——李春漾 孫 麟

1 背景

疾病診斷相關分組(Diagnosis Relative Groups, DRGs)，是一種國際公認的病例組合方式，主要是依據(jù)病例組合將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs組中[1-2]。而DRGs付費制度則是依據(jù)分組結果，為同一個組內(nèi)的患者制定統(tǒng)一付費限額的一種醫(yī)保支付方式。DRGs最早起源于20世紀70年代的美國，后經(jīng)各國修訂形成了各具特色的DRGs分組與付費體系[3-4]。其分組過程大致為：首先，根據(jù)主診斷的不同分入不同的主要診斷組( Major Diagnostic Categories，MDC)，MDC組主要是根據(jù)解剖學或病因?qū)W標準來劃分的；再根據(jù)有無操作及操作的不同類別，劃分為手術類別或非手術類別；最后再依據(jù)并發(fā)癥合并癥嚴重程度、年齡或其他疾病相關因素進行DRGs細分組。

目前，成都市乃至全國都沒有統(tǒng)一的分組標準，完全照搬國外DRGs的分組原則與經(jīng)驗，不符合我國國情。且每個地區(qū)由于疾病譜及發(fā)病情況的不同，不同省份乃至不同城市間也有可能出現(xiàn)DRGs細分組不完全相同的情況。

因此，本研究從成都市當?shù)亟?jīng)濟、醫(yī)療發(fā)展水平和疾病譜為出發(fā)點，以區(qū)域內(nèi)某大型三級甲等醫(yī)院為例，利用不同分組因素對闌尾炎患者進行了DRGs細分組研究探索，希望為本地區(qū)DRGs分組及付費體系的建立提供借鑒。

表1 主診斷包含復雜診斷的闌尾炎

診斷ICD-10編碼診斷ICD-10編碼急性壞疽性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜膿腫K35.104急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.009急性闌尾炎伴穿孔K35.002闌尾破裂K35.004急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎K35.907盲腸膿腫K35.107闌尾周圍膿腫K35.106急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫K35.103急性化膿性闌尾炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性闌尾炎伴腹膜炎K35.904急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎K35.007急性化膿性闌尾炎伴穿孔K35.001急性闌尾炎及闌尾周圍炎K35.903闌尾腫物K35.105急性壞疽性闌尾炎伴穿孔伴彌漫性腹膜炎K35.010急性壞疽性闌尾炎伴穿孔K35.005

2 材料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)資料來源于成都市某三級甲等醫(yī)院2015年-2016年病案首頁數(shù)據(jù)，從中選取906條闌尾炎病種基本組數(shù)據(jù)進行DRGs細分組分析。明細數(shù)據(jù)納入規(guī)則如下：(1)主診斷為“闌尾炎(ICD-10：K35-K38)”；(2)總費用與住院時長落在3倍標準差之外的費用明細作為離散數(shù)據(jù)并剔除。

2.2 基本DRGs組分組因素分析

2.2.1 主診斷復雜程度分析 在數(shù)據(jù)篩選時發(fā)現(xiàn)，主診斷除了“急性闌尾炎”“慢性闌尾炎”及“繼發(fā)性闌尾炎”之外，還有“急性化膿性闌尾炎伴穿孔”“急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎”等之類的復合診斷。分析不同類型的主診斷是否對醫(yī)療費用有顯著影響，從而可以確定在從MDC到基本DRGs組分組過程中是否需要將不同的主診斷進行區(qū)分。根據(jù)北京版DRGs中的規(guī)定，下列診斷為主診斷包含復雜診斷的闌尾炎，在后續(xù)分析時，對主診斷是否為包含復雜診斷的闌尾炎進行分組因素分析。詳見表1。

2.2.2 手術操作方式分析 經(jīng)對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，闌尾炎病人手術方式多為“腹腔鏡下闌尾切除術”與“闌尾切除術”兩類，總計833人次，其他手術操作人數(shù)僅為73人次，故本研究主要針對“腹腔鏡下闌尾切除術”與“闌尾切除術”兩類手術病人進行分析(共833人次)。通過分析手術操作方式對費用是否有顯著影響，從而確定從MDC到基本DRGs組的分組過程中是否需要將兩種不同類型的手術操作分為不同的DRGs組。

2.3 定義并發(fā)癥合并癥嚴重程度

以美國AP-DRGs(All Patient Diagnosis Related Groups)中的嚴重合并癥并發(fā)癥(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并發(fā)癥合并癥(Complication/ Comorbidity，CC)字典庫定義為標準，對本研究中的納入病人的次要診斷進行標記。具體做法為:先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫中的并發(fā)癥，若不屬于則認為無并發(fā)癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認為無并發(fā)癥。

2.4 疾病分組方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對基本信息進行描述性統(tǒng)計，利用CART決策樹算法對病例組合進行分類[5]。

2.5 分組結果檢驗

組內(nèi)同質(zhì)性用變異系數(shù)CV(coefficient of variation,CV)值來度量，CV值越小，說明組內(nèi)變異越小，分組效果越好[6]。另外，對不同DRGs細分組間的費用及住院時長采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，檢驗組間是否有異質(zhì)性，檢驗水準為P=0.05。

3 結果

3.1 基本情況統(tǒng)計

2015年1月1日-2016年12月31日，該院共有833人次被診斷為闌尾炎，且施行了“腹腔鏡下闌尾切除術”與“闌尾切除術”。通過基本情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，該病好發(fā)于年輕人，年齡大于等于50歲的患者僅有165人次，占總?cè)藬?shù)的19.81%(表2)，男女發(fā)病比例接近。

3.2 基本DRGs組分組影響因素分析

主診斷嚴重程度與手術操作兩個變量，應作為從MDC到基本DRGs組分組過程中的變量。因此，在本研究中，首先對主診斷復雜程度及不同手術操作方式對費用的影響進行分析。單因素t檢驗結果表明，不同主診斷復雜程度對費用影響不顯著(P>0.05)，而兩種不同的手術操作方式對費用影響顯著(P<0.05)。因此，將不同手術操作方式作為分層變量，即在MDC到基本DRGs組的分組過程中，將不同的手術操作方式的病例分開進行分析。

3.3 DRGs細分組影響因素分析

對合并癥并發(fā)癥嚴重程度、年齡及性別進行分析，確定哪些變量可以作為DRGs細分組的分組變量。由于費用數(shù)據(jù)都呈偏態(tài)分布，因此將總費用取對數(shù)，經(jīng)過正態(tài)性檢驗，發(fā)現(xiàn)去對數(shù)后的住院費用呈近似正態(tài)分布。首先以手術操作作為分層變量，再以不同手術操作方式下的費用對數(shù)作為自變量，年齡、性別以及并發(fā)癥嚴重程度3個因素作為因變量，分別納入回歸模型，分析上述3個因素是否對住院費用有顯著影響。變量賦值及分析情況見表3、表4。

表2 基本情況統(tǒng)計

項目分類人次(人次)占比(%)年齡(歲)≤1017721.2511～209010.8021～3015018.0131～4015118.1341～5010012.0151～60667.92≥619911.88性別男40348.38女43051.62有無并發(fā)癥MCC161.92CC516.12無76691.96住院時長(天)1283.362～563075.636～913916.69≥10天364.32

表3 住院費用影響因素賦值情況

項目變量名賦值合并癥并發(fā)癥嚴重程度X1無:0,CC:1,MCC:2年齡X2以連續(xù)型變量納入性別X3男:0,女:1

表4 影響費用的因素構成

手術操作方式變量變量取值Wald值自由度P腹腔鏡下闌尾切除術年齡249.69410.000性別男2.31910.128女0合并癥并發(fā)癥嚴重程度無0.52710.468CC0.95310.329MCC0闌尾切除術年齡216.635800.000性別男0.77510.379女0合并癥并發(fā)癥嚴重程度無11.48210.001CC0.58810.443 MCC0

如結果所示，對于手術方式為腹腔鏡下闌尾切除術的患者，只有年齡會對費用產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)。性別與合并癥并發(fā)癥嚴重程度不會對費用產(chǎn)生顯著影響(P>0.05)。對于手術方式為闌尾切除術的患者，年齡與合并癥并發(fā)癥嚴重程度會對費用產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)。其中，將嚴重合并癥并發(fā)癥組(MCC)作為參照組，無合并癥并發(fā)癥組與其比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。而一般合并癥并發(fā)癥組(CC)與其比較不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，故可將CC組與MCC組進行合并。

3.4 疾病分組情況

將總費用做對數(shù)轉(zhuǎn)換后，對于腹腔鏡下闌尾切除術患者，將年齡單個因素納入決策樹分析，而對于闌尾切除術患者，將年齡與合并癥并發(fā)癥嚴重程度兩個因素作為分組變量納入決策樹分析。具體分組結果見表5、表6。

3.5 利用費用檢驗DRGs細分組有效性

分組有效性檢驗發(fā)現(xiàn)，以費用作為因變量，細分組后的結果使得腹腔鏡闌尾切除術患者和開腹闌尾切除術患者的每個DRGs細分組內(nèi)變異系數(shù)CV均有所下降，說明分組后增加了組內(nèi)同質(zhì)性。進一步對幾個病例組合的費用進行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示P<0.001，進一步說明了組與組之間的費用異質(zhì)性較好。

3.6 利用住院時長檢驗DRGs細分組有效性

住院時長雖然不適合作為分組因素，但在一定程度上，住院時長是醫(yī)療資源消耗的一種表現(xiàn)形式。有時候由于虛高的藥品或材料費用，使得總費用在一定程度上并不能完全說明醫(yī)療資源的消耗程度。因此，也可以利用住院時長對DRGs細分組間的異質(zhì)性結果進行分析。各組間住院時長及變異系數(shù)見表7、表8。

通過分析可見，分組后各個組內(nèi)住院時長變異系數(shù)較分組前有所降低，說明了分組的有效性。對不同病例組合的住院時長進行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示P<0.001，進一步說明了組與組之間

表5 腹腔鏡下闌尾切除術患者DRGs細分組結果

序號組別患者數(shù)(人)平均費用(元)標準差變異系數(shù)CV1年齡≤13歲6210 999.762 969.440.272年齡>13歲3887 835.912 190.730.28合計4508 271.812 554.660.31

表6 闌尾切除術患者DRGs細分組結果

序號組別患者數(shù)(人)平均費用(元)標準差變異系數(shù)CV1年齡≤15歲,無CC1469 233.363 105.000.342年齡>15歲且≤39歲,無CC1146 657.032 330.350.353年齡大于39歲,無CC829 046.853 434.320.384CC/MCC4111 552.324 959.420.43合計3838 674.834 548.950.52

表7 腹腔鏡下闌尾手術患者DRGs細分組住院時長情況

序號平均住院時長(天)標準差變異系數(shù)CV16.613.010.4623.051.600.52合計3.542.220.63

表8 闌尾切除術患者DRGs細分組住院時長情況

序號平均住院時長(天)標準差變異系數(shù)CV16.403.240.5123.521.500.4334.412.240.5145.783.130.54合計5.052.870.57

的異質(zhì)性較好。

4 討論

4.1 DRGs細分組因素的合理選擇

有研究認為，DRGs細分組的分組因素不宜過多，DRGs的分組結果除了要滿足醫(yī)保付費及控費的目標，還應具有臨床適應性，便于臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應多于兩個，細分組數(shù)不應多于4個。

待病案首頁數(shù)據(jù)越來越完整、臨床診療越來越規(guī)范后，繼續(xù)積累大量臨床數(shù)據(jù)各種診療數(shù)據(jù)的基礎上，也可以對本研究的分組結果進行進一步修改，加入一些醫(yī)療質(zhì)量考核指標，以滿足臨床及醫(yī)保的實際管理需求。

4.2 利用DRGs細分組的醫(yī)保精細化管理

在本研究中，結合分組結果及每組的次均費用，可以圈定不同DRGs組的費用區(qū)間作為定價與付費標準參考，管理者可結合醫(yī)保收支預算情況，選取合理值作為按病種付費的標準，并可結合社會經(jīng)濟因素和公共健康等因素對支付標準進行動態(tài)調(diào)整。

以目前成都市實行的單病種闌尾炎為例進行說明，現(xiàn)行的闌尾炎單病種管理過于粗放。不論是否為合并了復雜診斷的闌尾炎，也不論患者的年齡與合并癥并發(fā)癥情況，只要診斷與手術編碼匹配了單病種闌尾炎的規(guī)定，即按統(tǒng)一的定額標準進行醫(yī)保付費，且付費標準遠低于臨床實際情況。借鑒本研究的結果，可進一步對成都市闌尾炎單病種按照年齡、并發(fā)癥合并癥情況及是否施行了腔鏡手術等進行進一步細分，使結果更加貼近臨床實際情況。同時施行DRGs預付費的醫(yī)保支付方式之后，可以間接促進醫(yī)院提升服務效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制成本合理控制醫(yī)療費用的增長。進而，也會更進一步促進醫(yī)療保險基金的合理使用，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

4.3 與其他版本的比較

每個國家的DRGs版本都略有不同，比較歐洲11個國家對于行手術闌尾炎患者的DRGs細分組結果，發(fā)現(xiàn)DRGs細分組數(shù)量從兩個(愛爾蘭及波蘭)到11個(德國)不等。其中愛爾蘭版本的DRGs僅按照并發(fā)癥的嚴重等級(是否PCCL≥2)將闌尾炎手術患者分為了兩個DRGs組，而波蘭版本的DRGs僅按照主診斷是否為復雜診斷的闌尾炎(ICD-10編碼為K35.0及K35.1為復雜診斷闌尾炎，其余為非復雜診斷闌尾炎)將手術闌尾炎患者分為了兩個DRGs組。而分組最復雜的德國版本DRGs則按照手術方式、主診斷是否為復雜診斷闌尾炎、并發(fā)癥合并癥嚴重程度及年齡這4個因素將手術闌尾炎患者分為了11個DRGs組[7]。

與德國考慮的分組因素類似，本研究也是將這四個因素作為分組因素進行DRGs細分組分析。與德國版本DRGs不同之處在于，德國版本DRGs手術方式分為了兩類，即是否有粘連松解術及其他腸部手術，是否為闌尾部位手術，并沒有像本研究一樣分為開腹手術及腔鏡手術。在比較的11個歐洲國家中，只有荷蘭和西班牙將手術方式分為了開腹手術和腔鏡手術。由于每個國家國情的不同，究竟哪幾種因素應該用來作為本國DRGs的分組因素，還需要更多的數(shù)據(jù)測算，并不斷

根據(jù)運行結果進行實時調(diào)整。

4.4 研究不足與未來展望

在本研究中，借鑒美國MS-DRGs版本CC/MCCList中對于CC及MCC的定義，以MCC組作為參照，回歸分析顯示與CC組沒有顯著差異，而與無并發(fā)癥組有顯著差異，因此將CC與MCC合并為一個組，即有并發(fā)癥合并癥組。由于DRGs體系復雜，構建難度較大，在前期可以借鑒國外的先進經(jīng)驗對分組體系進行研究。但不論是哪一個國家的先進經(jīng)驗，都不能完全用來復制，還應結合我國的國情進行進一步調(diào)整。因此，在后期研究中，還可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計或?qū)＜易稍兎▉韺Ρ狙芯恐械腃C與MCC的定義進行進一步修改?？梢哉埮R床醫(yī)生對該病種并發(fā)癥合并癥的嚴重程度進行打分，參照得分結果結合臨床實際情況對MCC與CC進行調(diào)整，使其更加適應本土化的運行情況。