胡純嘏

摘要目的：對(duì)老年肺癌患者手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果進(jìn)行探討。方法：選擇接受肺癌根治術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)分為兩組，各30例。常規(guī)組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組麻醉效果。結(jié)果：兩組手術(shù)前白介素一10（IL-10）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-a）水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后48h試驗(yàn)組IL-6、TNF-a顯著低于常規(guī)組，IL-10顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)室靜息時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;給藥15min、切皮后5min試驗(yàn)組MAP、HR顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后24h試驗(yàn)組CRP、皮質(zhì)醇顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉效果顯著，患者手術(shù)過程中血液循環(huán)波動(dòng)更小，炎性反應(yīng)和應(yīng)激水平更低。

關(guān)鍵詞肺癌根治術(shù);胸椎旁神經(jīng)阻滯;全身麻醉;超聲引導(dǎo)

胸外科手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，并因此產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，這很可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，尤其是老年患者，會(huì)大幅增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)"。臨床研究顯示，合理的鎮(zhèn)痛治療可明顯減輕圍手術(shù)期并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)?；诖?，本研究選擇肺癌根治術(shù)患者60例，對(duì)其中部分患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，獲得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年12月收治接受肺癌根治術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組，各30例。（1）納人標(biāo)準(zhǔn)：①滿足肺癌根治術(shù)各項(xiàng)手術(shù)指征;②年齡60～80歲;③ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí);④知情并同意參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染人類免疫缺陷病毒或肝炎病毒;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病;③凝血功能異常;④腎功能不全。常規(guī)組女13例，男17例;年齡61～78歲，平均（70.6+6.7）歲。試驗(yàn)組女12例，男18例;年齡62～79歲，平均（70.9±6.5）歲。

方法：①常規(guī)組患者接受全身麻醉，給予0.03mg/kg瞇達(dá)唑侖，0.6mg/kg羅庫溴銨，0.3mg/kg依托咪酯，2～4μg/kg芬太尼;然后插入39F型雙腔支氣管導(dǎo)管，術(shù)中給予苯磺順阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，并檢測(cè)麻醉深度，維持在40～60之間。利用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，輸注0.1mg/mL托烷司瓊+10μg/mL芬太尼，最大劑量2mLh。PCA劑量0.5mL次，時(shí)間15min。②試驗(yàn)組接受超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位，在超聲診斷儀引導(dǎo)下行CTPVB復(fù)合全身麻醉，在T。棘突下緣旁開2.5～3cm處穿刺，穿刺置管下椎旁間隙，調(diào)整探頭位置，穿刺至椎旁間隙，將15mL0.375%羅哌卡因，通過穿刺針在椎旁間隙設(shè)置硬模外導(dǎo)管，置入深度2～3cm。導(dǎo)管固定后檢測(cè)麻醉平面，神經(jīng)阻滯范圍T，～Ts節(jié)段，采用和常規(guī)組相同方法麻醉誘導(dǎo)，術(shù)后給予CTPVB鎮(zhèn)痛，200mL0.25%羅哌卡因，持續(xù)硬膜外輸注，劑量4mL/h，單次劑量1mL，時(shí)間30min。

觀察指標(biāo)：手術(shù)前后觀察兩組白介素-10（L-10）、白介素-61L-6）和腫瘤壞死因子（TNF-a）水平。手術(shù)室靜息時(shí)、給藥15min、切皮后5min觀察兩組靜息時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心律（HR）。術(shù)前、術(shù)后12h統(tǒng)計(jì)兩組皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白（CRP）數(shù)值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件分析;計(jì)量資料以（x±）表示，采用1檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)前后炎性因子水平對(duì)比，見表1。

兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比，見表2。

兩組手術(shù)前后CRP、皮質(zhì)醇對(duì)比：術(shù)前觀察組CRP（10.7±8.3）mg/mL，皮質(zhì)醇（17.9±3.2）μg/mL;常規(guī)組CRP（10.9±9.1）mg/mL，皮質(zhì)醇（18.1±3.3）μg/mL。差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后24h試驗(yàn)組CRP（23.3±4.3）mg/mL，皮質(zhì)醇（23.2±2.6）μg/mL;常規(guī)組CRP（28.9±7.2）mg/mL，皮質(zhì)醇（38.6±3.4）μg/mL。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

肺癌根治術(shù)后患者較易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床研究顯示，這主要是炎性因子水平增加造成的，其會(huì)破壞細(xì)胞因子間平衡，造成炎性反應(yīng)增加。良好的鎮(zhèn)痛能減輕創(chuàng)傷疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后更快康復(fù)。過去針對(duì)肺癌根治術(shù)患者主要開展全身麻醉，但患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，患者易出現(xiàn)炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

胸椎旁神經(jīng)阻滯中在胸椎旁間隙注入局麻藥物，阻滯單側(cè)多節(jié)段肋間神經(jīng)，僅于一側(cè)產(chǎn)生麻醉效果，所以不會(huì)對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，患者術(shù)中循環(huán)更加平穩(wěn)門。胸椎旁阻滯能夠阻斷刺激傳入，抑制兒茶酚胺類介質(zhì)濃度過高，有效減輕應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)過度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成炎性細(xì)胞因子釋放增加，進(jìn)而引發(fā)炎性反應(yīng)，甚至誘發(fā)MODS。胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)患者細(xì)胞因子平衡影響小，患者炎性反應(yīng)更輕。

綜上所述，在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉效果顯著，患者手術(shù)過程中血液循環(huán)波動(dòng)更小，炎性反應(yīng)和應(yīng)激水平更低。

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