蘇秀卿， 李翠久， 陳瓊芳

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科(廣東佛山 528308)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，急性腦卒中發(fā)病年齡日趨年輕化，使得中年腦卒中在臨床中極為常見(jiàn)[1]。腦卒中球麻痹患者往往引起吞咽障礙，從而影響患者對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)的吸收，但可以通過(guò)食物的性狀、形態(tài)的改變，改善患者的吞咽功能[2]。腦卒中后球麻痹發(fā)生的機(jī)制主要是迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)的核性或核下性受損導(dǎo)致的舌的運(yùn)動(dòng)受到限制，軟腭麻痹引起的吞咽反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)、口咽推動(dòng)力減弱，致吞咽時(shí)間延長(zhǎng)[3]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[4]。國(guó)內(nèi)的發(fā)生率為62.5%[5]。腦卒中球麻痹導(dǎo)致的吞咽功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用，患者進(jìn)食嗆咳、害怕進(jìn)食，從而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，早期及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可以提高患者吞咽能力，提高受損神經(jīng)功能的康復(fù)。本研究重點(diǎn)探討球麻痹致輕、中度吞咽障礙患者通過(guò)給予容積-黏度吞咽測(cè)試，評(píng)估吞咽障礙患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)和吞咽能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)不同容積不同黏度的自制糊狀膳食，使患者進(jìn)食時(shí)容易通過(guò)咽及食管，不易吸入氣管，從而改善患者的吞咽能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中球麻痹致輕、中度吞咽功能障礙，洼田飲水測(cè)試2～3級(jí)的患者108例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；并經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)；(2)年齡40～70歲；(3)生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙者；(4)意識(shí)清晰，無(wú)明顯言語(yǔ)障礙；(5)愿意簽署知情同意書(shū)者；(6)注意力良好、合作、沒(méi)有呼吸問(wèn)題或身體不適。(7)在體格檢查中有喉上抬的患者；(8)洼田飲水測(cè)試結(jié)果2～3級(jí)的患者；(9)有保護(hù)氣道的能力，有足夠的體力和耐力完成進(jìn)食評(píng)估；(10)床旁備有吸引器設(shè)備，備有簡(jiǎn)易指脈血氧儀測(cè)量血氧飽和度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有呼吸道問(wèn)題；(2)精神狀況下降；(3)不合作；(4)意識(shí)不清或伴有嚴(yán)重失語(yǔ)，認(rèn)知障礙；(5)無(wú)簽署知情同意書(shū)者。108例患者中男64例，女44例，年齡40～86歲，平均(67.1±10.5)歲，所有病例均有腦卒中的癥狀和體征，經(jīng)頭部MRI檢查確診，有球麻痹致吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，語(yǔ)言構(gòu)音無(wú)障礙，能配合本研究治療，患者及家屬知情同意并自愿參與。

1.2 方法 兩組患者均由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)人評(píng)估。腦卒中患者入院后，在進(jìn)食、喂水前要做吞咽功能評(píng)估。吞咽困難篩查采用洼田飲水測(cè)試評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將吞咽功能分為5級(jí)。1級(jí)：能順利地1次將水咽下(5 s內(nèi))。2級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地咽下(5～10 s內(nèi))。3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳(5～10 s內(nèi))。4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳(5～10 s內(nèi))。5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下(10 s內(nèi))[6]。

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 容積-黏度吞咽測(cè)試 洼田飲水測(cè)試結(jié)果2～3級(jí)的患者進(jìn)行，根據(jù)結(jié)果提供對(duì)應(yīng)的食物調(diào)配方案。不同黏度、不同容積的糊狀食物，制作方法：以一種逐漸增加難度的方式進(jìn)行，即用1個(gè)50 mL的注射器，取出注射器栓，注射器倒立，將糊狀食物倒入注射器中，每分鐘漏出20 mL，黏度為<50 cp；漏出10 mL，黏度為51～350 cp；漏出5 mL，黏度>1 750 cp(cp是黏度的單位“厘泊”)。為了保證患者的安全，先進(jìn)食糖漿樣狀食物，黏度為51～350 cp；每次吞咽一口量從少到多(5、10、20 mL)，若患者無(wú)明顯嗆咳癥狀，給患者進(jìn)食安全度稍差的水狀食物，黏度<50 cp；最后用安全度較高的布丁軟質(zhì)食物，黏度>1 750 cp。并通過(guò)脈搏血氧儀測(cè)量氧飽和度的變化。進(jìn)食前測(cè)血氧飽和度，若進(jìn)食時(shí)血氧飽和度下降5%，提示發(fā)生了誤吸，選擇判斷是否有必要增加稠度繼續(xù)檢測(cè)或暫停檢測(cè)。

1.2.1.2 調(diào)整良好的進(jìn)食姿勢(shì) 取90°坐位進(jìn)食，不能取坐位的取45～60°半坐臥位，進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)緩慢進(jìn)食，控制好一口量，床邊備有吸引器，進(jìn)食后保持體位30～40 min，防止進(jìn)食后食物反流引起誤吸發(fā)生。

1.2.1.3 指導(dǎo)進(jìn)食 食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，進(jìn)食食團(tuán)大小要合適，在為患者喂食或進(jìn)食時(shí)要注意觀察患者的吞咽情況，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，飲食要適量，葷素搭配均衡，多吃蔬菜水果及含纖維多的食物。

1.2.1.4 指導(dǎo)家屬日常照料的正確方法 如糊狀食物的營(yíng)養(yǎng)調(diào)配方案，根據(jù)患者的日常飲食喜好，對(duì)食物進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、質(zhì)地和感官調(diào)整，增加患者的適口度及進(jìn)食的依從性。

1.2.2 對(duì)照組 按常規(guī)指導(dǎo)進(jìn)食糊狀飲食?；颊咴谧≡浩陂g由專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)人執(zhí)行護(hù)理方案，并同時(shí)培訓(xùn)患者及家屬，出院后由家屬和患者共同實(shí)施護(hù)理，經(jīng)培訓(xùn)的康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士每周一次通過(guò)電話隨訪，了解患者的進(jìn)食情況及康復(fù)效果，并適當(dāng)及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，做好記錄。

1.3 效果評(píng)估 療效評(píng)價(jià)是在康復(fù)飲食護(hù)理治療后第3周進(jìn)行。對(duì)兩組吞咽功能的評(píng)估，選藤島一郎的吞咽能力評(píng)估作為標(biāo)準(zhǔn)。吞咽能力>9分，為痊愈；6～8分，為明顯好轉(zhuǎn)；3～5分，為好轉(zhuǎn)；1～2分，為無(wú)效[7]。吞咽能力治療的有效率為痊愈率加明顯好轉(zhuǎn)率加好轉(zhuǎn)率的總和。

判斷吸入性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)有：(1)肺部的啰音增多，氣促比較明顯；(2)心跳加速，血氧飽和度突然下降；(3)從口、鼻腔、氣道涌出或吸出大量的胃內(nèi)容物[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理選SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，患者吞咽能力治療有效率、嗆咳發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比對(duì)兩組吞咽能力治療有效率 通過(guò)指導(dǎo)患者采用不同黏度糊狀進(jìn)食后，康復(fù)組吞咽能力治療有效率96.29%(52/54)，明顯高于對(duì)照組66.67%(36/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.389，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽能力治療有效率比較 例(%)

2.2 兩組嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率的比較 不同黏度糊狀飲食指導(dǎo)護(hù)理后，兩組均有發(fā)生嗆咳及吸入性肺炎?？祻?fù)組患者嗆咳的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.207，P<0.01)，吸入性肺炎的發(fā)生率也低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.824，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉延錦等[9]探討容積黏度吞咽測(cè)試(V-VST)在腦卒中吞咽困難患者早期評(píng)估的使用價(jià)值。結(jié)果提示V-VST可用于早期對(duì)腦卒中吞咽困難患者的評(píng)估。廣州市第十二人民醫(yī)院黃斌英等[10]探討改良吞咽測(cè)試流程在急性腦卒中吞咽障礙患者吞咽評(píng)估中的作用。對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理評(píng)估干預(yù)方法，采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估；觀察組通過(guò)借鑒香港醫(yī)院的吞水測(cè)試和吞糊測(cè)試，根據(jù)臨床工作對(duì)吞咽測(cè)試流程進(jìn)行改良。比較兩組患者吞咽評(píng)估后留置胃管的病例數(shù)，結(jié)果顯示：改良吞咽測(cè)試流程應(yīng)用于急性腦卒中患者的吞咽評(píng)估，能明顯減少需留置胃管患者的病例數(shù)。鄺景云等[11]認(rèn)為，用吞水試驗(yàn)及吞糊試驗(yàn)聯(lián)合監(jiān)測(cè)脈沖氧飽和度的方法對(duì)患者進(jìn)行吞咽篩查，吞咽障礙檢出率35.9%。宋福聰?shù)萚12]認(rèn)為急性腦梗死患者容易伴發(fā)吞咽功能障礙，是造成患者生活質(zhì)量下降和致殘率上升的重要原因。劉萍等[13]認(rèn)為早期評(píng)估與分級(jí)管理的康復(fù)護(hù)理模式可以早期識(shí)別患者是否存在吞咽障礙，有效改善患者的吞咽功能，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防具有積極效應(yīng)。肖衛(wèi)紅等[14]認(rèn)為所有腦卒中患者都應(yīng)該接受吞咽功能篩查，篩查結(jié)果為陽(yáng)性的患者必須接受全面的吞咽困難評(píng)估，包括床旁評(píng)估和儀器評(píng)估。而安德連等[15]采用容積-黏度測(cè)試對(duì)門(mén)診老年吞咽障礙患者進(jìn)行篩查與評(píng)估，提高了老年吞咽障礙篩查的敏感度及準(zhǔn)確度，降低了老年患者誤吸的發(fā)生率，減少患者留置胃管的機(jī)會(huì)，縮短置管的時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)于容積-黏度吞咽功能測(cè)試在腦卒中吞咽障礙患者防誤吸的研究較多，而采用床旁多次評(píng)估監(jiān)測(cè)并相應(yīng)調(diào)整干預(yù)措施，通過(guò)洼田飲水測(cè)試結(jié)果2～3級(jí)的患者進(jìn)行V-VST，再根據(jù)測(cè)試結(jié)果，設(shè)計(jì)不同容積、不同黏度的自制糊狀膳食，使患者進(jìn)食時(shí)通過(guò)咽及食管食物容易變形，快速通過(guò)食管，不易殘留在黏膜上，不易吸入氣管。而腦卒中球麻痹患者自身吞咽功能紊亂，容易出現(xiàn)吞咽障礙，進(jìn)食時(shí)吞咽反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，口咽推動(dòng)力減弱，常常會(huì)出現(xiàn)誤吸、窒息，導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，整體的吞咽防御機(jī)制下降，加重腦卒中患者的病情。因此，本研究重點(diǎn)探討腦卒中球麻痹后引起的吞咽困難患者進(jìn)行早期的系統(tǒng)檢查和評(píng)估，并行容積-黏度吞咽測(cè)試，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，設(shè)計(jì)患者喜好的不同黏度、柔軟且密度均一的糊狀食物，葷素搭配，以蔬菜、水果及纖維多，粘性不易松散的食物，大小適宜的進(jìn)食食團(tuán)，以?xún)鰻?、糊狀、蛋羹狀自制膳食，均衡的營(yíng)養(yǎng)搭配，可以保證患者的進(jìn)食安全?？祻?fù)組患者食物的黏稠度一般分為4級(jí)。一級(jí)：正常的黏稠度，適于基本可以正常飲食的患者，如一般的飲料，水都可以；二級(jí)：糖漿狀的適合輕度的吞咽功能障礙的患者，可以避免嗆咳，避免出現(xiàn)誤吸；三級(jí)：再稠一點(diǎn)的，像蜂蜜狀的，這種稠度對(duì)吞咽困難更加嚴(yán)重的患者比較合適；四級(jí)：果凍樣或布丁樣的稠度，比蜂蜜更加黏稠，適合于吞咽困難相對(duì)比較嚴(yán)重的患者，避免誤吸、誤咽的發(fā)生。至于沒(méi)有辦法經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水測(cè)試4級(jí)的患者建議留置胃管鼻飼。原則上早期根據(jù)患者球麻痹致吞咽障礙的程度選擇飲食，先易后難，先稠后稀。通過(guò)吞咽障礙管理，糊狀食物的改良，進(jìn)食姿勢(shì)的調(diào)整，保持口腔清潔衛(wèi)生，可刺激患者吞咽功能的恢復(fù)，使患者吞咽順利，由口進(jìn)食達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)給患者制定康復(fù)治療計(jì)劃，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、吞咽、構(gòu)音等康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)配合針灸、理療，指導(dǎo)并督促良肢位擺放，指導(dǎo)家屬正確的日常照料方法，加強(qiáng)看護(hù)、防墜床、防跌倒等意外發(fā)生。不同黏度的糊狀進(jìn)食，最大的益處是安全，由口進(jìn)食可以幫助鍛煉吞咽功能，改善患者的吞咽能力，從而明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者早日康復(fù)。