崔艷麗

摘要：目的：做好產(chǎn)后出血的預防、監(jiān)測、搶救和護理，是完成“降消”（降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風）項目的重要任務，也是我們產(chǎn)科工作人員面臨的重要課題。

關鍵詞：產(chǎn)后;出血;原因;對策;體會

產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥400ml或至胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml。產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留，其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血機制障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。

一、產(chǎn)后出血的機制

產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構特點和血液凝固機制共同決定的。子宮收縮的動因來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放，細胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉興奮-收縮耦聯(lián)的活化劑，催產(chǎn)素可以釋放和促進鈣離子向肌細胞內(nèi)流動，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復合體，將鈣離子攜帶入細胞內(nèi)，進入肌細胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合引起子宮收縮與縮復，對宮壁上的血管起壓迫止血的作用。同時由于肌肉縮復使血管迂回曲折，血流阻滯，有利于血栓形成、血竇關閉。但是子宮肌纖維收縮后還會放松，因而受壓迫的血管可以再度暴露開放并繼續(xù)出血，因而根本的止血機制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，在內(nèi)源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板釋放血管活性物質(zhì)，加強血管收縮，同時亦加強引起粘性變形形成血栓，導致凝血因子的大量釋放，進一步發(fā)生凝血反應，形成的凝血塊可以有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管達到自然止血的目的。因此凡是影響子宮肌纖維強烈收縮，干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血。

二、產(chǎn)后出血的危險因素及病因

最常見的早期產(chǎn)后出血原因為宮縮乏力，陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。

三、產(chǎn)后出血的預防及治療

（1）預防及限制產(chǎn)后出血。對于具有產(chǎn)后出血高危因素的患者，應在分娩前采取有效的預防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產(chǎn)、會陰切開術及多次分娩者，可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶，胎兒娩出后經(jīng)靜脈滴注催產(chǎn)素，輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出。在剖宮產(chǎn)術中，靜脈滴注催產(chǎn)素，按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤，以代替手法剝離娩出胎盤，可減少1/3的失血量。

（2）產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法。由于90%的產(chǎn)后出血是因?qū)m縮乏力所致，故一旦發(fā)現(xiàn)第3產(chǎn)程后大量出血時，需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時，于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20～40 U催產(chǎn)素，以250～500 ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達2L/h。然而，未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導致短暫但嚴重的低血壓。麥角新堿0.2mg直接肌內(nèi)注射，可引起強直性子宮收縮，壓迫終末血管達到很好的止血作用，根據(jù)需要，每隔2～4h可重復用藥，用藥不超過產(chǎn)后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)及凝血功能測定。另外需抽兩支試管血，一支作為交叉配血，另一支置于產(chǎn)房行簡單的血塊收縮試驗，以觀察及快速確定凝血機制是否健全。接生者應同時檢查陰道及宮頸有無裂傷，并立即修補裂傷，以減少血液流失。如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內(nèi)注射及迅速修補軟產(chǎn)道裂傷后，陰道仍繼續(xù)出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內(nèi)是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步的處理措施。

（3）產(chǎn)后出血的進一步處理方法。

藥物治療。前列腺素F2α：近年來前列腺素F2α已普遍用于治療嚴重產(chǎn)后出血。一般于應用催產(chǎn)素無效時采用。前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)時直接注射于子宮肌壁內(nèi)、陰道分娩后經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內(nèi)。需要時可每15～90min重復用藥，總量不超過2mg。一般用藥后幾分鐘起效。

子宮腔填塞紗條止血法。子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法，學術界仍有爭議。近代文獻提倡應用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速、有效的止血方法?？墒?0%的嚴重產(chǎn)后出血的患者避免手術。填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)者，宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續(xù)應用催產(chǎn)素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞紗條。

手術治療。子宮切除術是治療產(chǎn)后出血的一定效果方法。然而對迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦可采用以下方法：盆腔血管結(jié)扎止血法（包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎術及子宮動脈結(jié)扎術）及選擇性動脈造影栓塞術。

綜上所述，制定適時正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關鍵，治療方法的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，個人技術及設備?，F(xiàn)代藥物治療是個選治療因?qū)m縮乏力所致的嚴重產(chǎn)后出血。前列腺素衍生物的發(fā)展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產(chǎn)后出血的成功率。外科處理雖可治療各種原因所致的產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后所致的嚴重出血，然而缺點包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎失敗率高，術后再出血發(fā)生率高，需要全身麻醉及手術并發(fā)癥如感染、出血及損傷輸尿管等。其中五步盆腔血管結(jié)扎法優(yōu)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎術。

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