楊汝斌 黃靜 倪昌雯 王敏華 黃玲

[摘要]目的：探討應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)外眥缺損的方法及效果。方法：使用局部皮瓣修復(fù)外眥部皮膚缺損10例，創(chuàng)面面積約l.2cm×1.2cm～2.6cm×3.3cm。根據(jù)創(chuàng)面位置及大小，分別選擇推進(jìn)皮瓣、菱形皮瓣、Burows楔形皮瓣、皮下蒂風(fēng)箏皮瓣方法進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：10例患者皮瓣均完全成活，術(shù)后隨訪6個月～3年，其外觀形態(tài)良好，效果滿意，腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論：修復(fù)外眥部皮膚缺損時，選取合適的局部皮瓣，并注意保持和恢復(fù)外眥美容單位的完整性，可取得良好的形態(tài)與功能效果。

[關(guān)鍵詞]局部皮瓣;外眥;基底細(xì)胞癌;皮膚缺損;美學(xué)修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0025-03

眶周惡性腫瘤中，以基底細(xì)胞癌最多見，外科手術(shù)徹底切除是首選[1-2]。外眥部皮膚較薄，范圍狹小，涉及多個美容單位，輕微的牽拉致外觀畸形會影響患者容貌，功能與美學(xué)的重建是外眥缺損修復(fù)的一個難點(diǎn)[3]。根據(jù)缺損創(chuàng)面的具體情況合理設(shè)計(jì)不同的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)尤為重要。2012年-2017年筆者科室使用局部皮瓣修復(fù)外眥基底細(xì)胞癌切除后皮膚缺損10例，術(shù)后效果理想?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

收集2012年2月-2017年12月筆者科室外眥基底細(xì)胞癌手術(shù)患者的臨床資料，其中男6例，女4例;年齡48～60歲，平均56歲;本組患者術(shù)前均于筆者醫(yī)院病理科取活檢病理檢查確診為基底細(xì)胞癌;病灶均位于外眥部，切除病灶后形成的創(chuàng)面面積為1.2cm×1.2cm～2.6cm×3.3cm。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前評估：術(shù)前完善肝腎功能、心肺功能評估及血常規(guī)、傳染病等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

2.2 術(shù)中操作

2.2.1 腫瘤切除術(shù)：手術(shù)均在0.5%～1%利多卡因局部麻醉下完成。因術(shù)前病理確診基底細(xì)胞癌，切除范圍均以腫瘤邊緣為界擴(kuò)切5～8mm，同時術(shù)中做快速病理切片，明確腫瘤組織在切緣及基底部無殘留。

2.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：明確腫瘤切緣和底部是否有腫瘤組織殘余，如陽性，則應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大切除，再次送病理確認(rèn)。腫瘤組織完全切除后，缺損面積較小或皮膚松弛，創(chuàng)面預(yù)閉合無明顯牽拉畸形者，于切緣皮下游離形成推進(jìn)皮瓣，原位縫合。創(chuàng)面較大者，根據(jù)皮膚缺損的大小、形狀、周圍皮膚的松動性及所涉及的頭面部美容單位的區(qū)域，個體化分別設(shè)計(jì)菱形皮瓣、Burows楔形皮瓣、帶眼輪匝肌蒂風(fēng)箏皮瓣方法進(jìn)行修復(fù)。皮瓣設(shè)計(jì)原則：創(chuàng)面閉合線和附加切口線與皮紋方向及美容單位的交界線相順應(yīng)，盡量將切口在外眥延長線上使術(shù)后切口瘢痕隱蔽。術(shù)后酌情放置引流，適當(dāng)加壓包扎。

2.2.3 術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后密切隨訪3年，如有復(fù)發(fā)及早手術(shù)，必要時聯(lián)合ALA-光動力治療。

3? 結(jié)果

3.1 術(shù)后一般情況：本組10例患者術(shù)后皮瓣均一期成活，采用局部游離形成推進(jìn)皮瓣修復(fù)2例，局部鄰位皮瓣修復(fù)8例，其中眼輪匝肌帶蒂皮瓣4例、Burows推進(jìn)皮瓣2例、菱形皮瓣2例。術(shù)后隨訪6個月～3年均未發(fā)生外眥部及附近組織器官明顯畸形?；颊邔π迯?fù)后外眥區(qū)的外觀滿意，瘢痕不明顯，功能良好，隨訪過程中未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：男，57歲，皮損4年，大小1.6cm×2.0cm，擴(kuò)切后創(chuàng)面2.6cm×3.3cm，考慮到患者皮膚松弛，皮膚活動性好，在上下切緣廣泛皮下游離形成推進(jìn)皮瓣，原位縫合，適當(dāng)修剪“貓耳”，其間為緩解張力，下切緣皮瓣真皮與眶骨骨膜錨著固定2～3針，術(shù)后縫合線在外眥延長線上，不影響瞼裂。修復(fù)前后效果見圖1～3。

3.2.2 病例2：女，54歲，皮損6個月，大小0.6cm×0.8cm，擴(kuò)切后創(chuàng)面1.6cm×2.0cm，外眥延長線上切取帶眼輪匝肌蒂皮瓣，旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)。術(shù)前和術(shù)后1個月效果見圖4～6。

3.2.3 病例3：女，64歲，皮損7個月，大小0.8cm×1.0cm，擴(kuò)切后創(chuàng)面為2.0cm×2.2cm，眉弓上緣設(shè)計(jì)Burows楔形皮瓣修復(fù)。手術(shù)即刻效果見圖7～9。

3.2.4 病例4：女，72歲，皮損11個月，皮損大小1.2cm×1.2cm，擴(kuò)切后創(chuàng)面2.3cm×2.2cm，改良菱形皮瓣修復(fù)。修復(fù)前后效果見圖10～12。

4? 討論

眶周惡性腫瘤以基底細(xì)胞癌的發(fā)病率為最高，約占眼瞼惡性腫瘤的86%[4]，而基底細(xì)胞癌惡性程度相對較低，侵襲性較差，一般腫瘤與正常組織界限也較清晰，手術(shù)切除仍然是基底細(xì)胞癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

外眥是眶周基底細(xì)胞癌高發(fā)部位，因其解剖部位特殊，皮膚較薄，范圍狹小，涉及多個美容單位，手術(shù)切除后創(chuàng)面常累及上下眼瞼，修復(fù)時需注意美學(xué)修復(fù)[6]。對于外眥面積較小創(chuàng)面可局部游離直接縫合，稍大創(chuàng)面勉強(qiáng)直接拉攏縫合時，過多的牽拉可使上下眼瞼變形，致兩側(cè)瞼裂不對稱，影響美觀，理想的修復(fù)原則在修復(fù)效果相同或相近的前提下，能直接縫合修復(fù)時，不用組織移植修復(fù);能用眼瞼自身組織修復(fù)時，不用其他組織移植修復(fù);能用局部皮瓣修復(fù)時，不用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)[7-8]。

常用于眶周皮膚軟組織缺損重建方法包括全厚皮片移植、島狀皮瓣、局部滑行皮瓣、眼輪匝肌蒂皮瓣法等[9]。全厚皮片移植是修復(fù)眼瞼組織缺損的經(jīng)典術(shù)式[10]，但皮片移植可能出現(xiàn)因皮片與周圍色澤、質(zhì)地、彈性的差異，術(shù)后伴有色素沉著、皮片收縮且術(shù)后“補(bǔ)丁”樣外觀，攣縮嚴(yán)重可能導(dǎo)致眼瞼畸形、功能異常等缺點(diǎn)[11-12]，難以達(dá)到理想的美容效果。另外供皮區(qū)造成身體第二部位的不必要創(chuàng)傷，一般不作為首選。在這種情況下，為充分利用正常皮膚，減少瘢痕，使用相鄰或相近皮膚組織進(jìn)行修復(fù)，其結(jié)構(gòu)、色澤、質(zhì)地較接近缺損組織，可取得較好的美容效果，因此局部皮瓣的靈活運(yùn)用是眼瞼缺損修復(fù)的最佳選擇[13-14]。