黃再飛

【摘要】總結(jié)1例精神分裂癥患者交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過對(duì)患者實(shí)施精神科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別、飲食的護(hù)理、約束的護(hù)理、管道的護(hù)理、預(yù)防壓瘡的護(hù)理、心肌酶異常的護(hù)理、口腔的護(hù)理、心理指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理一系列護(hù)理措施，最終患者病情穩(wěn)定繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥;緊張性木僵;緊張性興奮;心肌酶;護(hù)理

緊張型精神分裂癥常為急性起病，以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗交替出現(xiàn)。木僵狀態(tài)是在意識(shí)清晰狀態(tài)下出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。緊張性木僵程度不一，輕者表現(xiàn)為言語和行為顯著減少，動(dòng)作緩慢，笨拙。重者運(yùn)動(dòng)完全抑制，緘默不語，不吃不喝，往往保持一種固定姿勢(shì)，對(duì)任何刺激失去反應(yīng)。嚴(yán)重者尚可口水外溢，大小便潴留，出現(xiàn)蠟樣屈曲，空氣枕頭。而緊張性興奮可表現(xiàn)為刻板動(dòng)作、刻板言語、重復(fù)言語中短暫的沖動(dòng)行為。我院于2018年05月04日收治1例緊張型精神分裂癥合并心肌酶異常的患者，經(jīng)過積極治療、護(hù)理以及康復(fù)，患者最終康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

患者男，39歲，因復(fù)發(fā)亂語、疑人害己、夜眠差3天，總病程11年于2018年05月04日入院。患者于2007年開始無明顯誘因下出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為亂語，說有人要害他，說大話，說自己能當(dāng)大官，行為亂曾到南寧市第五人民醫(yī)院就診，診斷“精神分裂癥”具體用藥不詳，之后一直服藥，能正常工作及生活，平時(shí)易緊張焦慮，做事怕做錯(cuò)，擔(dān)心別人看不起他。前幾個(gè)月自行停藥，還喝酒，3天前病情復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為亂語，稱有人要害他，要?dú)⑺?，不肯吃東西，說有人在食物中下毒，還說有鬼怪一跟著他，感到緊張害怕，說話東拉西扯，一會(huì)說有很多飛機(jī)飛來了，習(xí)主席要抓貪官了，一會(huì)又自己說”歡迎、歡迎”，還說自己的命本來很好，但是現(xiàn)在有人在背后搞鬼，現(xiàn)在他就不能當(dāng)大官了，晚上不睡覺，說樓上總有人吵他，家屬視其精神異常，送來我院就診。人院診斷：精神分裂癥。入院后時(shí)有緊張害怕，雙眼瞪人，行為亂，踢床板;時(shí)有不言不語不動(dòng)，肌力增高，拒食拒飲;無自知力。

1.2治療經(jīng)過

患者于凌晨人院興奮躁動(dòng)，不配合，毀物，給予地西泮注射及輸液處理，當(dāng)天白天給予相應(yīng)的輔助檢查CKl4270U/L，CKMBll5U/L，CT提示枕大池區(qū)見一范圍約18mm×14mm的類圓形腦脊液樣密度影。前三天患者CK值過高，無法使用抗精神病藥物，應(yīng)用護(hù)心等藥物，第四天心肌酶降低后，考慮行無抽搐電休克治療，經(jīng)過會(huì)診后考慮患者有枕大池區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫，告知家屬后，家屬不同意進(jìn)行無抽搐電休克治療。第五天由于廣西區(qū)內(nèi)無法找到舒必利注射液，只能口服舒必利片。由于患者處于木僵狀態(tài)，藥物沒有能夠很好的到達(dá)患者體內(nèi)，患者經(jīng)常出現(xiàn)尿潴留。醫(yī)護(hù)查房后討論給予留置尿管引流尿液，留置胃管保證營(yíng)養(yǎng)的攝人與藥物到達(dá)患者體內(nèi)。最終經(jīng)過10天的治療及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定可自行進(jìn)食服藥以及參加康復(fù)活動(dòng)，睡眠改善，精神癥狀明顯減少，兩個(gè)月后患者康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1精神科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于精神科安全管理方面，做好人院患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，做好相應(yīng)的護(hù)理措施，可以大大提高安全護(hù)理質(zhì)量，也保障了患者的安全。患者在病情未穩(wěn)定前，采用我們?cè)旱木窨票┝粜袨轱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高危、精神科管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高危、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高危、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高危以及噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高危。落實(shí)好三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即責(zé)任護(hù)士對(duì)患者新人院狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，質(zhì)控護(hù)師兩天內(nèi)完成對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)5天內(nèi)完成對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。層層落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別，做好交接班，盡早對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，避免意外事件發(fā)生。

2.2安全護(hù)理

把患者安置在單間重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，配有吸痰器等搶救物品，專人看護(hù)，室內(nèi)要安靜舒適，光線柔和，溫度適宜，距離護(hù)士站近，便于及時(shí)觀察與響應(yīng)家屬的呼叫。室內(nèi)盡量無要有利器等精神科危險(xiǎn)物品，避免患者出現(xiàn)緊張性興奮時(shí)出現(xiàn)傷人毀物或者自傷。因此護(hù)理人員必須提高防范意識(shí)，特別夜間更應(yīng)該提高警惕，必要時(shí)把患者保護(hù)于床。但是要避免其他患者的干擾和傷害。

2.3飲食的護(hù)理

患者由于疾病原因，緊張性木僵與緊張性興奮交替出現(xiàn)，無自知力，拒食拒飲?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)得不到保障，為了解決這個(gè)問題，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診后制定好營(yíng)養(yǎng)方案，通過每天四次鼻飼200ml營(yíng)養(yǎng)液以及遵醫(yī)囑給予靜脈輸入氨基酸以及維生素C等。天氣炎熱的情況下，責(zé)任護(hù)士定時(shí)通過胃管鼻飼溫開水150ml，每天四到五次。

2.4約束方面的護(hù)理

由于患者出現(xiàn)緊張性興奮時(shí)，行為沖動(dòng)，大喊大叫，亂打人、毀物，要及時(shí)的進(jìn)行干預(yù)并遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束。約束后護(hù)士要做到：（1）做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)供給患者足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)給病人排尿、排便，保持床單位清潔干燥。（2）每2小時(shí)松解保護(hù)帶一次，給病人更換體位，觀察約束部位的皮膚有無破損、水腫、青紫發(fā)白及肢體活動(dòng)情況，以免發(fā)生褥瘡、擦傷、肢體麻痹等并發(fā)癥。（3）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情及風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)增減約束帶數(shù)量、病情穩(wěn)定后，及時(shí)解除保護(hù)性約束、隔離。（4）做到床旁交接班：交接內(nèi)容包括患者軀體狀況、保護(hù)帶數(shù)量、約束部皮膚、松緊度、約束時(shí)間等。（5）為了避免約束帶直接接觸人體皮膚，容易造成皮膚擦傷，在其雙手腕、雙肘部以及雙踝部都帶上護(hù)腕、護(hù)肘以及護(hù)膝等用具，從而有效的保護(hù)人體的皮膚。效果好，最大限度保護(hù)了患者的皮膚。

2.5管道方面的護(hù)理

患者處于緊張性木僵狀態(tài)時(shí)，拒飲拒食，小便潴留。因?yàn)閳?bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管以及胃管。面對(duì)精神分裂癥患者，管道方面的護(hù)理在精神科都是比較難的。患者無自知力的情況下不配合，亂扯管道，從而導(dǎo)致管道非計(jì)劃性拔管。為了解決這一難題，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)管道小組進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見，我們對(duì)于管道護(hù)理采用了三方面特殊方法進(jìn)行固定，從而避免了非計(jì)劃拔管。尿管插成功后，進(jìn)行二次固定用3M隧道式固定如圖一所示，并對(duì)于引流管進(jìn)行延長(zhǎng)（延長(zhǎng)方法就是使用兩個(gè)引流管到連接在一起），長(zhǎng)度就大于人體腿部長(zhǎng)度如圖二所示，并固定延長(zhǎng)管通過大腿內(nèi)側(cè)到內(nèi)踝部延長(zhǎng)到外部尿袋。胃管也進(jìn)行二次固定，并使用膠布進(jìn)行對(duì)折后成個(gè)扁平繩子固定胃管。患者被約束后，還給患者雙手帶上防拔管手套，確保抗精神病藥物能夠按時(shí)按量進(jìn)入胃內(nèi)，保障治療的順利進(jìn)行。通過采用這三種方法，精神分裂癥患者在躁動(dòng)不配合的情況下，可以有效的制止非計(jì)劃拔管的發(fā)生，從而減輕了患者的痛苦，也為患者節(jié)約了費(fèi)用。

2.6預(yù)防壓瘡方面的護(hù)理

由于患者處于緊張性木僵與緊張性興奮的狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予約束后，預(yù)防壓瘡發(fā)生尤其重要。患者木僵狀態(tài)時(shí)一動(dòng)不動(dòng)，不懂得自行進(jìn)行翻身。當(dāng)患者處于緊張性興奮后，加上患者被約束，導(dǎo)致在床上掙扎，扭動(dòng)都特別厲害，就更加容易導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)了。為此，我們及時(shí)請(qǐng)壓瘡小組進(jìn)行院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，并根據(jù)會(huì)診意見，采取使用給予減壓方法，就是使用電動(dòng)氣墊床。氣墊床可以有效緩解了患者接觸的壓力，并且可以根據(jù)人體部位自動(dòng)調(diào)節(jié)氣體的充人。還有就是給予患者骶尾部粘貼新型預(yù)防壓瘡材料泡沫膚貼，進(jìn)行菱形固定可以有效適應(yīng)人體結(jié)構(gòu)，避免脫落。通過泡沫膚貼的保護(hù)作用，避免骶尾部與外界直接接觸摩擦。同時(shí)電動(dòng)氣墊床的使用，在患者處于緊張性興奮亂踢床板，以及肘部支撐扭動(dòng)時(shí)，都可以得到有效的緩沖，從而避免皮膚的損傷。還按要求建立翻身卡以及嚴(yán)格交接班，做好皮膚部位的檢查。在病情允許情況下，協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，鼓勵(lì)病人盡早離床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.7心肌酶異常的護(hù)理

患者由于出現(xiàn)興奮狀態(tài)，心肌受損。應(yīng)及時(shí)給予保護(hù)性約束，避免過度躁動(dòng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行使用，并定時(shí)給予鼻飼糖水，保障其能量可以快速供給，避免心肌受損加重。

2.8口腔的護(hù)理

患者由于藥物不良反應(yīng)，唾液分泌過多，口腔容易受到感染，每日必須三次進(jìn)行口腔護(hù)理，分為早、中、晚。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，可以讓患者坐于靠背椅上，帶上防水圍裙避免給其衣物被弄濕。漱口液可以選擇生理鹽水。

2.9預(yù)防墜人性肺炎的發(fā)生

患者由于興奮與木僵狀態(tài)交替出現(xiàn)，需約束于床上休息，長(zhǎng)期臥床加上患者垂涎明顯，很容易引起肺炎的發(fā)生?？梢酝ㄟ^改變患者體位，把床搖直到90度角，讓患者垂直坐起，同時(shí)定時(shí)給予患者拍背排痰，同時(shí)做好保暖工作避免感冒。

2.10心理護(hù)理

病人雖然對(duì)外界刺激不起反應(yīng)，但其意識(shí)是清楚的，對(duì)工作人員的言行態(tài)度和周圍事物能正確感知，在執(zhí)行任何治療與護(hù)理操作時(shí)都耐心給病人解釋，征求病人同意，對(duì)病人說明目的，

用眼神和表情與病人進(jìn)行交流，像對(duì)待正常人一樣對(duì)待病人，經(jīng)常與病人溝通，讓其了解治療情況，以耐心細(xì)致的言語和行為做好心理疏導(dǎo)，給予病人鼓勵(lì)與支持.護(hù)理人員應(yīng)注意自身的言行舉止，不應(yīng)在言語和行為上讓患者感受到歧視并產(chǎn)生抵觸情緒。做好家屬的工作，讓其多關(guān)心、陪伴病人，建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，同時(shí)告訴家屬不要在病人面前隨便議論病情，避免各種不良刺激。

2.11康復(fù)護(hù)理

病人病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入康復(fù)期后，鼓勵(lì)其參加認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練、作業(yè)療法、特殊工娛治療和音樂治療，恢復(fù)患者的社會(huì)功能，并積極引導(dǎo)患者參加團(tuán)體認(rèn)知行為治療項(xiàng)目，提高患者心理應(yīng)對(duì)能力。

3.小結(jié)

緊張性木僵狀態(tài)與緊張性興奮的精神分裂癥患者臨床上遇到已經(jīng)很少了，這得力于現(xiàn)在國(guó)家政策的支持與早期發(fā)現(xiàn)早期治療。還有就是無抽搐電休克治療與舒必利注射液的廣泛應(yīng)用，也大大的讓緊張性木僵與緊張性興奮癥狀得到快速控制。但是由于目前舒必利注射液在市面上幾乎已經(jīng)停產(chǎn)了，再加上有無抽搐電休克治療禁忌癥的患者，在臨床上遇到了這類患者就會(huì)給我們治療以及護(hù)理帶來極大的困難。在本例護(hù)理過程中，通過實(shí)施一系列的護(hù)理措施，從而保障了治療的實(shí)施，避免患者發(fā)生不良事件，使患者病情得到很好的控制并最終康復(fù)出院。