張娟 張棟梁 裴蛟淼 陳琳 余州 宋保強(qiáng)

[摘要]目的：以前期建立的兔背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，探索肌皮瓣移植術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血運(yùn)重建情況，確定肌皮瓣移植后最佳斷蒂時(shí)間。方法：采用新西蘭大耳白兔20只，一期復(fù)制背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，二期行斷蒂術(shù)并按斷蒂時(shí)間不同分為2w組、3w組、4w組和5w組，每組5只。術(shù)后7d進(jìn)行取材，觀察各組肌皮瓣的大體存活情況、肌纖維及微血管密度的改變。結(jié)果：各組間皮瓣平均存活率5w>4w>3w>2w，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肌纖維的形態(tài)及微血管計(jì)數(shù)結(jié)果與肌皮瓣存活率相符。結(jié)論：肌皮瓣帶蒂移植血運(yùn)重建直至完全建立可能需要5w，推斷其最佳斷蒂時(shí)間是移植術(shù)后5w。

[關(guān)鍵詞]背闊肌肌皮瓣;帶蒂移植;血運(yùn)重建;斷蒂時(shí)間;存活率

[中圖分類(lèi)號(hào)]R329.2+8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0069-03

肌皮瓣移植是整形外科常用的修復(fù)手段之一，常用于修復(fù)各種軟組織缺損，尤其針對(duì)各種創(chuàng)基條件差的缺損，如骨外露創(chuàng)面、難愈性創(chuàng)面、感染創(chuàng)面等[1-2]?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)有血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng);攜帶的組織量多;帶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌皮瓣可用于功能重建等[3-5]。本實(shí)驗(yàn)利用前期所建立的背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，從臨床實(shí)際出發(fā)觀察肌皮瓣移植術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血運(yùn)重建情況，為臨床肌皮瓣轉(zhuǎn)移后的斷蒂時(shí)間及肌肉的功能恢復(fù)提供理論依據(jù)。

1? 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和分組：隨機(jī)選取清潔級(jí)新西蘭大耳白兔20只（限雄性），體重2.2～2.5kg，購(gòu)置于空軍軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，單籠飼養(yǎng)，同等飼養(yǎng)條件。利用前期所建立的背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型[6]行一期手術(shù)。方法如下：將麻醉成功后的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取俯臥位，固定四肢于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，于左側(cè)背闊肌遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)面積約8cm×6cm肌皮瓣，自下而上掀起組織，沿血管走行解剖胸背血管（包括動(dòng)脈和靜脈）至腋窩后壁，盡可能去除血管周?chē)M織，形成帶蒂背闊肌島狀肌皮瓣。取仰臥位，于腹部設(shè)計(jì)面積約9cm×7cm皮瓣，按設(shè)計(jì)線去除皮膚、皮下淺筋膜及肌肉組織，形成創(chuàng)面。將消毒好的硅膠墊片按創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪，縫合固定于創(chuàng)基。將帶蒂肌皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至腹部創(chuàng)面，傷口對(duì)位縫合。按斷蒂術(shù)后時(shí)間的不同將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為4組，即2w組、3w組、4w組、5w組，每組5只。

1.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)：觀察并對(duì)比各組肌皮瓣的外觀，有無(wú)水泡、變黑及毛發(fā)生長(zhǎng)情況等，用塑料薄膜覆蓋于皮瓣表面，標(biāo)記筆描述皮瓣大小及壞死面積，經(jīng)計(jì)算機(jī)掃描后采用Adobe Photoshop軟件分析測(cè)量皮瓣的整體面積及壞死面積，計(jì)算皮瓣存活率，所有測(cè)量均進(jìn)行3次，取其平均值以統(tǒng)計(jì)分析。皮瓣存活率=皮瓣存活面積/皮瓣總面積×100%（皮瓣壞死標(biāo)準(zhǔn)為皮瓣的顏色變黑、組織回縮、質(zhì)地變硬或壞死形成創(chuàng)面）。

1.3 組織病理學(xué)檢查：術(shù)后分別于2周、3周、4周、5周斷蒂，7d采用空氣栓塞法處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，于移植肌皮瓣近、中、遠(yuǎn)端進(jìn)行取材，取材的深度為硅膠墊片上所有組織，即移植肌皮瓣全層，行HE染色、免疫組化CD31抗體染色，切取肌肉組織行透射電鏡檢查。

1.4 微血管計(jì)數(shù)：取免疫組化CD31抗體染色的切片，高倍鏡下（400×）隨機(jī)選取5個(gè)視野，用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)分別計(jì)數(shù)每個(gè)視野下染色血管數(shù)，求其平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差作為該標(biāo)本的微血管計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)算各組均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組間比較采用Two-way ANOVA與LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 肌皮瓣大體觀察：2w組肌皮瓣斷蒂術(shù)后0d出現(xiàn)靜脈瘀血，呈紫色，術(shù)后1d瘀血情況未見(jiàn)改善，隨后從斷蒂部位開(kāi)始變黑，肌皮瓣與創(chuàng)周縫合處可見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，其存活面積為（49.75±3.23）%;3w、4w、5w組肌皮瓣斷蒂術(shù)后0d出現(xiàn)輕微靜脈瘀血，呈紫色，術(shù)后1d瘀血情況得以改善，并逐漸恢復(fù)正常色澤，與周?chē)M織顏色基本相當(dāng)，亦可見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，其存活面積分別為（70.63±4.18）%、（91.13±2.03）%和（98.5±1.73）%。見(jiàn)圖1。

2.2 HE染色：取材時(shí)可見(jiàn)4w、5w組肌肉外觀紅潤(rùn)，針刺時(shí)血運(yùn)良好，但2w、3w組肌肉外觀蒼白。鏡下2w組見(jiàn)真皮、皮下組織壞死，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維溶解變性壞死，近端結(jié)締組織增生明顯，幾乎無(wú)正常肌肉組織成分，可見(jiàn)大片嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集;3w組見(jiàn)真皮、皮下組織壞死，炎癥明顯減輕，近端可見(jiàn)肌纖維萎縮明顯，纖維間結(jié)締組織增生較2w減輕;4w組見(jiàn)真皮、皮下組織壞死，肌細(xì)胞呈細(xì)長(zhǎng)圓柱形，每個(gè)肌細(xì)中有多個(gè)胞核，核位于肌細(xì)胞周邊肌膜下方，粗細(xì)較一致，血管結(jié)構(gòu)正常，未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn);5w組未見(jiàn)表皮壞死，肌纖維形態(tài)正常，有橫紋，大小、粗細(xì)較一致，纖維間未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)毛細(xì)血管管腔形成，見(jiàn)圖2。

2.3 免疫組化CD31抗體染色：各組均可見(jiàn)棕黃色的管狀血管結(jié)構(gòu)，多位于皮下、肌纖維間結(jié)締組織中，2w組微血管計(jì)數(shù)近、中、遠(yuǎn)端分別為（7.00±0.74）、（6.20±0.40）和（4.40±0.49）;3w組分別為（9.20±0.75）、（8.00±0.60）和（5.20±0.70）;4w組分別為（12.60±1.02）、（11.00±0.63）和（8.40±0.49）;5w組分別為（16.00±0.63）、（13.00±0.89）和（9.40±1.02），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

2.4 透射電鏡超微結(jié)構(gòu)：2w組肌絲紊亂，Z線斷裂，線粒體體積明顯增大，嵴腫脹明顯，嵴內(nèi)腔擴(kuò)大，嵴紊亂，內(nèi)膜、嵴溶解破壞，空泡化，高爾基體及肌漿網(wǎng)腫脹明顯，基質(zhì)中糖原顆粒明顯增多，可見(jiàn)溶酶體;3w組可見(jiàn)部分Z線呈波紋狀改變，也可見(jiàn)粒體體積增大，嵴腫脹，嵴內(nèi)腔擴(kuò)大，嵴紊亂，內(nèi)膜、嵴溶解破壞，空泡化，高爾基體及肌漿網(wǎng)腫脹，基質(zhì)中糖原顆粒增多等情況，但其程度明顯低于2w組;4w、5w組肌纖維結(jié)構(gòu)正常，Z線和肌絲清晰可見(jiàn)，線粒體稍腫脹，嵴、內(nèi)膜清晰可見(jiàn)，高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)腫脹。見(jiàn)圖4。

3? 討論

肌皮瓣移植是整形外科常用的修復(fù)手段之一，移植后主要依靠蒂部供血直至周?chē)h(huán)完全建立。臨床研究發(fā)現(xiàn)以DIEA為蒂的TRAM皮瓣移植術(shù)后必須維持蒂部供血1個(gè)月[7]，而背闊肌肌皮瓣蒂部供血時(shí)間更長(zhǎng)[8];相較于臨床研究，實(shí)驗(yàn)室研究表明肌皮瓣移植術(shù)后7～8d結(jié)扎供血血管不會(huì)影響皮瓣存活[9-10]。筆者的研究結(jié)果顯示，大體觀察各組皮瓣平均存活率5w>4w>3w>2w，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HE染色結(jié)果與肌皮瓣存活率相符，5w斷蒂組肌纖維的形態(tài)明顯優(yōu)于其他組，且各組內(nèi)近端肌肉存活明顯優(yōu)于遠(yuǎn)端。

肌皮瓣移植的安全斷蒂時(shí)間為術(shù)后3～5周，但在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，即使是術(shù)后5周斷蒂仍可能出現(xiàn)肌皮瓣部分或全部壞死的情況。肌皮瓣移植后其血運(yùn)重建主要來(lái)自兩個(gè)方面：一是移植肌皮瓣與基底部的血運(yùn)重建;二是移植肌皮瓣與創(chuàng)周組織間的血運(yùn)重建。肌皮瓣血運(yùn)重建有三種形式[11]，即血管形成 （angiogenesis）、血管生成（vasculogenesis）和動(dòng)脈生成（arteriogenesis）。既往研究表明，無(wú)論是哪一種血運(yùn)建立形式，均能在移植后一段時(shí)間獨(dú)立維持肌皮瓣的存活[12-13]，而通過(guò)前期的模型探索，筆者已經(jīng)證實(shí)該觀點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)各組間微血管計(jì)數(shù)5w>4w>3w>2w，各組內(nèi)微血管計(jì)數(shù)近端>中段>遠(yuǎn)端，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也證實(shí)了該觀點(diǎn)。

臨床上肌皮瓣移植常用于各種大而深的軟組織缺損、骨外露創(chuàng)面及慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，這些創(chuàng)面往往存在創(chuàng)周血運(yùn)欠佳、創(chuàng)基營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)面感染嚴(yán)重的情況，不利于肌皮瓣的血運(yùn)重建。既往的實(shí)驗(yàn)研究大多采用原位移植或異體移植，創(chuàng)基血運(yùn)良好，易于移植后血運(yùn)重建。筆者研究以兔背闊肌肌皮瓣帶蒂移植修復(fù)腹部創(chuàng)面，在創(chuàng)基上覆蓋硅膠墊片，限制基底部血運(yùn)重建，建立一個(gè)創(chuàng)基血運(yùn)不良的微環(huán)境，并在此基礎(chǔ)上研究不同時(shí)間斷蒂后肌皮瓣的存活情況及肌肉組織形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，所得實(shí)驗(yàn)結(jié)果符合臨床實(shí)際。結(jié)果顯示，肌皮瓣移植后限制基底部血運(yùn)重建，由肌皮瓣與創(chuàng)周組織單一血運(yùn)重建仍能夠滿足肌皮瓣存活所需，這與既往的研究相符，但所需蒂部供血的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，至少需維持蒂部供血5周左右。既往有研究表明，早期反復(fù)短時(shí)缺血訓(xùn)練可提高皮瓣成活面積，利于早期斷蒂[14]。本實(shí)驗(yàn)采用皮內(nèi)蒂島狀皮瓣帶蒂移植模型，缺乏皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練這一過(guò)程，在后期實(shí)驗(yàn)中可就該問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，肌皮瓣移植術(shù)后血運(yùn)的建立是一個(gè)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸完善的過(guò)程，在筆者所建立的模型中，肌皮瓣帶蒂移植后5周才能夠獨(dú)立維持肌皮瓣存活，因此帶蒂肌皮瓣移植的最佳斷蒂時(shí)間是移植術(shù)后5周，過(guò)早斷蒂會(huì)造成肌肉組織成分缺失。但考慮到模型限制了基底部血運(yùn)重建，因此筆者推斷當(dāng)創(chuàng)基營(yíng)養(yǎng)良好或創(chuàng)周組織血運(yùn)良好時(shí)，可適當(dāng)縮短斷蒂時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊志強(qiáng)，何東.骨薄肌肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)部難治性褥瘡[J].臨床

醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（8）：23.

[2]劉志軍，何忠良，沈立峰，等.游離股外側(cè)肌皮瓣移植術(shù)治療慢性膿胸和胸壁竇道療效分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（4）：62-64.

[3]Park CW，Kim YH，Hwang KT，et al.Reconstruction of a severely crushed leg with interpositional vessel grafts and latissimus dorsi flap[J].Arch Plast Surg，2012，39（4）：417-421.

[4]劉在波，修文娟.背闊肌皮瓣聯(lián)合假體在乳腺癌改良根治術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（2）：135-136.

[5]Dennis M，Granger A，Ortiz A，et al.The anatomy of the musculocutaneous latissimus dorsi flap for neophalloplasty[J].Clin Anat，2018，31（2）：152-159.

[6]張娟，陳建武，張棟梁，等.一種新型兔肌皮瓣帶蒂移植模型[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2016，27（12）：748-751.

[7]Lorenzetti F，Ahovuo J，Suominen S，et al.Colour Doppler ultrasound evaluation of haemodynamic changes in free tram flaps and their donor sites[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2002，36：202-206.

[8]Machens HG，Pallua N，Pasel J，et al.Persistence of pedicle blood flow up to 10 years after free musculocutaneous tissue transfer[J].Plast Reconstr Surg，1998，101：719-726.

[9]Clarke HM，Howard CR，Pynn BR，et al.Delayed neovascularization in free skin flap transfer to irradiated beds in rats[J].Plast Reconstr Surg，1985，75：560-564.

[10]馬贊林，王毅，馬莉瓊，等.大鼠橫型腹直肌缺血肌皮瓣模型血運(yùn)特點(diǎn)[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（11）：1226-1228.

[11]Heil M，Eitenmuller I，Schmitz-Rixen T，et al.Arteriogenesis versus angiogenesis：similarities and differences[J].J Cell Mol Med，2006，10（1）：45-55.

[12] Enajat M，Rozen WM，Whitaker IS，et al.How long are fasciocutaneous flaps dependant on their vascular pedicle：a unique case of SIEA flap survival[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（4）：e347-e350.

[13]Tsur H，Daniller A，Strauch B，et al.Neovascularization of skin flaps：route and timing[J].Plast Reconstr Surg，1980，66：85-90.

[14]魯曉波，郝建偉，王兆強(qiáng).早期反復(fù)短時(shí)缺血訓(xùn)練對(duì)皮瓣成活的影響及其機(jī)制研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（7）：717-721.

[收稿日期]2018-06-29

本文引用格式：張娟，張棟梁，裴蛟淼，等.不同斷蒂時(shí)間下肌皮瓣的血運(yùn)重建情況[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：69-72.