劉霖 朱琳 侯敬賢 李肖祎 楊帆 李舒?zhèn)?徐凡 王一峰 宋為群

卒中急性期偏癱患者上肢功能及手部的日常生活能力的恢復是近年來國際運動功能康復研究的重點[1]，而合理、有效、準確、快速的康復評定量表對康復治療不可或缺。臨床中常用的日常生活能力量表——Bathel指數(shù)并不能完全反映卒中急性期偏癱患者上肢及手部日常生活能力的變化[2]，而Wolf運動功能評價(Wolf motor function test，WMFT)[3]， 雖可對卒中急性期患者上肢及手功能進行較為有效的評定[4]，但其評估較繁瑣，用時較長。選擇有針對性的評估卒中偏癱上肢及手功能日常生活能力，且操作相對簡單、快捷，信度、效度較好的評定量表對康復臨床具有重要意義。有研究指出，布勒茨手部測試(Broetz hand test，BzH)量表可較快捷地對卒中慢性期上肢及手功能障礙患者進行日常生活能力評測[5]。因此，本研究擬探討B(tài)zH量表在卒中急性期患者上肢及手部日常生活能力的初步應用價值，為臨床康復治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2017年10月至2018年10月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科卒中急性期上肢及手功能障礙患者16例，其中男14例，女2例，年齡38～72歲，平均(59±10)歲。納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的卒中診斷標準[6]，且均為卒中發(fā)病30 d以內(nèi)卒中急性期患者；(2)無嚴重心、腦、腎等重要臟器功能不全，可耐受并完成全療程標準上肢康復訓練；(3)均為上肢及手功能障礙者；(4)簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評分>27分[7]。排除標準：(1)患者上肢及手部關節(jié)嚴重攣縮、被動活動受限；(2)因其他非卒中因素造成的上肢及手部功能障礙患者；(3)嚴重言語/語言、認知、知覺功能障礙，不能配合治療；(4)拒絕簽署知情同意書。

1.2 訓練方法

由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復科治療師對所有患者進行為期4周的標準上肢及手部康復訓練[5]。具體方法：5 d/周，1次/d，30 min/次，包括治療師以主動和被動方法輔助患者進行肩、肘、腕、指的康復訓練。當患者出現(xiàn)輕微主動運動時，治療師以手法引導、輔助患者進行“輔助主動運動”；患者腕手部有輕微運動時，治療師囑患者逐漸體會“張手”、“抓手”動作，同時嘗試進行相應的運動。在進行上肢運動功能訓練的同時，不阻止患者進行下肢運動功能訓練。

1.3 研究及評價方法

分別采用BzH、Fugl-Meyer上肢運動功能評價(Fugl-Meyer motor assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE)和WMFT量表于患者治療前和治療4周后進行上肢功能評價?？祻椭委煄煵粎⑴c量表測評，由經(jīng)量表使用培訓合格的測評人員對患者治療前后進行上肢功能的評價，以保證臨床評價的準確性。分析卒中急性期患者治療前后BzH量表評分分別與FMA-UE上肢總分、FMA-UE上臂部分、FMA-UE腕手部分及WMFT量表評分的相關性。評價評測者對BzH量表總分及其各項任務評分的一致性。

1.3.1BzH：由2名經(jīng)BzH量表培訓的測評人員同時對同一患者進行評測，評測過程中不進行討論交流，并按原始量表的要求進行錄像。參照文獻[5]標準，采用BzH量表進行評測。根據(jù)患者個人的最大能力，按照每項任務的不同難度等級，執(zhí)行自身可達到的最難測試任務。每項共評測3次，3次分值總和為單項測試任務的得分。BzH量表主要有7項日常生活導向性測試任務，即抓放小螺栓、抓放大螺栓、擠牙膏、拿報紙步行、用水瓶倒水、拿木杖上樓梯、用叉子進食。除“拿木杖上樓梯”任務，其余6項測試任務按照難度不同由低至高分成0～3四個等級，分別記為0～3分，3次的單項得分為0～9分，6項測試任務的總分為0～54分；“拿木杖上樓梯”任務按照難度不同由低至高分為0～2三個等級，分別記為0～2分，3次評測得分(該項總分)為0～6分。BzH量表總分為0～60分，分值越低表示患者上肢及手功能越差，分值越高表示越接近正常[3]。

1.3.2FMA-UE：參照文獻[8]和[9]方法，簡化感覺、被動關節(jié)活動度和疼痛部分，按照FMA-UE量表的A(上臂)、B(腕)、C(手)、D(協(xié)調(diào)/速度)進行評測，其相加得到總分；B+C為腕手部的得分，并經(jīng)信度和效度測試，可作為獨立評定卒中偏癱患者腕手功能的量表使用。FMA-UE量表測評分數(shù)越高則功能越強，反之則減退。

1.3.3WMFT：參照文獻[10]標準，WMFT量表共17項評定內(nèi)容，其中15項包含“時間”和“功能”評分參數(shù)，另2項分別為“重量”和“握力”參數(shù)。本研究選用功能參數(shù)進行評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 標準上肢康復訓練前后上肢及手功能測定量表評分比較

治療后，F(xiàn)MA-UE、 WMFT、BzH量表評分均高于治療前，治療前后差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 BzH測評結果與FMA和WMFT的相關性

治療前，BzH與FMA-UE上臂呈中等度相關(r=0.64，P=0.01)，與FMA-UE腕手和總分呈高度相關(r值分別為0.88、0.80，均P<0.01)，與WMFT評分呈高度相關(r=0.82，P=0.01)。治療后，BzH與FMA-UE上臂呈中等度相關(r=0.68，P<0.01)，與FMA-UE腕手和總分分別呈高、中度相關(r值分別為0.83、0.75，均P<0.01)，與WMFT評分呈高度相關(r=0.89，P=0.01)。

2.3 評測者對BzH總分及其各項任務評分的一致性

2名測評人員對BzH總分及其7項任務評分均高度一致(均P<0.01)。見表2。

3 討論

Broetz等[5]研究顯示，BzH量表應用于慢性期卒中偏癱患者中有較好的信度和效度，該量表對日常生活中常用的上肢及手功能相關的幾個簡單動作進行分解后，可用于評定卒中后偏癱患者的上肢及手功能。BzH量表對于評定場所和評定器具無特殊要求，無須嚴格患者的體位及特別定制配套測試器具，便于臨床應用。

表1 16例卒中急性期偏癱患者標準上肢康復訓練前后3種量表的評分比較(分)

注：FMA-UE為Fugl-Meyer上肢運動功能評價，WMFT為Wolf運動功能評價，BzH為布勒茨手部測試；a為Z值，b為t值

表2 2名測評人員對BzH總分及其7項任務評分的一致性

注：任務1～7分別為抓放小螺栓、抓放大螺栓、擠牙膏、拿報紙步行、用水瓶倒水、拿木仗上樓梯、用叉子進食；ICC為組內(nèi)相關系數(shù)

本研究對16例卒中急性期偏癱患者的臨床研究結果顯示，治療后，F(xiàn)MA-UE、WMFT及BzH量表評分均高于治療前(均P<0.01)，并且治療前后BzH與FMA-UE總分分別呈高、中度相關(r值分別為0.80、0.75，均P<0.01)，提示BzH可反映卒中急性期偏癱患者上肢及手部運動功能的康復。同時，在本研究結果中，治療前后BzH與FMA-UE腕手部呈高度相關(r值分別為0.88、0.83，均P<0.01)，而BzH與FMA-UE上臂呈中度相關(治療前后r值分別為0.64、0.68，均P<0.05)，該結果表明，對于患側上肢功能的評定而言，BzH雖可反映上臂基礎運動功能的康復情況，但可能更適用于評定腕手部的基礎運動功能活動，與以往的研究結果相似[5]。

WMFT量表主要用于評定強制性運動療法訓練后偏癱側上肢功能的變化，可顯示卒中偏癱上肢及手部的日常生活活動能力[9]。本研究比較BzH與WMFT量表的相關性結果顯示，治療前后BzH與WMFT量表評分均高度相關(r值分別為0.82、0.89，均P=0.01)，表明BzH可較好地反映卒中急性期偏癱患者上肢及手腕部的日常生活活動能力。

為觀察測評人員對治療前后評價結果的一致性，本研究采用了反映個體內(nèi)相關系數(shù)對BzH量表測評人員進行了一致性檢驗，結果顯示，BzH量表總分ICC為0.995，BzH量表各項任務的ICC>0.99(均P<0.01)，提示兩次測評結果的一致性較高。該結果表明，對于經(jīng)培訓合格且熟練使用BzH量表的臨床工作者，可保證較好的評測效果，與文獻報道一致[5]。

BzH量表不僅強調(diào)了患者的抓握能力，而且更多強調(diào)了張手能力[5]。在康復臨床中，患者手部無功能并不一定是手部不會“抓握”，多因“抓握”后不能執(zhí)行“張手”動作。但在BzH量表中“拿報紙步行”任務和“拿木杖上樓梯”任務均需患者的步行能力，若患者無步行能力，則兩項任務評分為0分。在康復訓練臨床中，可能存在以下兩種情況：(1)經(jīng)規(guī)范訓練后，患者上肢及手功能可能無變化，但步行能力提高了，從而增加了BzH量表評分，但并未反映上肢及手部功能的改善；(2)卒中合并嚴重下肢骨骼肌系統(tǒng)疾患時，即使患者上肢功能完好，“拿報紙步行”任務和“拿木杖上樓梯”任務仍計為0分。因此，臨床中需要注意該量表本身對測評結果可能帶來的影響。

BzH量表增加了患者手腕部在日常生活中的“張手”能力，而不僅是“抓握”能力，其操作簡單，使用器具較易獲得，較WMFT量表更簡易，因此，BzH可嘗試用于評定卒中急性期偏癱患者上肢及手部功能的評定。由于BzH量表的任務設計所限，應用時對部分患者應注意遴選，以免造成誤判。本研究不足之處在于，樣本量較少，且為單中心數(shù)據(jù)，尚不能進行量表信度和效度的分析，但結果提示了BzH量表在臨床的初步應用價值；觀察時間較短，未對患者進行后期隨訪觀察，故未得到BzH量表對卒中急性期患者的上肢功能預后判斷方面的價值。本研究結果有待于擴大樣本量及多中心研究進一步證實。