李建棟 吳曉鴻 高金軍

(西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723003)

鎖骨鉤鋼板是近年來新型的一種方法，而AO/ASIF(國際內(nèi)固定研究學(xué)會) 鎖骨鉤鋼板是世界上最先進系統(tǒng)的脊柱和創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定理論及相關(guān)外科技術(shù)新研究的一種方式，國外研究報道療效非常滿意，而國內(nèi)對治療鎖骨遠端骨折報道病例較少[1-3]。下面本研究就詳細分析AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年3月至2015年3月來我院骨科接受治療的鎖骨遠端骨折患者52例，其中男性30例，女性22例，年齡18～52歲，平均年齡(36.45±3.56)歲；其中左側(cè)損傷35例，右側(cè)損傷17例，均為閉合損傷。本組患者均根據(jù)NEErⅡ分型診斷為鎖骨遠端骨折，同時排除具有路腦損傷、同側(cè)上肢骨折以及合并有嚴重精神疾病者、內(nèi)臟損傷者和不配合治療者。將本組患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，兩組各26例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)觀察組：觀察組患者行AO/AIF鎖骨鉤鋼板修復(fù)治療，具體手術(shù)方式為：①術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉方式實施頸叢麻醉，并指導(dǎo)患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，接著沿著鎖骨在喙突與肩峰間切口長度約為10 cm的弧形切口，并將鎖骨遠端骨折充分暴露出來。②手術(shù)實施中，將鎖骨碎片及關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等清除干凈，同時進行復(fù)位操作。③復(fù)位操作完成后，接著在鎖骨和鋼板間采用電鉆打孔，打孔操作中可在鎖骨鉆頭穿出處采用骨膜剝離器作對抗，以達到對鎖骨下方的神經(jīng)及血管的保護工作。④采用探測器和絲攻器進行測深，并在攻絲后擰入大約3.5 mm的鈦合金螺釘進行固定，接著在鎖骨上放置鋼板內(nèi)固定。⑤內(nèi)固定實施完成后，對韌帶進行修復(fù)，對于無法直接修復(fù)的喙鎖韌帶損傷可以實施喙肩韌帶代替，最后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，實施修復(fù)肩鎖韌帶。⑥將三角肌和斜方肌重疊后縫合，手術(shù)實施完成后放置引流，并將切口縫合。(2)對照組：對照組患者行克氏針張力帶修復(fù)治療，具體手術(shù)方式為：①術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉方式及切口方法同觀察組。②在手術(shù)實施中，首先將鎖骨碎片及關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等清除干凈，同時進行復(fù)位操作。③接著在肩鎖關(guān)節(jié)前下緣地方切醫(yī)弧形切口，并保證切口近端必須在骨折線2.0 cm，而切口遠端可達到肩峰處，然后將患者皮膚、皮下組織依次切開，充分暴露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、骨折斷端等，并將血腫清除徹底。④在鎖骨距離外端或者斷端的2～2.5處采用克氏針鉆一小孔，并將0.8 mm鋼絲傳入待用。⑤當(dāng)骨折斷端復(fù)位后，在鎖骨骨折遠端向鎖骨骨折近端穿入2枚直徑為2.0 mm的克氏針，穿入深入大約為4 cm，將鋼絲拉緊，最后在鎖骨上方實施“8”字形并繞過克氏針尾部后扭結(jié)形成張力帶。⑥最后將克氏針針尾折彎并邁入皮下，縫合切口。觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻[4-5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將本研究所有數(shù)據(jù)均錄入Excel表格中并建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 對照組患者優(yōu)良率(69.23%)明顯低于觀察組(92.31%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間等指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況分析

2.3 兩組患者治療前后JOA評分比較 治療前兩組患者JOA評分中5項指標(biāo)及總分比較沒有差異，治療后兩組患者JOA評分均較治療前明顯改善，且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較

注：組內(nèi)比較，與治療前相比，*P<0.05；組間同一時間段比較，△P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者治療后有1例骨不連，2例創(chuàng)口感染，1例肩關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；對照組中有2例骨不連，2例創(chuàng)口感染，內(nèi)固定斷裂2例，1例肩關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

鎖骨遠端骨折特點及手術(shù)治療的必要性，鎖骨遠端骨折為臨床較為常見的骨折性損傷類型之一，患者多為外力致傷引起，根據(jù)骨折類型可分為Ⅰ～Ⅲ型，對于穩(wěn)定性骨折損傷經(jīng)保守治療即可達到治愈效果，而對于不穩(wěn)定性骨折則需經(jīng)手術(shù)治療，以保證骨折端愈合完整[6]。由于保守治療對肩關(guān)節(jié)制動要求較嚴格，這樣不僅為患者帶來極大的痛苦，同時骨不愈合發(fā)生率也極高，嚴重影響患者的功能恢復(fù)。由此可見對鎖骨遠端骨折患者實施手術(shù)治療勢在必行[7]。

AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板修復(fù)法實施的優(yōu)點，目前臨床應(yīng)用于鎖骨遠端骨折的手術(shù)方式多式多樣，但是不同的手術(shù)方式均存在一定的弊端，因此到目前為止仍沒有絕對正確的手術(shù)方法。其中克氏針張力帶修復(fù)法是臨床應(yīng)用較為普遍的一種方法，此種手術(shù)方法主要是通過肩峰部位形成的張力帶進行組織骨折端移動，所以此種手術(shù)方式對促進骨折端愈合和復(fù)位具有顯著的效果。但是近年來，國內(nèi)外有關(guān)報告表明[8-9]，克氏針張力帶修復(fù)法治療鎖骨遠端骨折，早期肩關(guān)節(jié)活動很容易造成克氏針斷裂，脫位，同時嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對患者帶來的痛苦較大。隨著AO/ASIF組織的成立和發(fā)展，根據(jù)AO/ASIF的原則，鎖骨鉤鋼板作為一種新的固定物開始應(yīng)用在鎖骨遠端骨折中。AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板是在傳統(tǒng)的接骨板、螺絲釘及內(nèi)固定手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的全新的內(nèi)固定手術(shù)方式，其解剖型設(shè)計符合鎖骨的生理解剖學(xué)特性，術(shù)中操作較為簡單，對肩袖影響不大，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[10]。另外，此種手術(shù)方式中的鋼板和鉤端還能夠進一步穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)，但是沒有經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)，因此對防止肩鎖關(guān)節(jié)的移動脫位以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎具有顯著的作用。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療優(yōu)良率92.31%明顯高于對照組69.23%；治療后觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能、肩部疼痛及總分明顯明顯高于對照組，同時兩組患者手術(shù)時間比較沒有差異，而術(shù)中出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間等指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組；另外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%與對照26.92%比較沒有差異。說明AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板在鎖骨遠端骨折患者治療中應(yīng)用手術(shù)效果顯著，同時對促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥也尤為重要。本研究結(jié)果與國內(nèi)有關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致[11-12]。但是AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板修復(fù)治療中，應(yīng)注意根據(jù)患者自身情況選擇最佳的鋼板大小，同時鋼板和尖鉤的選擇也尤為重要，只有與患者的鎖骨密切貼實，還應(yīng)注意肩峰下骨和尖鉤之間應(yīng)平行接觸，才能最大限度降低患者的不適，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。