——馮愛芳 鄭雪梅 董芳芳 魯華鵬 楊勤玲

1 主題選定

全體圈員從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度，采用5-3-1打分法，對(duì)5個(gè)備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照得分順位，最終選定“降低胰十二指腸術(shù)后患者首次腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間>48小時(shí)百分率”作為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenectomy，PD)涉及6個(gè)器官、3處吻合，是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，包括口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。首次EN開始時(shí)間>48小時(shí)指PD術(shù)后至第一次開始EN的時(shí)間超過48小時(shí)。

衡量指標(biāo)：PD術(shù)后患者首次EN開始時(shí)間>48小時(shí)百分率=調(diào)查期間PD術(shù)后首次EN開始時(shí)間>48小時(shí)的患者數(shù)÷調(diào)查期間PD術(shù)后首次EN的患者總?cè)藬?shù)×100%。

選題理由：術(shù)后加速康復(fù)理念(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)鼓勵(lì)患者在術(shù)后早期少量進(jìn)食。營養(yǎng)支持是ERAS圍手術(shù)期管理的重要內(nèi)容。胰十二指腸切除術(shù)因切除范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～40%[1-2]，嚴(yán)重影響著患者的生存及預(yù)后[3]。研究證實(shí)，營養(yǎng)不良與胰腺手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[4-7]。術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持，可以顯著改善PD術(shù)后患者的生活質(zhì)量[8]。目前，營養(yǎng)支持方式主要有兩種，即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能在短時(shí)間內(nèi)彌補(bǔ)機(jī)體所需各種營養(yǎng)成分，迅速達(dá)到預(yù)期能量值，但其配制方法繁瑣，可能導(dǎo)致并發(fā)癥也較多。因此，PD術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持是首選方法[9]。研究表明，腹部大手術(shù)后胃腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主，小腸功能通常在術(shù)后6h～12h恢復(fù)正常[10-11]。小腸功能的快速恢復(fù)為 PD 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了依據(jù)。國外有報(bào)道認(rèn)為，早期EN可在腹部手術(shù)后即刻、8h、12h或24h內(nèi)開始[12-13]。國內(nèi)開始早期 EN 的時(shí)機(jī)較國外稍晚，一般在術(shù)后12h、24h、24h～48h[14]。目前,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科PD術(shù)后啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間大多在48h以后，亟待改進(jìn)。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)查檢

2017年3月13日-17日，由圈員在肝膽外科醫(yī)生辦公室對(duì)2016年全年97例PD術(shù)患者病歷資料進(jìn)行查閱。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在97例行PD術(shù)患者中，首次腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間>72h為38例，占39.18%；48h～72h為23例，占23.71%；24h～48h為35例，占36.08%；小于12h僅1例，占1.03%。即:行PD術(shù)后患者首次EN開始時(shí)間>48h發(fā)生率為62.89%。

圖1 胰十二指腸切除術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療流程

使用“PD術(shù)后患者首次EN相關(guān)情況調(diào)查表”進(jìn)一步調(diào)查影響PD術(shù)后患者首次EN開始時(shí)間的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，在患者性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)前膽紅素、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)結(jié)束—醫(yī)囑開立時(shí)間、醫(yī)囑開立、醫(yī)囑審核時(shí)間、醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等因素中，手術(shù)結(jié)束—醫(yī)囑開立時(shí)間為改善重點(diǎn)。同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際，圈員一致認(rèn)為醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間也是影響EN開始時(shí)間超過48h的重要因素，因此，將醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間也納入改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

有研究稱，胰十二指腸切除術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但術(shù)后胰瘺和胃排空障礙發(fā)生率、病死率均無明顯差異，提示胰十二指腸切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可加速患者術(shù)后康復(fù)，且具有一定的有效性和安全性[14]。結(jié)合科室現(xiàn)狀及圈員解決問題能力，圈員經(jīng)討論一致決定在2017年12月前將胰十二指腸切除術(shù)后患者首次腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間>48h百分率在現(xiàn)狀值基礎(chǔ)上降低50%，即31.45%。

5 解析

5.1 原因分析

在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實(shí)際設(shè)計(jì)PD術(shù)后首次EN開始時(shí)間>48小時(shí)相關(guān)因素調(diào)查表，經(jīng)兩輪專家函詢形成半結(jié)構(gòu)化問卷，于2017年4月17日-21日，在肝膽外科醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、護(hù)士治療室共計(jì)調(diào)查肝膽外科醫(yī)生、護(hù)士各46人，發(fā)放問卷92份，收回有效問卷92份，有效率100%。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，利用系統(tǒng)圖整理如下(圖2、圖3)。

5.2 要因選定

根據(jù)80/20法則，選定手術(shù)結(jié)束—醫(yī)囑開立時(shí)間長的要因?yàn)椋夯颊吒姑洝⒄J(rèn)為48h后開始EN更安全、不清楚指南、患者疼痛、無上級(jí)醫(yī)師指示、手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥、患者一般狀況差。選定醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間長的要因?yàn)椋鹤o(hù)士工作忙碌、認(rèn)為靜脈治療更重要、患者腹脹、等待開水晾溫、責(zé)任護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑、患者疼痛。

最終得到要因13項(xiàng)，因兩項(xiàng)重復(fù)，故將13項(xiàng)要因匯總為11項(xiàng)：(1)患者腹脹；(2)認(rèn)為48h后開始EN更安全；(3)不清楚指南；(4)患者疼痛；(5)無上級(jí)醫(yī)師指示；(6)手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥；(7)患者一般狀況差；(8)護(hù)士工作忙碌；(9)認(rèn)為靜脈治療更重要；(10)等待開水晾溫；(11)責(zé)任護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑。

圖2 手術(shù)結(jié)束-醫(yī)囑開立時(shí)間長的原因分析

圖3 醫(yī)囑審核-醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間長的原因分析

5.3 真因驗(yàn)證

針對(duì)11項(xiàng)要因，制作查檢表，共計(jì)查檢19例PD術(shù)后首次EN開始時(shí)間>48h患者，按照80/20法則，最終確定認(rèn)為48h后開始EN更安全、認(rèn)為靜脈治療更重要、患者腹脹、無上級(jí)醫(yī)師指示、護(hù)士工作忙碌5項(xiàng)真因。

6 對(duì)策擬定(表1)

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：制定規(guī)范化流程

對(duì)策內(nèi)容：(1)制定PD術(shù)后EN支持制度及流程；(2)術(shù)后24h內(nèi)醫(yī)生評(píng)估患者腸功能；(3)新增治療班工作流程，治療班護(hù)士為責(zé)任護(hù)士備好EN操作前用物；(4)采用6S管理方法，對(duì)EN用物進(jìn)行定置管理，對(duì)EN醫(yī)囑進(jìn)行目視管理，避免護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)延遲EN；(5)護(hù)士長根據(jù)EN患者數(shù)量彈性排班，確保人員充足。

效果：調(diào)查11例PD術(shù)患者手術(shù)結(jié)束—醫(yī)囑開立時(shí)間、醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，結(jié)果均較改善前縮短。

對(duì)策二：開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)

對(duì)策內(nèi)容：(1)培訓(xùn)前展開“醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查”；(2)全科分兩批次展開營養(yǎng)知識(shí)、指南、ERAS理念培訓(xùn)與學(xué)習(xí)；(3)每周三晨醫(yī)護(hù)輪流主持10min～15min營養(yǎng)知識(shí)新進(jìn)展新理念分享活動(dòng)；(4)與營養(yǎng)科建立“臨床營養(yǎng)協(xié)作”團(tuán)隊(duì)，實(shí)施營養(yǎng)專家“一對(duì)一”負(fù)責(zé)制，舉辦營養(yǎng)科專家營養(yǎng)知識(shí)講座；(5)培訓(xùn)后再次進(jìn)行“醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查”。

效果：培訓(xùn)后“醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查”結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識(shí)掌握情況均較前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)策三：腹脹循證護(hù)理實(shí)踐

對(duì)策內(nèi)容：瀏覽Pubmed、Web of Science、Cochran Library、UptoDate、萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫，尋找PD術(shù)后腹脹的措施，制定對(duì)策如下：(1)制作腹脹評(píng)分表，根據(jù)腹脹評(píng)分正確實(shí)施EN；(2)術(shù)后第一天，醫(yī)生目視下患者首次下床精確計(jì)步；(3)腹脹評(píng)分≥3分時(shí)，腸功能湯保留灌腸1次/日；(4)腹脹評(píng)分≥3分時(shí)，給予電針灸1次/日；(5)術(shù)后12h開始咀嚼木糖醇口香糖3次/日，每次20min。

表1 對(duì)策表

真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性效益性圈能力總分(分)采納提案人負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間對(duì)策編號(hào)認(rèn)為48h后開始EN更安全培訓(xùn)PD術(shù)相關(guān)指南,學(xué)習(xí)ERAS理念444442130√陶杰陶杰5.03-5.22對(duì)策二外請(qǐng)營養(yǎng)科專家進(jìn)行PD術(shù)后營養(yǎng)講座464246134√董芳芳馮愛芳5.03-5.22對(duì)策二建立PD術(shù)后EN支持制度流程444042126√陶杰陶杰4.25-5.02對(duì)策一每周三晨開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)新進(jìn)展知識(shí)分享464246134√翟咪咪白紀(jì)綱5.03-5.22對(duì)策二每季度考核營養(yǎng)知識(shí)掌握情況383638112×李曉婷患者腹脹制作腹脹評(píng)分表,根據(jù)腹脹評(píng)分安排EN及調(diào)整泵入速度444646136√白紀(jì)綱董芳芳4.25-5.02對(duì)策一術(shù)后第一天醫(yī)生目視下首次下床,計(jì)步器記步50步,后每天逐步增加步數(shù)464846140√白紀(jì)綱陶杰5.10-8.04對(duì)策三中藥保留灌腸1次/日,每次200ml,保留30min～60min/次404242124√白紀(jì)綱王錚5.10-8.04對(duì)策三電針灸1次/日,20min/次424242126√王錚王錚5.10-8.04對(duì)策三咀嚼木糖醇口香糖3次/日,20min/次444642132√王錚王錚5.10-8.04對(duì)策三順時(shí)針按摩小腹部3次,10min/次323638106× 張蒙無上級(jí)醫(yī)師指示建立PD術(shù)后EN支持制度流程404444128√陶杰陶杰4.25-5.02對(duì)策一開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn),學(xué)習(xí)指南新進(jìn)展444646136√王錚陶杰5.03-5.22對(duì)策二術(shù)后定點(diǎn)評(píng)估患者腸功能情況(9am、5pm),及時(shí)開立EN醫(yī)囑404642128√王錚白紀(jì)綱5.10-8.04對(duì)策三認(rèn)為靜脈治療更重要基礎(chǔ)及臨床營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)444642132√董芳芳馮愛芳5.03-5.22對(duì)策二外請(qǐng)營養(yǎng)科專家進(jìn)行PD術(shù)后營養(yǎng)講座444644134√王錚馮愛芳5.03-5.22對(duì)策二營養(yǎng)新進(jìn)展、PD指南、ERAS理念培訓(xùn)424442128√李曉婷董芳芳5.03-5.22對(duì)策二每月考核營養(yǎng)知識(shí)掌握情況363836110× 白紀(jì)綱護(hù)士工作忙碌建立EN操作制度規(guī)范,合理安排時(shí)間464644136× 喬夢(mèng)新增治療班工作流程,合理安排時(shí)間444246132√劉夢(mèng)潔李曉婷4.25-5.02對(duì)策一EN醫(yī)囑用物、器材目視管理,定點(diǎn)放置,方便取用444444132√劉夢(mèng)潔張萍麗4.25-5.02對(duì)策一根據(jù)EN患者數(shù)量彈性排班增加護(hù)士404242124√董芳芳馮愛芳5.10-8.04對(duì)策三

效果：查檢35例PD術(shù)患者，存在腹脹27例，其中兩例嚴(yán)重腹脹(腹脹評(píng)分5分)患者首次EN啟動(dòng)時(shí)間推遲至72小時(shí)，其余33例均按正常流程啟動(dòng)。

8 效果確認(rèn)

2017年5月3日-8月4日在肝膽外科1病區(qū)查檢2017年1月-8月行胰十二指腸切除術(shù)后患者35例。其中，首次EN開始時(shí)間>72h為2例，占5.71%；48h～72h為9例，占25.72%；24h～48h為17例，占48.57%；小于24h為7例，占20.00%。即:胰十二指腸切除術(shù)后患者首次EN開始時(shí)間>48h百分率為31.43%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為100.10%，進(jìn)步率為50.04%。經(jīng)持續(xù)追蹤，2017年10月-2018年3月PD術(shù)后首次EN>48小時(shí)百分率均低于目標(biāo)值，且呈下降趨勢(shì)。

同時(shí)，圈員在積極性、責(zé)任感、凝聚力、解決問題能力、溝通配合能力、品管手法應(yīng)用、和諧度等方面均取得一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)制定胰十二指腸切除術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持作業(yè)指導(dǎo)，細(xì)化原有流程醫(yī)生評(píng)估、開立醫(yī)囑、主班審核、治療準(zhǔn)備、責(zé)任護(hù)士執(zhí)行等條款。

(2)在科室原有基礎(chǔ)上新增治療班作業(yè)指導(dǎo)書及流程，治療班護(hù)士根據(jù)臨時(shí)及長期腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑為責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備腸內(nèi)營養(yǎng)液及相關(guān)基本用物。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定基于ERAS理念縮短EN首次啟動(dòng)時(shí)間,使患者受益 進(jìn)一步縮短首次EN平均時(shí)間 活動(dòng)計(jì)劃擬定計(jì)劃擬定細(xì)致、全面甘特圖制作能力有待加強(qiáng)現(xiàn)狀把握病歷回顧后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,尋找問題所在 病歷記錄需細(xì)化 目標(biāo)設(shè)定將國內(nèi)同行實(shí)踐作為參照,結(jié)合自身情況,有據(jù)可依 向國內(nèi)同行看齊 解析通過半結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查尋找影響因素,科學(xué)合理 系統(tǒng)圖繪制水平需提高對(duì)策擬定基于循證護(hù)理尋找最佳實(shí)踐證據(jù),對(duì)策有據(jù)可依 擴(kuò)大循證護(hù)理應(yīng)用范圍 對(duì)策實(shí)施與檢討應(yīng)用精益管理手法,對(duì)策執(zhí)行高效 將精益管理理念應(yīng)用于科室其他區(qū)域 效果確認(rèn)圈員積極努力,達(dá)成預(yù)期目標(biāo)部分評(píng)價(jià)指標(biāo)改善不明顯,應(yīng)尋找原因并改進(jìn) 標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化流程用于臨床不斷完善圈會(huì)運(yùn)作情形圈員積極性高,互幫互助,工作氛圍愉快基于圈員特點(diǎn)合理分工遺留問題需進(jìn)一步關(guān)注早期EN的量和質(zhì)對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者預(yù)后的影響

下一期活動(dòng)主題：降低胰十二指腸切除術(shù)后患者出院營養(yǎng)不良發(fā)生率。