邵翠，崔乃玲，李文文，張小茜（通訊作者）

（1.濰坊醫(yī)學院研究生院，山東 濰坊 261000；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科，山東 濰坊 261000）

1 案例

患者，男，43歲，體重79kg，因“發(fā)現(xiàn)結腸側向發(fā)育腫瘤10余天”于2018年06月03日入院。入院前門診行胃鏡檢查示：食管炎、糜爛性胃炎。腸鏡檢查示：結腸LST、結腸多發(fā)憩室。入院后完善術前檢查，計劃靜脈麻醉行結腸ESD治療。術中距肛齒35 cm見一大小約2.0 cm扁平隆起，表面粗糙，靛胭脂染色見Ⅱ型pit pat ter n,粘膜下注射甘油果糖亞甲藍鹽水，抬舉征陽性，Dual刀沿病灶邊緣切開至黏膜下層，逐步剝離病灶，止血鉗處理創(chuàng)面血管，將病灶完整切除，創(chuàng)面局部穿孔，鈦夾10枚封閉創(chuàng)面（圖1）?；颊唧w型偏胖，為防止出現(xiàn)呼吸抑制，術中使用長中鏈丙泊酚、舒芬太尼、艾司洛爾、托烷司瓊靜脈淺度麻醉，整個操作耗時約1小時20分鐘。手術開始約5分鐘后患者出現(xiàn)呃逆，并持續(xù)整個手術過程，伴咳痰，給予吸痰，共吸出淡紅色液體約100 mL，考慮是吸痰管損傷呼吸道粘膜所致，未特殊處理。術后患者未再呃逆、咳嗽、咳痰。術后第一天排黑便1次，量約200 mL，考慮為術中殘留血液，給予巴曲亭止血。術后第二天排黑便2次，總量約1000 mL，患者逐漸出現(xiàn)頭暈、心慌，精神差，急查血紅蛋白由144 g/L驟降至82 g/L，心率增至98次/分，血壓由172/110 mmHg降至105/59 mmHg，患者出血量較大，存在活動性出血，處于休克代償期，不排除術后創(chuàng)面遲發(fā)性出血，遂行急行腸鏡檢查。進鏡至距肛齒35 cm見10枚鈦夾，沖洗后無新鮮出血，繼續(xù)進鏡達回腸，見回腸末端及結直腸整個下消化道粘膜被大量黑便附著（圖2）。腸鏡檢查未見出血點，考慮出血來自中上消化道，立即完善胃鏡檢查，見賁門12點方向自齒狀線下方至胃底一長約3 cm縱行裂口，表面有新鮮滲血及紅色血栓頭，考慮消化道出血原因為賁門粘膜撕裂綜合征，立即給予鈦夾3枚封閉創(chuàng)面，沖洗后未見明顯出血（圖3）。術后給予禁飲食、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者未再黑便，無腹痛、腹脹、腹瀉，好轉出院。

圖1結腸ESD，A：距肛齒35cm見一大小約2.0 cm扁平隆起，表面粗糙；B：靛胭脂染色見Ⅱ型pit pat t er n,粘膜下注射甘油果糖亞甲藍鹽水，抬舉征陽性；C：Dual刀沿病灶邊緣切開至黏膜下層，逐步剝離病灶，止血鉗處理創(chuàng)面血管，將病灶完整切除；D：鈦夾10枚封閉創(chuàng)面。

圖1

圖2

圖3

圖2 急診腸鏡檢查，A：距肛齒35cm見10枚鈦夾，沖洗后無新鮮出血；B-D：回腸末端及結直腸整個下消化道黏膜被大量黑便附著。

圖3 急診胃鏡檢查和內鏡下止血治療A-C：賁門12點方向自齒狀線下方至胃底見長約3 cm縱行裂口，表面有新鮮滲血及紅色血栓頭；D：給予鈦夾3枚封閉創(chuàng)面，沖洗后未見明顯出血。

2 結論

大腸側向發(fā)育腫瘤(l at er al l y spr eading t umor，LST)是一種直徑超過10 mm、腫瘤呈側向生長的表淺平坦型病變[1],與結直腸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關，臨床上針對LST提倡早期診斷早期治療。內鏡下治療是目前國內外治療LST的首選方法， 包括EMR、EPMR、ESD等[2]。ESD與EME，EPMR相比,可將大而不規(guī)則的腫瘤從固有肌層完全切除，并可顯著降低腫瘤殘留和復發(fā)的風險[3]，并提供完整病理資料,且有利于改善預后。但是，ESD操作需要很長時間，而且在技術上是存在一定難度，存在出血、穿孔、狹窄等多種常見并發(fā)癥，此外還可能出現(xiàn)其他罕見并發(fā)癥，如賁門粘膜撕裂綜合征(Mal l or y Weiss syndr ome，MWS)。

MWS是食管與胃交界處黏膜和黏膜下層的一種縱行撕裂病變，腹內壓或胃內壓急劇升高、賁門周圍黏膜薄弱、擴展性差是導致其發(fā)生的主要原因，此外，食管裂孔疝、慢性萎縮性胃炎及老年也是危險因素[4]。本案例中，患者體型偏胖、術中呃逆、術中大量氣體注入腸腔引起腹內壓增高，此外，患者食管炎，食管粘膜脆弱，多重因素引起賁門粘膜撕裂。呃逆通常被認為是迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)被刺激后誘發(fā)的膈肌生理性肌陣攣[5],無癲癇病史的患者在誘導或維持丙泊酚麻醉的過程中，出現(xiàn)肌痙攣等神經(jīng)興奮性反應,可能與中樞抑制性受體和甘氨酸受體的脫敏阻滯相關[6]。

約超過90%的MWS出血量少且多為自限性，藥物保守治療即可。若發(fā)現(xiàn)存在活動性出血，及時行內鏡治療，如鈦夾封閉、局部噴灑止血藥物、電凝止血、內鏡套扎等。本案例病人行結腸ESD術并WMS，出現(xiàn)活動性出血，應用鈦夾封閉止血，術后恢復良好。總之，在長時間靜脈麻醉下行內鏡治療時，應加強麻醉醫(yī)師與操作醫(yī)師的團結協(xié)作，減少操作時間，減少并發(fā)癥，若術后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，還需拓展思維，考慮到多種出血的原因，及時尋找病灶，并應用最佳方法止血。