田祎 呂冰 錢海坤 霍達 張新 曲梅 黃瑛 賈蕾 王全意

隨著檢測技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化，以及病毒性胃腸炎疫情的增多，諾如病毒、輪狀病毒等腸道病毒感染受到更多的關(guān)注[1,2]。然而，每年我國細菌性痢疾報告的發(fā)病數(shù)在250 000～500 000例之間，位居我國傳染病發(fā)病數(shù)的第三位，且暴發(fā)疫情時有發(fā)生[3-4]。目前，實驗室確診細菌性痢疾需要較長時間，且培養(yǎng)率較低[5]，故多使用臨床診斷細菌性痢疾概念，但存在著誤診以及與實驗室符合率較低等問題[6]。本次研究旨在探討臨床診斷細菌性痢疾的病原譜變化，比較志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例的流行病學(xué)和臨床特征，為提高全市細菌性痢疾臨床診斷正確率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 2015年1月-2017年12月，在北京市16個區(qū)腸道門診選擇臨床診斷細菌性痢疾并采集糞便標(biāo)本的病例，臨床診斷細菌性痢疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《細菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 287-2008)[7]；排除臨時來京就診人員、已服用抗生素和復(fù)診病例。另外，在比較志賀菌和其他腸道細菌陽性病例的流行病學(xué)特征和臨床特征時，將未臨床診斷細菌性痢疾病例中培養(yǎng)陽性的腹瀉病例資料合并分析。

1.2調(diào)查和實驗室檢測方法 由接診醫(yī)生通過北京市腸道門診早期預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)對所有臨床診斷細菌性痢疾病例進行流行病學(xué)調(diào)查，收集性別、年齡、職業(yè)等病例基本信息，并采集糞便標(biāo)本，記錄采集地區(qū)、月份等，4 ℃保存，48 h內(nèi)送至疾控中心進行分離培養(yǎng)。根據(jù)《感染性腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS271-2007)和《細菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS287-2008)，所有菌株經(jīng)過法國生物梅里埃公司VITEK2-compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)鑒定。檢測的病原體包括腸致瀉性大腸桿菌、副溶血性弧菌、沙門菌、志賀菌和其他菌。沙門菌血清鑒定根據(jù)Kauffman-White血清分型標(biāo)準(zhǔn)，確定每株菌的血清型別，檢測血清采用泰國及丹麥SSI沙門菌分型血清進行分型比對；副溶血性弧菌血清鑒定采用日本生研血清檢測；腸致瀉性大腸桿菌血清鑒定采用寧波天潤血清檢測試劑盒檢測，核酸檢測采用上海之江檢測試劑盒。志賀菌鑒定使用XLD瓊脂分離培養(yǎng)，然后接種在三糖鐵瓊脂，再轉(zhuǎn)種到 LB 上，全自動生化分析儀進行鑒定。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。使用描述性統(tǒng)計分析2015-2017年采集標(biāo)本數(shù)、臨床及病原學(xué)診斷病例數(shù)等基本情況，以及病原譜變化。使用χ2檢驗比較分析志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例的流行病學(xué)特征和臨床癥狀，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病原譜構(gòu)成 2015-2017年，納入此次研究的臨床診斷細菌性痢疾病例共903例，實驗室培養(yǎng)出志賀菌陽性23例(2.55%)，沙門菌陽性67例(7.42%)，副溶血性弧菌陽性68例(7.53%)，腸致瀉性大腸桿菌陽性62例(6.87%)，其他菌陽性24例(2.66%)。其中，有13例為混合感染，腸致瀉性大腸桿菌與副溶血性弧菌混合感染6例，腸致瀉性大腸桿菌與志賀菌混合感染3例，副溶血性弧菌與沙門菌混合感染2例，腸致瀉性大腸桿菌和其他菌混合感染1例，副溶血性弧菌和其他菌混合感染1例。

2.2病原譜年度變化 2015年優(yōu)勢菌為沙門菌(8.04%，27/336)、腸致瀉性大腸桿菌(6.25%，21/336)和志賀菌(5.36%，18/336)；2016年優(yōu)勢菌為副溶血性弧菌(11.07%，33/298)，而志賀菌(7.05%，21/298)、沙門菌(7.05%，21/298)和腸致瀉性大腸桿菌(6.71%，20/298)所占比例基本相同；2017年優(yōu)勢菌為腸致瀉性大腸桿菌(7.81%，21/269)、副溶血性弧菌(7.06%，19/269)和沙門菌(7.06%，19/269)。2015-2017年，腸致瀉性大腸桿菌每年的檢出率基本持平，沙門菌、志賀菌和其他菌檢出率逐年下降，尤其是志賀菌檢出率下降較快，但副溶血性弧菌檢出率波動較大，2016年(11.07，33/298)明顯高于2015年(4.76，16/336)和2017年(7.06，19/269，圖1)。

圖1 2015-2017年臨床診斷細菌性痢疾病例疾病譜變化

2.3志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例的流行病學(xué)特征及臨床特征比較 結(jié)果提示，三組腹瀉病例在月份(χ2=59.093，P=0.000)和地區(qū)(χ2=6.384，P=0.041)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。志賀菌陽性和腸道細菌陽性的病例多出現(xiàn)在秋季和城區(qū)。三組腹瀉病例在腹瀉次數(shù)(χ2=10.773，P=0.029)、糞便性狀(χ2=51.542，P=0.000)、是否嘔吐(χ2=6.212，P=0.045)、是否發(fā)熱(χ2=30.678，P=0.000)和白細胞計數(shù)是否≥15個(χ2=170.761，P=0.000)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。志賀菌陽性和腸道細菌陽性的病例中，發(fā)熱和白細胞計數(shù)≥15個的比例高于其他病例(表1和2)。

3 討論

3.1以往研究結(jié)果顯示，細菌性痢疾發(fā)病存在明顯的季節(jié)性，每年的流行高峰和發(fā)病高峰日均集中在7、8月[8，9]，此次研究結(jié)果顯示，志賀菌陽性病例秋季發(fā)病的構(gòu)成比高于腸道細菌陽性和其他病例組，且相比較城區(qū)，郊區(qū)的比例較高，居住環(huán)境、衛(wèi)生習(xí)慣等與細菌性痢疾的發(fā)病密切相關(guān)[10]，提示郊區(qū)居民應(yīng)為細菌性痢疾防治及宣傳教育重點人群。

表1 志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例的流行病學(xué)特征比較

注：*志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例三組腹瀉病例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例的臨床特征比較

注：*志賀菌陽性、腸道細菌陽性與其他病例三組腹瀉病例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗室確診細菌性痢疾患者發(fā)生發(fā)熱的比例高于腸道細菌陽性組和其他病例組，與涂銀萍等[11]的研究結(jié)果相似。分析原因這與志賀桿菌的致病機制相關(guān)，志賀桿菌侵襲腸道上皮細胞后，產(chǎn)生炎性反應(yīng)和潰瘍，從而可以引起機體發(fā)熱，以及出現(xiàn)帶血或黏液狀腹瀉癥狀[12]。但隨著人群防病意識的逐步提高，就診率增加，志賀菌陽性病例腹瀉次數(shù)多、出現(xiàn)粘液或膿血便的比例均低于腸道細菌陽性病例和其他病例，提示2015-2017年北京市細菌性痢疾實驗室診斷病例的臨床特征并不典型，這也可能是存在漏診的原因。

3.3調(diào)查顯示，2015-2017年，北京市實驗室確診細菌性病例呈下降趨勢，疾病譜也每年不同。有文獻表明，腸致瀉性大腸桿菌毒力基因表達水平較志賀菌低，引起的腹瀉一般不很嚴(yán)重，但是腸致瀉性大腸埃希菌和志賀菌的生物特征相似，致病機理也相似[13]。故臨床上常見腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、副溶血性弧菌，以及某些腸道病毒等均可引起菌痢樣腹瀉[14]，單純從病例的臨床表現(xiàn)以及便常規(guī)方面，常無法很好地區(qū)別細菌性痢疾患者與其他腸道細菌患者。同時，此次研究結(jié)果顯示，三組病例的便標(biāo)本中紅細胞計數(shù)和膿細胞計數(shù)，志賀菌陽性病例中白細胞的構(gòu)成比低于其他兩組病例，提示便常規(guī)檢測對于診斷細菌性痢疾其實并無特異性。目前，主要依據(jù)便常規(guī)檢測診斷臨床診斷細菌性痢疾，這可能是細菌性痢疾病原學(xué)檢測符合率較低的主要原因。

綜上所述，秋季、郊區(qū)可能為細菌性痢疾發(fā)病的危險因素，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的臨床診斷細菌性痢疾病例被正確診斷為實驗室確診病例的可能性更高。探索更快速、高效的診斷方法，如應(yīng)用基因芯片法、分子生物學(xué)方法等鑒定志賀桿菌，可以更加準(zhǔn)確地判斷細菌性痢疾的實際發(fā)病水平，減少抗生素濫用、耐藥率高的問題[15]。同時，推動細菌性痢疾疫苗的研發(fā)，對于預(yù)防細菌性痢疾發(fā)病至關(guān)重要[16]。