施捷，張超

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者氣流受限程度及炎性反應加重可導致呼吸困難加重、痰液增多及膿性痰等臨床表現(xiàn)，即慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）［1-2］。AECOPD反復發(fā)生可導致患者自主通氣功能嚴重受損，而采用呼吸機替代自主通氣能有效預防和改善AECOPD及各類重癥疾病引起的呼吸衰竭［3］。但機械通氣時間越長或過于頻繁不利于患者自主呼吸功能的恢復，甚至可引起部分呼吸肌功能性衰退，造成撤機失?。?］；同時，各類基礎疾病、慢性炎癥控制不佳等也會增加撤機難度。李俊等［5］認為，正確掌握撤機時機能夠有效遏制患者呼吸衰竭，減輕慢性炎癥及肺功能損傷，緩解呼吸肌疲勞，降低氣道高反應性，進而改善AECOPD患者臨床轉歸。本研究為回顧性研究，旨在探討老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗情況及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月—2018年4月武警陜西省總隊醫(yī)院收治的老年AECOPD患者165例，均符合AECOPD的診斷標準并具備機械通氣指征［6］，并經(jīng)肺功能、動脈血氣分析、痰培養(yǎng)、胸部CT等檢查確診。納入標準：年齡≥65歲；首次行機械通氣治療者。排除標準：合并肺部惡性腫瘤者；既往有肺部手術史、急性肺栓塞史者；合并心、腦、肝、腎功能嚴重障礙者；大量胸腔積液、重度肺囊腫、肺大泡、氣道內(nèi)有異物等者。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 機械通氣 根據(jù)檢查結果給予患者β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑等，第1秒用力呼氣容積（FEV1）＜50%者給予吸入性糖皮質激素。所有患者在纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，插管成功后連接HAMILTON-C1呼吸機〔藥（械）準字：國食藥監(jiān)械（進）字2012第3284700號〕進行輔助通氣，根據(jù)患者身高、年齡、性別、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、肺動態(tài)順應性等選擇通氣模式及參數(shù)。通氣參數(shù)：呼吸頻率（RR）12～20次/min，每分鐘通氣量（MV）7～10 L/min，呼吸時間比（I:E）1:1.5～2.5，呼氣末正壓（PEEP）4～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），平臺壓維持在35 cm H2O以下，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)過程中維持動脈血氧飽和度（SaO2）為88%～92%。待患者生命體征平穩(wěn)及自主呼吸增強后，逐漸降低RR、通氣壓力；患者意識清晰，能自行排痰及咳嗽能力增強、吸痰及停機時無呼吸困難、血氣穩(wěn)定、感染控制、肺活量＞10～15 ml/kg、自主呼吸試驗（SBT）成功等即可撤機。撤機前先進行同步間歇指令通氣（SIMV）模式或SIMV+壓力支持通氣（PSV）模式通氣，待RR＜8次/min、通氣壓力 ＜8～10 cm H2O、PEEP＜5 cm H2O、吸入氧濃度＜30%時拔出氣管導管并撤機。

1.3 撤機失敗判斷標準 撤機后6 h內(nèi)出現(xiàn)下列任意一項即判斷為撤機失?。?］：（1）RR＞30次/min，出現(xiàn)胸腹部矛盾呼吸、應用輔助肌群等異常呼吸類型；（2）SaO2＜80%、pH值≤7.15，呼出氣中二氧化碳增加甚至出現(xiàn)焦慮、躁動、神經(jīng)錯亂、嗜睡等低氧血癥或高碳酸血癥表現(xiàn)；（3）血流動力學不穩(wěn)定，如心率（HR）波動＞20次/min或每分鐘增加10次以上，并出現(xiàn)心絞痛、心律不齊、ST段改變或血壓下降＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）等；（4）淺快呼吸指數(shù)＞105。

1.4 分組及觀察指標 根據(jù)機械通氣撤機情況將所有患者分為A組（撤機成功，n=123）、B組（撤機失敗，n=42）。記錄兩組患者一般資料〔包括性別、年齡、SBT結果、吸煙時間、居住地、鎮(zhèn)靜劑及糖皮質激素使用情況、分泌物引流量、累計機械通氣時間〕及機械通氣后HR、RR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、動脈血氣分析指標（包括pH值、PaCO2、PaO2、SaO2）、肺動態(tài)順應性、實驗室檢查指標〔包括白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）〕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、SBT結果及糖皮質激素使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者吸煙時間＞10年、城鎮(zhèn)居住、使用鎮(zhèn)靜劑、分泌物引流量＞200 ml、累計機械通氣時間＞7 d者所占比例高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 兩組患者機械通氣后HR、RR、SBP、DBP、動脈血氣分析指標、肺動態(tài)順應性、實驗室檢查指標比較機械通氣后，兩組患者HR、RR、SBP、DBP、pH值、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者SaO2、肺動態(tài)順應性低于A組，WBC、CRP、IL-6高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以機械通氣撤機失敗為因變量，以表1～2中有統(tǒng)計學差異的指標為自變量（變量賦值見表3）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，吸煙時間、累計機械通氣時間、肺動態(tài)順應性、WBC是老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information between the two groups

3 討論

COPD是以持續(xù)氣流受限為典型特征，以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要表現(xiàn)的肺通氣功能障礙疾病，40歲以上人群發(fā)病率已接近10%［8］。隨著氣道和肺組織對有害氣體、顆粒的炎性反應增強，COPD患者可進一步并發(fā)呼吸衰竭、肺源性心臟病等［9］。為避免多器官功能衰竭、肺臟不可逆損傷，臨床常會對AECOPD患者進行機械通氣，而各種因素所致的撤機失敗及長期使用呼吸機引起呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）問題也隨之而來［10］。

表2 兩組患者機械通氣后HR、RR、SBP、DBP、動脈血氣分析指標、肺動態(tài)順應性、實驗室檢查指標比較（x±s）Table 2 Comparison of HR，RR，SBP，DBP，arterial blood gus analysis result，pulmonary dynamic compliance and laboratory examination results between the two groups after mechanical ventilation

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ventilator weaning failure in elderly patients with AECOPD

本研究結果顯示，165例老年AECOPD患者中共有42例撤機失敗，撤機失敗率達25.5%。本研究結果顯示，B組患者吸煙時間＞10年、城鎮(zhèn)居住、使用鎮(zhèn)靜劑、分泌物引流量＞200 ml、累計機械通氣時間＞7 d者所占比例高于A組；機械通氣后，B組患者SaO2、肺動態(tài)順應性低于A組，WBC、CRP、IL-6高于A組；進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，吸煙時間、累計機械通氣時間、肺動態(tài)順應性、WBC是老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗的獨立影響因素，可能原因如下：（1）吸煙是各類慢性疾病的基礎病因。（2）累計機械通氣時間較長易導致患者呼吸肌肌力下降并影響機體各器官協(xié)調(diào)［11-12］，進而增加撤機失敗概率。（3）肺動態(tài)順應性主要受肺組織彈性、氣道阻力影響［13］。AECOPD會進一步破壞肺泡壁的完整性，減少彈力組織，導致肺充氣不均［14］，降低肺動態(tài)順應性，進而增加患者撤機失敗概率。（4）COPD的慢性炎性反應以累及呼吸道平滑肌、肺實質和肺血管為主，病情進展過程中炎性因子水平升高，而炎性因子水平升高又會加重患者急性加重癥狀，形成惡性循環(huán)，進而延長呼吸機通氣時間，加重組織器官功能性損傷［15-16］。劉惠蓮等［17］研究表明，支氣管肺泡灌洗、針對性霧化可抑制炎癥進展、降低過敏原對呼吸道黏膜刺激，從而解除氣道痙攣、降低氣道高反應性，提高撤機成功率。

綜上所述，老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗發(fā)生率為25.5%，吸煙時間長、累計機械通氣時間長、肺動態(tài)順應性降低、WBC升高是老年AECOPD患者機械通氣撤機失敗的影響因素，因此臨床使用機械通氣挽救AECOPD患者生命時還需注意加強感染控制、提高患者肺功能等，以降低機械通氣撤機失敗概率；但本研究未對老年AECOPD患者自主呼吸功能進行詳細分析，不能排除自主呼吸功能差增加呼吸困難、影響肺功能的可能，因此本研究結果結論仍需深入研究。

作者貢獻：施捷進行試驗設計、撰寫論文并對文章負責；施捷、張超進行試驗實施、評估、資料收集、數(shù)據(jù)分析；張超進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。