張?zhí)m芳，郭淑靜，王紅杰，梁 思，張 晶

(河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

臨床醫(yī)務人員是我國醫(yī)學教育培養(yǎng)的主流群體，作為一個操作性極強的職業(yè)，醫(yī)生不僅要求扎實的理論基礎，更重要的是具備嫻熟的臨床技巧，臨床實習是理論與實踐相結合最好的方式。但長久以來，由于在醫(yī)學教育領域中，臨床操作資源不夠充足，醫(yī)學院學生總是陷入“理論多，實踐少”的尷尬局面。尤其是近年來，隨著患者及家屬自我保護意識的增強，學生們在病人身上進行實踐的機會相應減少了許多，傳統(tǒng)床旁教學面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。而標準化病人的出現(xiàn)，就是為了彌補臨床操作資源上的這一空缺。標準化病人(Standardized Patient，SP)，又稱“模擬病人”(Simulated Patient)，是指經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能恒定、準確地復制病人的實際臨床情況(含癥狀和部分體征)，又能同時兼顧評估者和指導者的角色的健康人[1]。以案例為基礎的教學法(Case-Based Learning，CBL)是一種啟發(fā)式、互動式的教學形式，“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[2]，符合醫(yī)學教育的特點，加強課堂與臨床實際聯(lián)系，利于培養(yǎng)學生對復雜多變的臨床問題的應對能力。本文結合自身的帶教經歷，淺談標準化病人結合案例教學法在五年制臨床醫(yī)學生心內科見習教學中的應用。

一、對象與方法

1.教學對象。以河北大學臨床醫(yī)學院五年制臨床醫(yī)學專業(yè)第7學期的醫(yī)學生在我院見習階段的同一班學生為研究對象(60人)，理論授課內容、方式及教師均相同。見習時根據(jù)隨機原則將學生平均分為2組，對照組：采用傳統(tǒng)教學法授課；實驗組：采用標準化病人結合案例教學法。兩組學生年齡、性別和學習成績無差異性。

2.病例選擇及標準化病人設計。根據(jù)教學大綱的要求，制定教學計劃，選擇具有代表性、實用性的典型病例(不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死)，完成角色腳本的撰寫，并招募、培訓2個SP，讓學生分成2個小組，每個小組配備1個SP，醫(yī)學生通過與SP的問診及查體來完成結構性病史采集，SP在表演后對學生及時做出反饋指導。

3.教學內容。對照組采用傳統(tǒng)帶教法：30人，分成2組，每組15人，學生進入科室后，指定帶教教師，采用跟班制實習，教師根據(jù)實習大綱及教學計劃進行帶教，包括講解心內科常見疾病的理論知識和相關病例分析。實驗組采用標準化病人結合案例教學法：30人，分成2組，每組15人。見習課前2天向學生提供典型案例及相關問題，由學生自主查閱相關書籍和文獻，學習相關知識，找出問題的答案。授課時將學生分成2個小組，每個小組配備1個SP，醫(yī)學生通過與SP的問診及查體來完成結構性病史采集，SP在表演后對學生及時做出反饋指導。然后在帶教老師指導下完成臨床資料的收集分析，針對該疾病的病因、發(fā)病機制、診斷要點、鑒別診斷及處理原則、最新研究進展進行講解，最后總結歸納，解決學生提出的問題。

4.教學效果評價。(1)學生對教學方式及效果滿意度調查:自制調查表，在兩組中進行問卷調查，統(tǒng)計學生對兩種教學方式及效果滿意度。每項均為1-10級評分，問卷總分10-100分。(2)考核:包括理論考核及臨床技能考核(設置2個SP站點，站點l：心絞痛SP；站點2：急性心肌梗死SP)。每個站點考核學生問診、查體、病例分析3個項目的知識和技能。各站點按100分計，每個學生成績由各站點的兩位考官及SP評分，取其平均分為最終評分。

5.統(tǒng)計學處理。用SPSS 20.0軟件完成分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示；計量資料用t檢驗，P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

二、結 果

1.問卷調查結果比較。實驗組醫(yī)學生在問卷調查的十個分項得分均明顯高于對照組(P<0.05)，且實驗組對教學方法的滿意度總得分為(78.81±1.89)分，對照組為(42.18±1.65)分，兩者相比，前者明顯優(yōu)于后者(P<0.05) (見表1)。

表1 兩組學生問卷調查比較(均數(shù)±標準差)

2.兩組學生考核分數(shù)比較。實驗組醫(yī)學生的理論考試和臨床技能考核成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組學生理論及臨床技能考核成績比較(均數(shù)±標準差)

三、討 論

在20世紀60年代，由美國南加州大學的Barrows和Abrahamson教授首創(chuàng)并應用于醫(yī)學生見習帶教的問診和查體，此后該教學方法逐漸被各大醫(yī)學院校推廣認可，主要應用于醫(yī)學教學與考試評估中。在醫(yī)學職業(yè)教育中應用SP，有諸多優(yōu)點[3-4]。SP以真人扮演“病人”模擬的臨床情景更符合學生將來的工作狀態(tài)，讓學生提前適應臨床見習與實習環(huán)境，比模擬人、模具等能更好提高和評估考核學生的臨床實踐能力，有利于學生理論與實踐相結合。SP依照具體教學需求制定的腳本來演出特定的案例劇情，比應用臨床病人具有更大的彈性，可一定程度緩解當前臨床教學資源缺乏問題，還能有效規(guī)避一些潛在醫(yī)療風險及倫理道德問題。此外，SP可承擔病人、評估者和指導者三種角色，在表演病人角色后直接對學生進行評估與反饋指導，這是單純病人和教師均無法替代的，有助于學生的快速成長。SP的優(yōu)點還有：可以個性化并且具有針對性的準備，可以隨時復習訓練內容，可以在多種場合中使用，工作可重復，在考試中，所有參考者面對的都是同樣的情景，可隨時啟用，給出反饋，減輕真正的病人的負擔，幫助學員克服個人的心理障礙、積累經驗、了解自身的極限。通過使用SP可以鍛煉醫(yī)學生對既往病史的采集及醫(yī)患之間的談話溝通能力，加強練習實際操作技能及特殊的檢查技巧，鍛煉接收病人及護理和照顧病人的能力，鍛煉醫(yī)學生各種臨床技能。

CBL[5]教學是教師根據(jù)教學目的和教學內容要求，給出一些具體而完整的情景材料，學生應用自己課題上學到的理論知識及查閱文獻獲得的知識，來參與病例的分析討論，最終對所研究問題提出最佳解決方案，即實現(xiàn)了基礎知識與臨床實踐相結合；另外有利于學生的臨床思維的培養(yǎng)、學習興趣及自學能力、表達能力、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

本研究結合SP和CBL教學法的優(yōu)勢，將其應用于心內科見習教學。首先選擇心內科常見病為教學內容，主要考慮到不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死發(fā)病率高，死亡率高，與臨床實際結合緊密，能增加醫(yī)學生的準備診斷、及時治療等意識。研究結果證實SP可以提供的逼真的臨床環(huán)境，顯著提高醫(yī)學生對課堂內容記憶理解。SP聯(lián)合案例教學法的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在促進醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)和提高處理臨床問題等方面。

臨床見習是學生學習臨床各種技能，培養(yǎng)臨床思維的關鍵時期，我國醫(yī)學生多，而臨床上患者自我保護意識強，不愿意配合見習學生檢查，用標準化病人對見習醫(yī)學生進行教學，可使學生不必直接面對真正的病人，從而杜絕了病人不合作的情況，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時結合案例教學法的優(yōu)勢，在臨床見習的帶教中，應用SP結合案例教學法，能夠促進醫(yī)學生理論知識與臨床實踐相結合，鍛煉醫(yī)學生的溝通能力，克服個人的心理障礙、積累經驗、了解自身的極限，并能更好實現(xiàn)臨床醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的轉變，是一項非常有效的教學方法。