陳萍 佘玲娜 陳荔艷 姚思平

(廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲科，廣東 梅州 514031)

在國(guó)內(nèi)產(chǎn)前超聲檢查中，胎兒胸腺并不屬于常規(guī)篩查項(xiàng)目。當(dāng)胎兒胸腺出現(xiàn)發(fā)育不良或出現(xiàn)相關(guān)疾病，如22q11.2微缺失綜合征、絨毛膜炎、炎癥反應(yīng)綜合征、子宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等[1]，胎兒胸腺篩查才會(huì)被產(chǎn)前醫(yī)師引起注意。一些學(xué)者[2]認(rèn)為胎兒胸腺大小通過測(cè)量胸腺-胸廓比(T-T)來評(píng)估簡(jiǎn)便、可行且重復(fù)性好，但是在國(guó)內(nèi)的報(bào)道相對(duì)較少。在本研究中，我們選取了210名孕18～39周健康單胎妊娠孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，通過對(duì)不同孕周胎兒測(cè)量T-T值，評(píng)價(jià)不同孕周胎兒胸腺的發(fā)育情況，為胎兒胸腺發(fā)育不良提供診斷依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年3月來本院行產(chǎn)前篩查的210名健康單胎妊娠孕婦，孕齡在18～39周，平均(29.3±2.6)周，年齡18～45歲，平均(30.2±4.3)歲。并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，臨床、體征無異常，既往生育史無異常，孕婦腹壁脂肪少，無剖宮產(chǎn)史，超聲透聲好；②胎兒超聲孕齡與實(shí)際孕齡基本一致；③胎兒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常④高齡孕婦胎兒染色體核型分析均未發(fā)現(xiàn)異常，NIPT(non-invasive prenatal testing)篩查結(jié)果無異常。孕婦均知情同意并簽字。

1.2 檢測(cè)儀器和方法 采用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。由本院專業(yè)產(chǎn)前超聲篩查醫(yī)師嚴(yán)格對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)篩查后，獲取胎兒胸部橫切面三血管--氣管切面，在此斷面上測(cè)量胎兒胸腺-胸廓比(即T-T值)，即3VT切面顯示從胸骨后緣到主動(dòng)脈前緣(T1)的距離，從胸骨后緣到椎體前緣(T2)的距離。每例胎兒重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 結(jié)果使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)程序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。繪制散點(diǎn)圖，觀察T-T與孕周的相關(guān)性，并行Spearman相關(guān)性分析。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸腺顯示及辨別:胸腺位于前上縱隔，胸骨后方和心臟大血管之前及左、右肺葉間的卵圓形均質(zhì)的低、等回聲結(jié)構(gòu)，典型的形狀為“四邊形”，中孕期胸腺回聲略高于或相近于肺組織回聲，隨著孕周增加，胸腺回聲低于肺組織回聲。

2.2 210例胎兒T-T值 210例胎兒平均T-T值為0.45±0.05。胎兒T-T值與妊娠年齡的散點(diǎn)圖如圖2所示。T-T值在懷孕18～39周之間相對(duì)穩(wěn)定，與胎兒孕齡無關(guān)(rs=0.08，P=0.29)。

3 討論

胎兒胸腺大小的產(chǎn)前測(cè)量，用于評(píng)估胎兒胸腺發(fā)育的臨床價(jià)值，胸腺位于胸骨后面的前上縱隔，是

圖1 胎兒胸腺T-T值測(cè)量示意圖(圖中可清楚顯示胸腺毗鄰結(jié)構(gòu)：1、胸骨:2、主動(dòng)脈前緣、3、椎體前緣)

圖2 210例孕18～39周胎兒T-T散點(diǎn)圖

人體的中央淋巴器官。在胎兒期T淋巴細(xì)胞在胸腺內(nèi)發(fā)育，胸腺為T淋巴細(xì)胞的分化、選擇場(chǎng)所，且隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育胸腺也不斷生長(zhǎng)，當(dāng)發(fā)育不良時(shí)，胎兒可能會(huì)出現(xiàn)其他部位的畸形[3]，包括心血管畸形、面部畸形等，宮內(nèi)感染、孕婦酗酒、嚴(yán)重免疫缺陷、IUGR、營(yíng)養(yǎng)不良等，胸腺發(fā)育不良的可能性增加。胎兒胸腺測(cè)量業(yè)界層出不窮，先后有學(xué)者測(cè)量胸腺周長(zhǎng)、面積、體積、前后徑、體積，甚至對(duì)胸腺進(jìn)行三維成像等，筆者認(rèn)為胎兒胸腺形狀千差萬別，回聲隨孕周亦發(fā)生不斷變化，3VT切面胸腺毗鄰結(jié)構(gòu)胸骨、主動(dòng)脈前緣、椎體前緣均能清楚顯示，故而確定胸腺輪廓，獲取胎兒胸腺-胸廓比值(T-T值)，產(chǎn)前篩查醫(yī)師能準(zhǔn)確得到3VT切面，對(duì)胸腺進(jìn)行T-T值測(cè)量，重復(fù)性好。

研究[4]顯示，在妊娠16周時(shí)，可以通過常規(guī)腹部超聲檢測(cè)“胸腺框”,“胸腺框”為通過胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈確定胸腺兩側(cè)輪廓，但在妊娠早期，即使使用中頻超聲探頭(3～8MHz)，也不容易顯示“胸腺框”。通過經(jīng)陰道超聲探測(cè)(頻率6～12MHz)[5]，應(yīng)用于早期妊娠的胎兒胸腺檢測(cè)。在某些情況下，胎兒的位置不太好、孕婦腹壁脂肪厚等因素影響，則顯示胸腺困難，“胸腺框”可以定位胸腺，提高其顯示率。此外，胸腺發(fā)育不全或不良胎兒的兩側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行也難以顯示或相互會(huì)聚，失去正常的平行走向，“胸腺框”有助于診斷疾病。在這項(xiàng)研究中，孕18～23周胎兒胸腺顯示為等回聲，孕24周到低回聲的逐漸轉(zhuǎn)變。胸腺和肺的回聲在懷孕28到39周之間明顯分開[6]。32周后，胸腺回聲明顯低于肺回聲，胎兒期胸腺相對(duì)較大。如果超聲醫(yī)師對(duì)前縱隔的正常結(jié)構(gòu)缺乏正確的理解，那么它很容易被診斷為前縱隔的腫塊。

T-T值應(yīng)用于評(píng)估胸腺大小可以正確診斷胎兒胸腺發(fā)育不良或胸腺缺如，首先建立胸腺檢測(cè)方法和正常參考范圍。業(yè)界一直在尋找一種簡(jiǎn)單可行的方法來評(píng)估胎兒胸腺的大小。有學(xué)者[7]測(cè)量了胸腺的前后直徑、周長(zhǎng)、橫向直徑、面積和體積。目前，中國(guó)的產(chǎn)前超聲診斷水平各不相同，因此，雖然胸腺的體積可以更好地代表胸腺的大小，但很難推廣它的應(yīng)用。3VT切面是胎兒系統(tǒng)檢測(cè)的一個(gè)重要切面，在這個(gè)切面，胸骨、主動(dòng)脈和椎體的超聲顯示十分清晰，胸腺輪廓?jiǎng)t很容易確認(rèn)。在對(duì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的同時(shí)測(cè)量T-T值，可以在沒有額外檢查的情況下評(píng)估胎兒胸腺的發(fā)育，簡(jiǎn)單易行。在本研究中，我們通過觀察210例(18～39周妊娠)胎兒胸腺超聲影像，發(fā)現(xiàn)胎兒T-T值較為恒定，平均為0.45±0.05，與既往的研究結(jié)果基本上一致[8]。此外，本研究的相關(guān)性分析表明，胎兒T-T值與妊娠年齡之間沒有相關(guān)性rs=0.08，P=0.29。筆者結(jié)合了之前的工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為如果發(fā)現(xiàn)T-T值低于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，必須警惕胸腺發(fā)育不良的可能性。如3VT顯示主動(dòng)脈的前壁靠近胸骨的后緣，仔細(xì)尋找有無胸腺回聲，可旋轉(zhuǎn)探頭，縱切面掃查胸腺，注意是否為胸腺缺如。

胸腺組織來自中胚層及外胚層，開始于第3鰓裂，咽囊神經(jīng)嵴細(xì)胞缺乏會(huì)導(dǎo)致胸腺缺如或發(fā)育不良，有研究提出了在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病應(yīng)注意觀察其胸腺，并將胸腺的發(fā)育情況作為進(jìn)一步行22q11.2缺失檢測(cè)的超聲指標(biāo)。此外，胎兒胸腺縮小可見于宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育首先等疾病，對(duì)于此類患兒應(yīng)注意觀察胸腺發(fā)育情況。

總之，在產(chǎn)前超聲檢查中觀察胎兒胸腺，并使用T-T值來評(píng)估胎兒胸腺的大小有重要的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。