王 華，張大鵬

作者單位：100020北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心[王 華（醫(yī)學(xué)碩士）、張大鵬]

0 引 言

近年來，多項(xiàng)研究證實(shí)血管內(nèi)皮功能是冠心病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。研究證實(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能在缺血性心臟病發(fā)病中具有重要作用［1-2］。內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)，是動(dòng)脈硬化向嚴(yán)重心血管終點(diǎn)事件進(jìn)展的重要因素。有研究顯示，冠狀動(dòng)脈急性缺血發(fā)作與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙關(guān)系密切［3］。糖尿病患者心血管病的發(fā)病率高于非糖尿病患者，高血糖可使NO合成減少及生物學(xué)活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化［4］。因此，為探討合并糖尿病的冠心病患者血管內(nèi)皮功能與冠狀動(dòng)脈病變。本研究對我院住院的不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UAP）患者進(jìn)行外周反應(yīng)性充血指數(shù)（reactive hyperemia index，RHI）檢測，探討合并糖尿病的UAP患者的血管內(nèi)皮功能與冠狀動(dòng)脈病變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2016年9月我院心內(nèi)科住院的UAP患者300例，其中男210例、女90例，年齡30～84歲，平均（56.5±12.9）歲。所有入選患者的冠狀動(dòng)脈造影均符合冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，符合WHO診斷UAP標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭（EF＜50%）、心肌病、嚴(yán)重瓣膜病、免疫系統(tǒng)疾病、偏癱的腦血管病、血液病、嚴(yán)重肝病、腎功能不全、腫瘤、手指缺如等。

1.2 方法 將納入的UAP患者根據(jù)是否合并糖尿病分為合并組（n=122）及非合并組（n=178）。所有入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈造影前行RHI檢查，RHI＜1.67時(shí)提示內(nèi)皮功能障礙；再依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行冠狀動(dòng)脈Gensini評分，比較2組患者Gensini評分與RHI差異，以及RHI與冠狀動(dòng)脈Gensini評分、冠心病危險(xiǎn)因素的數(shù)量和各生化指標(biāo)的相關(guān)性。RHI檢測采用EndoPAT-2000無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測儀（Itamar公司，以色列）對患者于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，服藥前進(jìn)行進(jìn)行內(nèi)皮功能檢測。

1.2.1 冠心病危險(xiǎn)因素 參考文獻(xiàn)［5］方法對于冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行判定。其中設(shè)定男性、絕經(jīng)期女性、早發(fā)冠心病家族史（一級親屬男性＜55歲、女性＜65歲）、吸煙（≥5支/d未戒煙）、高血壓［血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或服用降壓藥］、2型糖尿?。崭寡牵?.1 mmol/L或服用降糖藥物）、高脂血癥為冠心病危險(xiǎn)因素。

1.2.2 UAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用加拿大心血管病學(xué)學(xué)會(huì)心絞痛分級進(jìn)行診斷。靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，且持續(xù)時(shí)間通常＞20 min以上；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作頻繁、時(shí)間延長；變異性心絞痛：通常是自發(fā)性，一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?；梗死后心絞痛：心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛［6］。

1.2.3 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型糖尿病癥狀加上任意時(shí)間靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L［7］。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影方法及冠狀動(dòng)脈病變程度評價(jià) 采用常規(guī)股動(dòng)脈穿刺或橈動(dòng)脈穿刺方法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。采用Judkins法行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影，評價(jià)左主干、回旋支、前降支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支的狹窄程度。采用Gensini積分法評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度。對每支冠狀動(dòng)脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評定，狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑＜25%計(jì)1分、≥25%～＜50%計(jì)2分、≥50%～＜75%計(jì)4分、≥75%～＜90%計(jì)8分、≥90%～＜99%計(jì)16分、≥99%計(jì)32分［8］。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)。左主干病變：得分×5；左前降支病變：近端×2.5，中段×1.5；對角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支病變：近端×2.5，遠(yuǎn)端×1；后降支×1；后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變分支得分總和即為患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分［8］。

1.2.5 RHI測試要求 內(nèi)皮功能檢測在患者入院第2天上午空腹進(jìn)行，晨起停服長效硝酸酯類藥物。在光線暗、溫度適宜的房間內(nèi)平臥10 min。檢查當(dāng)天禁食，避免鍛煉，禁止服用任何高劑量維生素C飲料、保持安靜?；加屑毙约膊。òl(fā)熱、流感等）患者應(yīng)推遲測試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈Gensini評分三組間的兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P≤0.017認(rèn)為兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。冠狀動(dòng)脈Gensini與RHI的關(guān)聯(lián)采用多重線性回歸分析，以校正其他因素影響。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 合并組RHI顯著低于非合并組患者，冠狀動(dòng)脈Gensini評分顯著高于非合并組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組不穩(wěn)定性心絞痛患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of unstable angina patients

2.2 合并組患者冠狀動(dòng)脈Gensini評分與RHI水平 Gensini評分31～59分患者RHI（1.64±0.28）及≥60分患者 RHI（1.58±0.32）均顯著低于≤30分患者（1.78±0.23），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的冠心病患者RHI明顯低于具有2項(xiàng)及以下危險(xiǎn)因素者［（1.49±0.43）vs（1.63±0.29）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 合并組患者影響RHI的多因素分析 多重線性回歸結(jié)果顯示，吸煙、FBG、HbA1C、冠狀動(dòng)脈Gensini評分、具有危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量均為RHI的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 本組不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者外周反應(yīng)性充血指數(shù)影響因素Table 2 Influence factors of reactive hyperemia indexes for the patients with unstable angina

3 討 論

既往有研究納入1852例連續(xù)行冠狀動(dòng)脈造影患者，探討Gensini評分與糖代謝及胰島素抵抗的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，血糖與Gensini評分和冠心病患病率相關(guān)［9］。還有學(xué)者分析了冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)量、完全閉塞血管比例以及Gensini評分后發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈血管的嚴(yán)重程度隨空腹血糖水平升高而增加［10］。Woo等［11］對冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影和Endo-PAT檢測，并發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變患者的RHI顯著低于簡單病變者。本研究分析了300名CHD患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈Gensini評分較不合并患者明顯增加。Gensini積分增加多提示冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄率增加。

高血糖可使NO合成減少及生物學(xué)活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能不全。血管內(nèi)皮損傷時(shí)使內(nèi)皮完整性及功能受損，導(dǎo)致胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，出現(xiàn)高胰島素血癥。高胰島素血癥直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，這些病理改變可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，如冠心病、腦梗死等多種并發(fā)癥。Knapp等［12］報(bào)道，糖尿病對內(nèi)皮細(xì)胞的影響涉及多種改變，包括高血糖、脂肪酸氧化、一氧化氮減少、氧化應(yīng)激、炎癥活化和屏障功能改變等。在糖耐量減低及空腹血糖受損人群中即存在內(nèi)皮功能障礙。Natalie等［13］報(bào)道，合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者由乙酰膽堿誘發(fā)的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)顯著降低。Hamburg等［14］開展的一項(xiàng)關(guān)于1957例第3代人群的研究證明，RHI與多種心血管危險(xiǎn)因素之間存在明顯負(fù)相關(guān)，包括男性、體重指數(shù)、糖尿病、吸煙等。Kang等［15］發(fā)現(xiàn)，Endo-PAT指數(shù)與心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果也提示合并糖尿病的UAP患者存在更嚴(yán)重的內(nèi)皮功能障礙；且內(nèi)皮功能障礙隨著血糖的增高而加重。同時(shí)隨著血糖的增高，冠狀動(dòng)脈病變更加嚴(yán)重。

綜上，臨床中應(yīng)注重合并糖尿病冠心病患者的血糖和內(nèi)皮功能情況，并給予積極地控制血糖、改善內(nèi)皮治療，從而降低冠心病患者的心血管事件，對冠心病的二級預(yù)防和治療具有重大的臨床意義。接下來研究將進(jìn)一步對這些合并糖尿病的冠心病人群進(jìn)行長期隨訪觀察，以評估這些人群的內(nèi)皮功能和心血管事件的相關(guān)性。