何苗，鄧志龍，曹志東，劉健，張曉星

重慶市急救醫(yī)療中心骨科，重慶400014

前言

股骨粗隆間骨折在老年人中比較常見，臨床也將其稱作股骨轉(zhuǎn)子間骨折。有研究表明在髖部骨折中，股骨粗隆間骨折占比為31%～51%[1]。隨著我國人口老齡化發(fā)展，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年增高，由于保守治療效果欠佳，因此，臨床主張針對(duì)這類患者采用手術(shù)治療[2]。然而，大部分老年患者合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管疾病、糖尿病、冠心病等，手術(shù)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，易導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，不利于患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)[3]。此外，大多老年患者合并骨質(zhì)疏松，增加了粉碎性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，降低了內(nèi)固定術(shù)的成功率[4]。為提高手術(shù)療效，臨床必須為患者選擇合適的手術(shù)方式。近年來，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail,PFNA）內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中有較多優(yōu)勢(shì)，在無需鉆孔的情況下便能使旋刀片進(jìn)至股骨頸內(nèi)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單[5]。本研究共納入132例患者為研究對(duì)象，以分析PFNA內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市急救醫(yī)療中心2015年6月～2017年6月收治的股骨粗隆間骨折患者132例，根據(jù)患者的手術(shù)方式分成A組（n=66）與B組（n=66）。A組：男性患者41例，女性患者25例，年齡62～83歲，平均（73.29±10.26）歲；Evans分型包括Ⅰb型14例、Ⅱa型15例、Ⅱb型23例、Ⅲ型14例；AO分型包括A1型26例、A2型28例、A3型12例；基礎(chǔ)疾病包括泌尿系疾病13例、消化系疾病16例、心腦血管系疾病11例。B組：男性患者38例，女性患者28例，年齡61～87歲，平均（72.75±9.89）歲；Evans分型包括Ⅰb型14例、Ⅱa型15例、Ⅱb型20例、Ⅲ型17例；AO分型包括A1型24例、A2型29例、A3型13例；基礎(chǔ)疾病包括泌尿系疾病15例、消化系疾病18例、心腦血管系疾病10例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)MRI、CT、X線等證實(shí)為股骨粗隆間骨折；（2）無麻醉、手術(shù)禁忌；（3）術(shù)區(qū)皮膚狀態(tài)良好，無感染、壓瘡等癥狀；（4）無骨腫瘤、骨髓炎；（5）無認(rèn)知功能障礙，意識(shí)狀態(tài)良好；（6）知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肝、腎、心、腦、肺等重要臟器損害；（2）開放性骨折；（3）多發(fā)骨折；（4）病理性骨折；（5）髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常；（6）傷前已出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙；（7）既往有精神病史。

1.3 手術(shù)方法

兩組入院后均進(jìn)行皮膚牽引，通過制動(dòng)緩解疼痛，必要情況下使用鎮(zhèn)痛藥物，防止因受疼痛刺激影響，增加臟器負(fù)擔(dān)。術(shù)前行常規(guī)心臟超聲、胸片、心電圖等檢查，分析患者的全身狀況。采用X線攝片以及CT分析是否合并骨質(zhì)疏松，并評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)手術(shù)效果。

A組行PFNA內(nèi)固定術(shù)（圖1），術(shù)前實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，利用C臂X線機(jī)觀察復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子尖近端將皮膚切開，行5 cm切口，于外展肌處鈍性分開。在X線指導(dǎo)下，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前三分之一與后三分之二交界部位導(dǎo)針并開口，插入PFNA主釘，采用導(dǎo)向器鎖孔將導(dǎo)針于股骨頸鉆入，在X線透視下確定導(dǎo)針位置，使其位處股骨頭中央，將近端螺旋刀片打入，擰緊尾帽，鎖定螺旋刀片，利用導(dǎo)入器旋入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)畢采用生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行沖洗，并縫合切口。

圖1 81歲左股骨粗隆間骨折女患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)（Evans分型：Ⅰb型）Fig.1 An 81-year-old fem ale patient receiving proxim al fem oral nail internal fixation for intertrochanteric fracture of left femur(Evans:typeⅠb)

B組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（圖2），其中75歲以下的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，75歲以上的行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉方式與A組相同，選取健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行長(zhǎng)11 cm切口，切開皮膚，將股骨頭取出。用髖臼銼自小到大依次磨髖臼軟骨至關(guān)節(jié)面點(diǎn)狀出血，安放臼杯及內(nèi)襯，前傾角15°～20°，外展角40°～45°（75歲以上患者不需此步驟）。利用髓腔銼擴(kuò)髓，對(duì)殘留骨折塊進(jìn)行復(fù)位，用張力帶固定粗隆間的骨折塊，沖洗髓腔，將內(nèi)容物洗凈。取提前準(zhǔn)備的假體柄，于髓腔插入，前傾角維持在10°～15°。安裝人工股骨頭，待安裝到位后復(fù)位關(guān)節(jié)，術(shù)畢將切口縫合，常規(guī)置負(fù)壓管引流。

兩組術(shù)后均給予抗感染治療，觀察引流液變化，通常于術(shù)后48 h內(nèi)撤出引流管，拆線時(shí)間為術(shù)后12～15 d。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，練習(xí)肌肉力量，活動(dòng)關(guān)節(jié)部位。

1.4 觀察指標(biāo)

圖2 78歲左股骨粗隆間骨折女患者行左半髖置換術(shù)及大粗隆克氏針張力帶固定術(shù)（Evans分型：Ⅰb型）Fig.2 A 78-year-old female patient receiving hem iarthrop lasty and Kirschner needle and tension-band fixation of greater trochanterfor for intertrochanteric fracture of left femur(Evans:typeⅠb)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）Harris評(píng)分[6]：分別在術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月患者入院復(fù)查時(shí)評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能、疼痛、畸形這4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)100分，分值越高，表明功能恢復(fù)越好。（3）生物力學(xué)特性：采用中心旋轉(zhuǎn)測(cè)力機(jī)測(cè)定兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的生物學(xué)特性，首先測(cè)定扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，然后測(cè)定壓縮強(qiáng)度，指標(biāo)包括扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度與扭矩以及荷載800 N時(shí)的壓縮剛度與壓縮位移。（4）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組術(shù)中出血量小于B組，手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后引流量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（xˉ±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between two groups(Mean±SD)

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分比較

兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且A組術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分比較（分，xˉ± s）Tab.2 Harris scores of two groups before operation and at 6 m onths and 12 m onths after operation(points,Mean±SD)

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的生物力學(xué)特性比較

兩組術(shù)后12個(gè)月扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭矩、荷載800 N時(shí)壓縮剛度均高于術(shù)后6個(gè)月，荷載800 N時(shí)壓縮位移小于術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后6個(gè)月扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭矩、荷載800 N時(shí)壓縮剛度均高于B組，荷載800 N時(shí)壓縮位移小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后12個(gè)月，兩組間各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，與B組的9.09%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月生物力學(xué)特性比較（xˉ±s）Tab.3 Biomechanical characteristics of two groups at 6 and 12 months after operation(Mean±SD)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]Tab.4 Comparison of incidence of postoperative comp lications between two groups[cases(%)]

3 討論

股骨粗隆處于股骨干、股骨頸間，大粗隆容易被觸及，位置表淺，包括股方肌、閉孔外肌、閉孔內(nèi)肌、臀中肌等肌肉附著點(diǎn)[7-8]。發(fā)生股骨粗隆骨折后，極易出現(xiàn)側(cè)方移位、分離移位以及扭轉(zhuǎn)移位[9]。既往研究針對(duì)這類患者采用保守治療，但由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，髖內(nèi)翻畸形、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者局部功能恢復(fù)[10]。因此，目前臨床針對(duì)這類患者仍然以手術(shù)治療為主，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)安全性也越來越高。股骨粗隆間骨折手術(shù)方式主要分為股骨頭置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)兩大類型。然而，股骨頭置換術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷大，特別是合并骨質(zhì)疏松的患者，股骨頭置換術(shù)易增加鋼板應(yīng)力，出現(xiàn)鋼板斷裂、主釘松動(dòng)等不良事件[11]。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PFNA能防止偏心受力，抗內(nèi)翻畸形、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性效果較好，可彌補(bǔ)股骨頭置換術(shù)的不足[12]。

本研究根據(jù)股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)方式，將其分成A組與B組，結(jié)果提示A組行PFNA內(nèi)固定術(shù)后，患者的術(shù)中出血量明顯減少，且手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間縮短。PFNA內(nèi)固定術(shù)的解剖型設(shè)計(jì)非常獨(dú)特，其主釘從股骨近端髓腔插入時(shí)比較順暢，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且能減少防旋釘?shù)氖褂脭?shù)量，使手術(shù)時(shí)間縮短[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)PFNA內(nèi)固定術(shù)的股骨近端切口小，且外翻角與人體解剖結(jié)構(gòu)更相符，能提高一次性插入成功率，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[14]。筆者推測(cè)這可能是降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)的重要原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分均高于術(shù)前，表明兩種術(shù)式均能改善患者的局部關(guān)節(jié)功能。其中，A組術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分高于B組，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)能進(jìn)一步促進(jìn)功能恢復(fù)。PFNA內(nèi)固定術(shù)采用螺旋刀片進(jìn)行鎖定，在不需要鉆孔的情況下，便可將螺旋刀片打入，使手術(shù)程序簡(jiǎn)化，避免破壞股骨頭頸[15]。此外，螺旋刀片的角度固定，能避免應(yīng)力集中，支撐、穩(wěn)定功能良好[16]。螺釘?shù)镀膽?yīng)用不會(huì)使股骨頭頸部骨松質(zhì)減少，可避免頭頸切割，而自動(dòng)鎖定技術(shù)不僅能使內(nèi)固定穩(wěn)定性大大提升，還能降低髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)[17]。由此可見，與既往螺釘技術(shù)相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用的螺旋刀片在股骨粗隆間骨折治療中具備更多優(yōu)勢(shì)，有利于提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，促進(jìn)局部功能恢復(fù)。

股骨粗隆間骨折會(huì)破壞患者局部的生物力學(xué)特性，導(dǎo)致功能受損[18]。本研究結(jié)果提示，A組行PFNA內(nèi)固定術(shù)后，患者扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)的扭轉(zhuǎn)剛度與扭矩、荷載800 N時(shí)壓縮剛度與壓縮位移改善效果均優(yōu)于B組。究其原因可能在于PFNA內(nèi)固定術(shù)未使用傳統(tǒng)的拉力螺釘，而是采用螺旋刀片進(jìn)行固定，可使松質(zhì)骨壓縮更加緊密，確保骨折塊固定良好，生物力學(xué)特性良好，有利于促進(jìn)骨痂愈合[19-20]。通過觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，未見組間比較存在差異，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)安全性高，未增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分、生物力學(xué)特性比較無顯著差異，這可能是由于觀察時(shí)間較長(zhǎng)，此時(shí)患者關(guān)節(jié)功能均已恢復(fù)良好。筆者通過實(shí)踐對(duì)PFNA內(nèi)固定術(shù)的技術(shù)要領(lǐng)進(jìn)行了總結(jié)：（1）術(shù)前必須通過X線平片確定螺旋刀片角度、主釘直徑。（2）復(fù)位時(shí)結(jié)合手法復(fù)位與牽引床，盡快實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。（3）以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)靠?jī)?nèi)側(cè)作為置釘點(diǎn)，徒手插入，不可錘擊，否則容易出現(xiàn)醫(yī)源性穿孔、骨折，加重病情。

綜上，本研究證實(shí)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)能縮短股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)中出血量，進(jìn)一步改善術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能與生物力學(xué)性能，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，僅選取132例病例樣本，未來將擴(kuò)大樣本量更深入地分析PFNA內(nèi)固定術(shù)的療效。