龍建華， 李建軍， 羅志剛， 錢坤， 李志軍， 謝娟娟△， 譚書波, 劉佳, 歐陽駿

1南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科(湖南衡陽 421001)； 2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(江蘇蘇州 215006)

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，在男性排名第7位，女性排在第10位之后[1]。在我國，膀胱癌居男性泌尿系生殖惡性的腫瘤第1位[2]。膀胱癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃是肌層浸潤的膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)具有術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已在臨床廣泛開展。3D腹腔鏡具有視野縱深感更強、空間定位更精確的優(yōu)點，在歐美等國家得到較多的應(yīng)用[4]。現(xiàn)回顧分析我院男性患者3D和2D腹腔鏡根治性膀胱切除+標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃臨床療效，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年6月至2018年 6月，我院收治因膀胱癌行腹腔鏡根治性膀胱切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的男性患者共 32例，其中行 3D 腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃者 18例(3D腹腔鏡組),接受2D 經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)者 14例(2D腹腔鏡組)。所有手術(shù)均由同一醫(yī)療團隊醫(yī)生完成，操作熟練，經(jīng)驗豐富。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往盆腔手術(shù)史、臨床分期等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次確診的膀胱腫瘤病變，根治性切除具有治愈可能；(2)依據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南，所有患者均具有膀胱根治性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)指征；(3)取得患者知情同意。

1.2 腹腔鏡系統(tǒng) 分別采用 OLYMPUS 2D高清電子腹腔鏡和OLYMPUS 3D 腹腔鏡系統(tǒng)進行手術(shù)。3D腹腔鏡系統(tǒng)包括：3D高清攝像頭及顯示器1套、10 mm 3D 高清 0°鏡 1 套、3D高清冷光源1套常規(guī)腹腔鏡器械。手術(shù)時術(shù)者及助手佩戴 3D 眼鏡進行操作。常規(guī)2D高清電子腹腔鏡相關(guān)設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均行經(jīng)腹腔根治性膀胱切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)術(shù)，氣管插管全麻，取頭低腳高位。氣腹針建人工氣腹，常規(guī)留置5個Trocar(12 mm、10 mm、10 mm、5 mm、5 mm)。手術(shù)步驟：(1)輸尿管游離，在髂血管分叉處找到輸尿管，向下游離至膀胱壁外，向上游離至腹主動脈分叉處；(2)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍自髂血管分叉至股管開口，包括：包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，均已超聲刀游離(圖1)；(3)雙側(cè)膀胱側(cè)韌帶的處理，均采用Hem-o-lok夾閉后用超聲刀離斷；(4)游離精囊及前列腺后壁，游離出輸精管及精囊，上提輸精管及精囊，進入狄氏間隙，向上游離至前列腺尖部；(5)膀胱前壁及陰莖背深靜脈復(fù)合體(DVC)的縫扎、高位倒U形切開腹膜，打開盆內(nèi)筋膜，1-0可吸收線“8”字縫扎DVC(圖2)；(6)離斷尿道取出標(biāo)本，拉緊后，用Hem-o-lok夾閉導(dǎo)尿再離斷尿道，防止腫瘤隨尿液流出。

項目3D腹腔鏡(n=18)2D腹腔鏡(n=14)年齡(歲)69.3±7.868.2±7.2體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)24.5±4.524.6±3.9既往盆腔手術(shù)史[例(%)]4(22.2)3(21.4)手術(shù)時間(min)145.3±50.5*170.5±55.0術(shù)中出血量(mL)85.1±45.2*210.8±75.2輸血率[例(%)]0(0)*2(14.3)術(shù)后住院時間(d)19.2±8.5 21.5±7.5 淋巴漏發(fā)生率[例(%)]2(11.1)*4(28.6)切除淋巴結(jié)組數(shù)20±5.3*14±5.8臨床分期(例) PT112 PT21310 PT342 PT400隨訪時間(d)5～366～36腫瘤復(fù)發(fā)率[例(%)] PT1～PT21(7.1)*2(15.4) PT3～PT41(25.0)1(50.0)

*與2D腹腔鏡比較P<0.05

箭頭所指為髂外動脈

箭頭所指為DVC

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.1 兩種手術(shù)方式的安全性及住院時間比較 與2D 腹腔鏡手術(shù)相比，3D 腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、淋巴漏發(fā)生率等并發(fā)癥更少(P<0.05),淋巴結(jié)清掃更徹底(P<0.05),而住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者中發(fā)生淋巴漏者均通過保守治療治愈。

2.2 兩種手術(shù)方式的療效比較 術(shù)后病理結(jié)果提示所有手術(shù)患者切緣均為陰性。3D 腹腔鏡組患者術(shù)后病理分期:PT1期1例(5.5%)、PT2期13例(72.2%)、PT3期 4 例(22.2%)、PT4 期 0例,切除淋巴結(jié)組數(shù)(20±5.3)；2D 腹腔鏡組患者術(shù)后病理分期: PT1期 2例(14.3%)、PT2期 10 例(71.4%)、PT3期2例(14.3%)、PT4期 0 例，切除淋巴結(jié)組數(shù)(14±5.8)。所有患者隨訪 5～36個月，發(fā)現(xiàn)與2D腹腔鏡組對比，3D腹腔鏡組低危組(PT1～PT2 期)的復(fù)發(fā)風(fēng)險低(P<0.05)，高危組(PT3～PT4)因標(biāo)本量不足無法評估。

3 討論

膀胱癌作為臨床常見疾病，在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第7位,為泌尿生殖系腫瘤的第1位，嚴(yán)重危害人民的身體健康，根治性膀胱切除、盆腔淋巴結(jié)清掃是治療肌層侵潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。腹腔鏡下根治性膀胱切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[6]。

3D腹腔鏡進行手術(shù)操作能獲得更明顯的視野縱深感和更強的空間定位性，特別是在血管分離裸化、淋巴結(jié)清掃中達到更加精準(zhǔn)的效果。而且在3D腹腔鏡下完成手工縫合、精細吻合操精細定向操作立體視野的優(yōu)勢更為明顯，并能減少手術(shù)的并發(fā)癥[7-9]。國外研究表明3D腹腔鏡能提高手術(shù)速率，減少手術(shù)時間，使復(fù)雜手術(shù)變得相對簡單，可以最大限度地減少血管、神經(jīng)的損傷，較2D腹腔鏡減少出血、減少手術(shù)并發(fā)癥[10]。國內(nèi)也有研究證實3D腹腔鏡在前列腺癌根治術(shù)中能減少手術(shù)時間、減少出血及提高術(shù)后尿控等優(yōu)點，而且3D腹腔鏡比機器人便宜，且無需額外的手術(shù)耗材費，在基層醫(yī)院更加容易推廣[11]。

膀胱癌根治術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃包括，髂血管分叉至股管開口，包括：包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)[5]。因膀胱及前列腺位于盆腔深部，操作空間狹小，淋巴結(jié)清掃需要大量裸化血管，我們利用3D腹腔鏡能獲得更明顯的視野縱深感和更強的空間定位性，更加精準(zhǔn)地裸化盆腔大血管(髂總動脈、髂外動脈、髂外靜脈)及閉孔神經(jīng)，精準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)。在我們研究中，使用3D鏡進行盆腔標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃，術(shù)后病理提示清除淋巴結(jié)的組數(shù)淋巴結(jié)組數(shù)(20±4.5)高于2D腹腔鏡組的淋巴結(jié)組數(shù)(14±5.8)，而發(fā)生淋巴漏3D腹腔鏡發(fā)生率(11.1%)低于2D腹腔組(28.6%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，也證實了使用3D腹腔鏡能夠提高大血管、大神經(jīng)的裸化的精準(zhǔn)性，提高膀胱癌術(shù)中淋巴清掃效果，同時減少淋巴漏的發(fā)生。

男性膀胱癌患者接受膀胱根治性切除手術(shù)范圍包括，膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端、前列腺及精囊。因膀胱前列腺位于解剖位置深，操作空間少，使用傳統(tǒng)2D腹腔鏡及的缺點是手術(shù)時間長，手術(shù)技術(shù)要求高，需要大量的精細及高難度操作，學(xué)習(xí)曲線時間長[12]。3D腹腔鏡有定向操作立體視野的優(yōu)勢，能夠降低膀胱根治性切除中深部游離、縫合、打結(jié)、精細吻合等精細復(fù)雜操作的難度。我們的體會是，在游離輸尿管時，3D能夠更加清晰顯示正確的層面，精準(zhǔn)分離，有利于保護輸尿管的血運；在處理膀胱及前列腺側(cè)韌帶時，3D腹腔鏡操作更加精準(zhǔn)，血管神經(jīng)束保留更加精準(zhǔn)，可能有利于術(shù)后的性功能及尿控；在處理精囊及游離狄氏間隙時，精囊、前列腺、直腸的層次更加分明，腹腔下操作更加輕松安全，不容易損傷直腸；在縫扎DCV時，降低縫合難度，徐東亮等[13]研究也證實了3D腹腔鏡下能降低DVC的縫合難度，并減少縫合時間；在處理前列腺尖部離斷尿道時，尿道、前列腺尖部的前后層次分明，對于尿道括約肌的保護對改善術(shù)后尿控的功能有非常重要的作用，這國外文獻也得到證實[13]。

另外，3D腹腔鏡下意外出血的情況較少，即使有出血，因為 3D 視野下的強大立體感，鏡下縫合也更加容易和精準(zhǔn)，止血更加容易[14-16]。

目前大多數(shù)的 3D 腹腔鏡是都0°鏡，無法做到像2D腹腔鏡旋轉(zhuǎn)鏡頭切面的角度來改變視角，當(dāng)目標(biāo)視野中出現(xiàn)其他組織遮擋時，其后方的解剖結(jié)構(gòu)顯示相對，此時可彎曲高清3D鏡頭可以彌補此方面的不足，但扶鏡助手要求一定的經(jīng)驗才能很好地控制方向，佩戴偏光眼鏡及長時間操作帶來的視覺疲勞[17-18]。

總之，我們的經(jīng)驗表明，3D腹腔鏡在根治性膀胱切術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃中，能夠縮短手術(shù)時間，減少出血及輸血率，提高盆腔淋巴結(jié)的清掃效率，同時減少淋巴漏的發(fā)生。降低低危膀胱癌(PT1～PT2)的復(fù)發(fā)率，因高危病例數(shù)太少無法評估。我們的研究中，3D腹腔鏡并沒有縮短住院時間，可能的原因是影響膀胱癌根治術(shù)患者住院時間的主要原因可能是尿流改道的方式及其并發(fā)癥。

3D腹腔鏡具有更強的空間定位性，能降低精細高難度操作的難度等優(yōu)點，在手術(shù)難度大、技術(shù)要求高的根治性膀胱切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)比較強的優(yōu)勢，希望借助3D腹腔鏡推動膀胱癌根治等復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)朝著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。