羅笛 綜述 王琳 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)是由肌筋膜激痛點(myofascial trigger points，MTrPs)引起常見的好發(fā)于骨骼肌的無菌性炎性疾病，多表現(xiàn)為局部痛及牽涉痛。MTrPs特征表現(xiàn)在僵硬肌肉的緊張帶中出現(xiàn)異常局灶性攣縮點，自發(fā)性疼痛、牽涉痛和痛覺過敏[1]以及不同程度的感覺和運(yùn)動功能障礙。一項德國全國范圍的研究顯示，在300多名醫(yī)生曾治療過的疼痛患者中，有46%的患者有活動性激痛點[2]。在疼痛診所中估計高達(dá)85%～90%[3]，可見MPS發(fā)病率較高。然而患者及醫(yī)生常常忽視MPS疾病的重要性，導(dǎo)致治療不及時、病程遷延不愈，隨著時間推移，不僅引起患者疼痛加重，還可出現(xiàn)情緒抑郁及睡眠障礙，最終成為疑難雜癥。因此對患者采取多方面、及時的治療方法至關(guān)重要?，F(xiàn)在臨床上已有多種MPS的治療方法，其治療目標(biāo)是緩解消除緊張帶和激痛點以緩解疼痛，恢復(fù)肌肉彈性和長度，消除致病因素，降低復(fù)發(fā)率[4]。本文就對MPS的治療方法做如下綜述。

1 藥物治療

治療MPS常用的藥物有非甾體抗炎藥、肌松藥、苯二氮卓類、抗抑郁等。

1.1 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥物(NSAIDs))具有抗炎、止痛等作用，在臨床上廣泛用于各種疼痛癥狀的緩解。但關(guān)于口服NSAIDs單獨(dú)用于MPS的文獻(xiàn)很少。長期服用非甾體抗炎藥存在胃腸道風(fēng)險，故臨床上不建議長期服用該類藥物。局部非甾體抗炎藥已被證明對MPS有效，與口服相比，副作用要少[5]。

1.2 肌松藥 替扎尼定(Tizanidine)是一種中樞骨骼肌松弛劑，能夠激動α2-腎上腺素能受體。Rossi等[6]在一項臨床實驗中比較了替扎尼定及乙哌立松聯(lián)合曲馬多治療慢性腰痛的臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，替扎尼定及乙哌立松兩種肌肉松弛劑均能緩解慢性腰痛，其療效無差異。替扎尼定具有鎮(zhèn)靜作用，嗜睡發(fā)生率高，因此在夜間給藥可減少副作用，有助于睡眠。環(huán)苯扎林(Cyclobenzaprine )是一種緩解急性肌肉骨骼疼痛的肌肉松弛劑，其結(jié)構(gòu)與三環(huán)抗抑郁藥物相似，具有鎮(zhèn)靜作用，同時可以改善睡眠。在緩解肌肉骨骼疼痛中具有良好的效果。但可能會出現(xiàn)如嗜睡、口干、頭暈和惡心等不良反應(yīng)[7]。

1.3 苯二氮卓類 氯硝西泮和安定均是苯二氮卓類衍生物，臨床上已用于治療MPS。一項研究[8]發(fā)現(xiàn)MPS患者使用氯硝西泮治療后疼痛評分較前顯著降低。因苯二氮卓類藥物具有抗焦慮、抗驚厥和肌肉松弛的作用，不僅能緩解MPS患者疼痛，對其他常見的相關(guān)癥狀也有作用，包括肌肉緊張、焦慮和睡眠障礙[9]。然而，使用這些藥物還需警惕其副作用，包括共濟(jì)失調(diào)、虛弱、認(rèn)知障礙、記憶障礙、疲勞、抑郁和不良戒斷癥狀[10]等。

1.4 抗抑郁藥物 MPS的病人常伴焦慮、抑郁等，故在治療MPS時需應(yīng)用抗焦慮、抑郁等藥物。其主要包括三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性 5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑、5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等 。Haviv Y等[11]實驗發(fā)現(xiàn)阿米替林在治療MPS患者前期效果不明顯，但在治療4周后疼痛緩解效果優(yōu)于安慰劑組。但目前仍缺少足夠的臨床證據(jù)支持這些藥物應(yīng)用于MPS的治療效果。

2 物理治療

沖擊波、超聲波、激光治療等各種物理療法治療MPS，有助于減輕疼痛、改善運(yùn)動范圍和提高肢體功能[12]。

2.1 體外沖擊波 體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)MPS可能通過機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)效應(yīng)，包括增加灌注、促進(jìn)血管生成、改變?nèi)毖M織中鈣離子流入引起的疼痛信號傳導(dǎo)等發(fā)揮作用。Hong 等[13]比較 ESWT與激痛點注射(TPI)治療MPS的療效，兩組治療后疼痛和活動均得到改善，與TPI相比，ESWT表現(xiàn)出更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。金冉等[14]通過meta分析表明，體外沖擊波療法與激痛點注射相比療效相同，但效果優(yōu)于其他治療組(針灸、推拿按摩、牽伸訓(xùn)練)，并且可以避免激痛點注射可能造成的藥物副作用和過敏反應(yīng)等不良事件的發(fā)生。在沖擊波治療區(qū)域周圍可能出現(xiàn)輕微的皮膚淤青、發(fā)紅或腫脹，但這些現(xiàn)象通常在短時間后就會消失。

2.2 超聲波 有研究[15]表明ESWT與超聲對MPS患者治療均有效。Ahmed 等[16]采用連續(xù)脈沖超聲對MPS患者進(jìn)行了隨機(jī)單盲對照實驗，比較上斜方肌MTrPs患者連續(xù)和脈沖超聲與安慰劑組的差異。將60例研究對象進(jìn)行分組實驗，結(jié)果表明，連續(xù)和脈沖(1∶1)超聲治療MPS療效優(yōu)于脈沖(1∶4)和安慰劑組。另聶勇[17]將70例MPS患者等分為兩組，均進(jìn)行超聲波治療，觀察組加用懸吊運(yùn)動療法，對照組加用傳統(tǒng)推拿治療。結(jié)果表明，兩組均取得良好的早期療效，隨著時間的增加，懸吊運(yùn)動療法聯(lián)合超聲波更有助于減輕疼痛，對于腰部功能以及腰椎活動度的改善效果更佳。

2.3 激光治療 激光治療是非侵入性和無痛性的治療方法，具有安全性高、低風(fēng)險的特點。低強(qiáng)度激光與高強(qiáng)度激光療法近期成為治療MPS研究的熱點。低強(qiáng)度激光療法(LLLT)是在低輻射強(qiáng)度下進(jìn)行的，其有消炎、鎮(zhèn)痛的作用。Munguia[18]通過meta分析比較低強(qiáng)度激光治療與激光安慰劑組治療成人肌筋膜疼痛的療效，結(jié)果表明低強(qiáng)度激光可以有效減輕MPS患者的疼痛。但也有學(xué)者認(rèn)為LLLT治療MPS的證據(jù)不夠充分。與低強(qiáng)度激光療法相比，高強(qiáng)度激光治療(HLLT)的優(yōu)勢在于HLLT能夠觸及和刺激較大或較深的關(guān)節(jié)及難以觸及的區(qū)域。Dundar U等[19]在一項隨機(jī)、雙盲的研究中，對HLLT激光治療女性斜方肌慢性MPS的效果進(jìn)行評估，在治療后4周和12周，HLLT組患者疼痛、頸椎活動度均有改善。

3 針刺治療

3.1 干針治療 干針治療是將針準(zhǔn)確刺入激痛點內(nèi)，并復(fù)制出原有疼痛及引起局部肌肉抽搐而產(chǎn)生治療作用的易中針刺療法。1979年，著名的捷克內(nèi)科醫(yī)生Karel Lewit提出，注射效果不是由于注射的物質(zhì)，而是由于針頭本身的機(jī)械刺激[20]。之后，干針被廣泛用于MPS。Levent Tekin[21]進(jìn)行了一項雙盲、隨機(jī)對照研究，該實驗將39例MPS患者隨機(jī)分干針組和安慰劑組。經(jīng)治療后干針組患者生理、心理及疼痛均得到改善，表明干針療法是一種有效的針刺治療方法。有研究[22]證實了兩種不同的干針技術(shù)(一種為普通針灸針，另一種為皮下注射針)對MPS具有相同的治療效果。

3.2 濕針治療 濕針治療同干針治療一樣是將針刺入激痛點，不同的是除了引起激痛點的抽搐反應(yīng)，同時在激痛點處注射藥物，包括局麻藥、肉毒桿菌毒素、臭氧等。肉毒桿菌毒素是一種強(qiáng)有力的神經(jīng)毒素，在中樞及外周均有鎮(zhèn)痛作用，它能導(dǎo)致肌肉松弛，減少肌肉局部缺血[23-24]。有實驗發(fā)現(xiàn)，接受肉毒素注射治療足底筋膜炎的患者較類固醇注射相比疼痛癥狀有明顯和持續(xù)的改善[25]。Daniel M 等[26]指出雖然目前已有多種理論說明肉毒桿菌毒素可以緩解疼痛，但肉毒桿菌毒素治療肌筋膜疼痛的有效性有待進(jìn)一步證實。Raeissadat 等[27]比較了臭氧注射(OI)、利多卡因注射(LI)和干針(DN)在MPS患者中的療效，結(jié)果顯示三種干預(yù)方法均能顯著改善患者疼痛，其中OI組和LI組的療效略好于DN組，OI組和LI組之間療效沒有顯著差異。杜超群等[28]將118例MPS患者分成兩組，對照組注射消炎鎮(zhèn)痛液(利多卡因5 mL+維生素B6200 mg+甲鈷胺1 mg+地塞米松4 mg，用0.9%的NaCl稀釋至20 mL)，研究組注射臭氧，結(jié)果表明，激痛點臭氧治療腰部MPS療效好、安全，值得推廣。

3.3 銀質(zhì)針 銀質(zhì)針是由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的一種治療方法，在治療軟組織疼痛上療效確切，尤其對于慢性頑固性MPS有獨(dú)到療效。目前認(rèn)為其主要通過消除炎癥反應(yīng)、增加局部血運(yùn)、松解肌肉痙攣等產(chǎn)生作用[29]。Gang等[30]應(yīng)用銀質(zhì)針療法治療MPS，發(fā)現(xiàn)加熱銀質(zhì)針優(yōu)于單純應(yīng)用銀質(zhì)針的治療效果。王海丹等[31]將60例患者分為兩組，觀察組(A組)給予密集型銀質(zhì)針溫針灸，對照組(B組)常規(guī)針灸，結(jié)果表明，A組總有效率較B組高(90.0% VS 83.3%)，NRS評分較優(yōu)。表明密集型銀質(zhì)針較傳統(tǒng)針灸的療效好。有研究[32]發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針在治療腰背部肌筋膜疼痛綜合征后1周、1個月、3個月的疼痛評分及功能評分均顯著低于對照組(P<0.05)。銀質(zhì)針能有效緩解軟組織緊張，減輕疼痛，改善腰椎活動度。

4 射頻療法

射頻療法作為一種新的治療方法，被越來越多地用于治療慢性疼痛。馬鈞陽等[33]將100例斜方肌MPS患者等分兩組，結(jié)果表明，激痛點臭氧注射與射頻熱凝在斜方肌MPS的治療中均取得了良好的療效，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 。Ik Tae Cho等[34]在一項隨機(jī)對照實驗中比較了超聲引導(dǎo)下筋膜間阻滯及脈沖射頻治療MPS患者的療效，結(jié)果顯示筋膜間阻滯和脈沖射頻組均能減輕MPS患者疼痛，并且短期鎮(zhèn)痛效果相似，但脈沖射頻組的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間更長。

5 其它療法

5.1 肌內(nèi)效貼 肌內(nèi)效貼(kinesio taping ，KT)是由一種薄的彈性粘合劑材料制成的一種能模擬人體皮膚的動態(tài)柔性膠帶。KT治療的基礎(chǔ)是從軟組織中提升皮膚，增加皮膚和肌肉之間的空間，從而促進(jìn)血液流動和淋巴引流。此外，在皮膚上應(yīng)用KT可以改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮功能。因此，KT可用于控制疼痛和管理肌肉活動以及改善運(yùn)動范圍[35]。Alotaibi M等[36]通過系統(tǒng)回顧和meta分析，評估KT治療方案在減少M(fèi)PS癥狀方面的效果，結(jié)果提示，KT能減輕MPS患者疼痛；并且與其他治療方案一起，還可增加頸椎活動范圍以及功能。有研究[37]將37例患者分為兩組：第一組為KT組，第二組為安慰劑組，結(jié)果表明，MPS患者施行KT治療后，疼痛和上斜方肌肌力均有顯著改善。

5.2 運(yùn)動療法 運(yùn)動是肌肉骨骼疼痛康復(fù)和管理中最重要的方面之一。當(dāng)肌肉處于攣縮的狀態(tài)時會加重肌筋膜激痛點，并阻礙癥狀的緩解。伸展運(yùn)動可以改善關(guān)節(jié)的活動范圍、減少疼痛、恢復(fù)正?；顒?。有實驗證實物理治療結(jié)合自我按摩和家庭鍛煉比單純物理治療能更有效地改善患者的日?；顒庸δ躘38]。Kim M等[39]在肌筋膜疼痛綜合征患者中證實了超聲治療與自我鍛煉都能使患者在疼痛、活動范圍和壓力痛閾上有類似的改善。自我鍛煉治療可以使肌肉骨骼疼痛患者能夠在任何方便的時間和地點進(jìn)行鍛煉，以防止癥狀的惡化和繼發(fā)性肌肉骨骼疾病。尤其是肌筋膜松解運(yùn)動常被推薦用于肌肉骨骼疼痛的治療和軟組織延展性的恢復(fù)，肌筋膜松解的自我鍛煉是一種有效方法。

6 健康教育

未經(jīng)治療的MPS可發(fā)展成心理和功能問題，如抑郁和焦慮，與一般人群相比，MPS患者容易精神緊張，因此對患者進(jìn)行身心減壓有助于治療MPS。同時長期姿勢不正確也是 MTrPs長時間存在和持久不愈的原因之一。應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育，鼓勵患者保持積極的生活方式，保證充足的睡眠，注意日常姿勢，減少復(fù)發(fā)率。Lin SY等[40]在一項隨機(jī)對照實驗中給其中一部分接受常規(guī)治療的MPS患者播放8min多媒體視頻教育及補(bǔ)充小冊子，結(jié)果顯示，該部分患者與僅接受常規(guī)治療的MPS患者比較疼痛程度減輕更顯著。

綜上所述，目前MPS的治療方法有很多種。治療前需對患者進(jìn)行評估，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｔ缙谖锢碇委?、藥物及針刺治療是目前常用的方法。對于慢性頑固性MPS可選用銀質(zhì)針、射頻治療等方法。