李鳳德，武曉玲，楊紅紅，趙玲，扈曉霞，鄭群

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是常發(fā)生于中老年時期的嚴(yán)重心血管疾病，中老年時期也是女性卵巢逐漸萎縮、功能明顯減退的階段，多數(shù)女性ASTEMI患者不僅會出現(xiàn)失眠、心情煩躁、婦科炎癥反復(fù)發(fā)作、骨質(zhì)疏松等更年期癥狀，也會因心肌細(xì)胞、血液中的雌激素降低而加重心肌缺血缺氧性壞死［1-2］。SCHOLZ等［3］研究表明，合并更年期癥狀的女性ASTEMI患者心悸、心絞痛、呼吸困難、惡心等癥狀較同齡男性更為劇烈，有時含服硝酸甘油也不能完全緩解。在發(fā)病后12 h行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可減少50%以上心血管事件的發(fā)生，發(fā)病后24 h內(nèi)行PCI也能獲得良好的血管再通效果［4］。此外，ASTEMI早期開通的血管越多則心肌細(xì)胞死亡越少。近年臨床研究顯示，血細(xì)胞比容（Hct）是影響更年期女性ASTEMI患者治療的重要因素，Hct過低可致PCI預(yù)后效果低下，Hct正常可促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)［5］。本研究為回顧性研究，旨在探討Hct對更年期女性ASTEMI患者PCI后心功能、生活質(zhì)量及不良事件的影響，為有效改善更年期女性ASTEMI患者PCI后預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2018年1月在哈勵遜國際和平醫(yī)院行PCI的更年期女性ASTEMI患者184例，年齡43～76歲，平均年齡（58.6±6.2）歲；冠心病病史2～16年，平均冠心病病史（7.4±1.2）年；合并癥：骨質(zhì)疏松癥21例，高血壓34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖檢查可見連續(xù)2個以上前胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高者；（2）符合ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）經(jīng)CT、負(fù)荷試驗等檢查證實有較大范圍心肌缺血者；（4）肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高者；（5）結(jié)合臨床癥狀及促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、子宮和卵巢CT等檢查確診為更年期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有顱內(nèi)出血、凝血功能障礙、消化性潰瘍等活動性出血者；（2）伴有意識障礙或癲癇癥狀者；（3）合并惡性腫瘤、紅細(xì)胞生成障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；（4）存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、PCI禁忌證或近1個月內(nèi)行冠狀動脈手術(shù)者。本研究經(jīng)哈勵遜國際和平醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在進(jìn)行院前急救中建立靜脈通路，給予吸氧、鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥治療，入院后持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度等；盡快行急診PCI，并使用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、氯吡格雷等藥物改善血管內(nèi)皮功能；PCI后根據(jù)心功能、血流動力學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀合理使用鈣拮抗劑及溶栓藥物，積極預(yù)防血小板聚集、感染，并采取低鈉飲食，隨訪12個月。隨訪前抽取患者靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上層血清并置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?，檢測下沉紅細(xì)胞占全血的容積比，即Hct，并參考中華醫(yī)學(xué)會制定的貧血標(biāo)準(zhǔn)［7］及Hct將所有患者分為＜0.33組58例、0.33～0.39組62例、＞0.39組64例。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月心率（HR）、血壓〔包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）〕、心功能指標(biāo)〔包括氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）及心臟指數(shù)（CI）〕、健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）評分及隨訪12個月不良事件發(fā)生率，其中NT-proBNP的檢測采用化學(xué)發(fā)光免疫法；SF-36包括生理職能、生理功能、情感職能、日常活動、精神健康、總體健康、社會功能、軀體疼痛8個維度11個條目，總分149分，評分越高表明生活質(zhì)量越好；不良事件包括附壁血栓形成、消化道出血、慢復(fù)流或無復(fù)流、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈閉塞、心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用Fisher's確切概率法；等級資料分析采用秩和檢驗；計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR及血壓 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月HR、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 心功能指標(biāo) 三組患者PCI后7 d NT-proBNP、LVEDV、LVESV、LVEF、CO、CI及PCI后1個月CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者PCI后1、6、12個月 NT-proBNP、LVEDV、LVESV、LVEF、CI及PCI后6、12個月CO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PCI后1、6、12個月，＜0.33組患者NT-proBNP高于 0.33～0.39組、＞0.39組，LVEDV、LVESV小于0.33～0.39組、＞0.39組，LVEF低于0.33～0.39組、＞0.39組，CO小于＞0.39組，CI低于＞0.39組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而0.33～0.39組患者NT-proBNP高于＞0.39組，LVEDV、LVESV小于＞0.39組，LVEF低于＞0.39組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PCI后12個月，＜0.33組患者CO小于0.33～0.39組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PCI后6、12個月，0.33～0.39組患者CO小于＞0.39組，＜0.33組和0.33～0.39組患者CI低于＞0.39組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 SF-36評分 三組患者PCI后7 d SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PCI后1、6、12個月，三組患者SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；＜0.33組SF-36評分低于0.33～0.39組、＞0.39組，0.33～0.39組患者SF-36評分低于＞0.39組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月SF-36評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SF-36 score in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

表3 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月SF-36評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SF-36 score in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

注：與0.33～0.39組比較，aP＜0.05；與＞0.39組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) PCI后7 d PCI后1個月 PCI后6個月 PCI后12個月＜0.33組 58 67.32±8.79 79.34±9.21ab 84.22±10.45ab 90.85±11.73ab 0.33～0.39組 62 68.15±9.03 86.77±10.25b 92.37±10.97b 98.86±12.40b＞0.39組 64 68.74±9.22 97.58±11.57 108.60±11.39 117.25±13.04 F值 0.38 47.42 78.97 73.24 P 值 0.69 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 隨訪12個月不良事件發(fā)生率 隨訪12個月＜0.33組患者不良事件發(fā)生率為29.3%，0.33～0.39組為16.1%，＞0.39組為6.2%。三組患者隨訪12個月不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；＜0.33組患者隨訪12個月不良事件發(fā)生率高于＞0.39組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

研究表明，ASTEMI患者PCI后心肌血液灌注量仍不足以維持正常血流動力學(xué)并不少見，其中更年期女性患者Hct變化直接影響其血液黏稠度［8］。Hct＜0.39則表示血液黏稠度較低，此時膠體滲透壓升高而引起組織黏膜大量失血、水腫，也會因紅細(xì)胞數(shù)量不足而使機(jī)體免疫功能低下，進(jìn)而加重二氧化碳潴留，促使心肌缺血缺氧狀態(tài)持續(xù)發(fā)展［9］。心肌缺血缺氧狀態(tài)發(fā)展到一定程度，梗死灶會徹底失去彈性而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞酶性溶解作用增強(qiáng)，心壁破裂而使血液流入心包，導(dǎo)致患者猝死［10］。本研究結(jié)果顯示，三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月HR、SBP、DBP比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示Hct與更年期女性ASTEMI患者心率、血壓可能無關(guān)。

表1 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月HR及血壓比較（x±s）Table 1 Comparison of heart rate and blood pressure in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

表2 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

表4 三組患者隨訪12個月不良事件發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse events in the three groups during the 12-month followe-up

NT-proBNP是心肌細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物。蘆照青等［11］認(rèn)為，將NT-proBNP控制在參考范圍內(nèi)可有效減少心臟負(fù)荷，促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)，糾正心力衰竭。左心室既是心臟泵血場所，也是心室重構(gòu)的常見部位，隨著年齡增長患者血管壁脆性增加，心功能減退，泵血所需壓力增大，因此對更年期女性ASTEMI患者而言，LVEDV、LVESV增大及LVEF升高有利于防止冠狀動脈再次閉塞及心肌壞死面積擴(kuò)大［12-13］。CO主要反映心臟射血功能，其值隨機(jī)體代謝活動改變而改變。CI是CO經(jīng)單位體表面積標(biāo)化后的心臟泵血功能指標(biāo)，對衡量患者循環(huán)系統(tǒng)效率、全身組織細(xì)胞新陳代謝具有重要意義［14］。本研究結(jié)果顯示，PCI后1、6、12個月，＜0.33組患者NT-proBNP高于0.33～0.39組、＞0.39組，LVEDV、LVESV小于0.33～0.39組、＞0.39組，LVEF低于0.33～0.39組、＞0.39組，CO小于＞0.39組，CI低于＞0.39組；而0.33～0.39組患者NT-proBNP高于＞0.39組，LVEDV、LVESV小于＞0.39組，LVEF低于＞0.39組。PCI后12個月，＜0.33組患者CO小于0.33～0.39組。PCI后6、12個月，0.33～0.39組患者CO小于＞0.39組，＜0.33組和0.33～0.39組患者CI低于＞0.39組，提示Hct越低則更年期女性ASTEMI患者PCI后心功能越差。

本研究結(jié)果顯示，PCI后1、6、12個月，＜0.33組SF-36評分低于0.33～0.39組、＞0.39組，0.33～0.39組患者SF-36評分低于＞0.39組，提示Hct越低則更年期女性ASTEMI患者PCI后生活質(zhì)量越差。因此，除藥物治療外，還應(yīng)通過合理膳食促進(jìn)患者體內(nèi)紅細(xì)胞生成，增強(qiáng)免疫力，提高患者生活質(zhì)量及健康狀況［7］。本研究結(jié)果還顯示，隨訪12個月三組患者均發(fā)生不同程度的不良事件，且＜0.33組患者不良事件發(fā)生率高于＞0.39組，分析原因主要為更年期女性雌激素水平降低，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)自我調(diào)控失衡，而Hct降低會進(jìn)一步加重動脈粥樣硬化、腦血管阻塞及血栓形成等［15］。但需要注意的是，Hct并非越高越好，尤其是患有慢性病患者，其血液黏稠度較高會增加不良事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，Hct越低，更年期女性ASTEMI患者PCI后心功能及生活質(zhì)量越差，不良事件發(fā)生風(fēng)險越高，應(yīng)注意檢測Hct以改善患者預(yù)后；但本研究樣本量較小，Hct是否為更年期女性ASTEMI患者PCI后預(yù)后不良的危險因素及其與雌激素水平的關(guān)系等仍需進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：李鳳德進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；武曉玲進(jìn)行研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學(xué)處理；楊紅紅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，結(jié)果的分析與解釋；趙玲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，英文的修訂；扈曉霞進(jìn)行論文的修訂；鄭群負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。