陸京京，陸浩平，張 靜，孟靈梅，張 莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，要求醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還必須具有豐富的臨床實(shí)踐能力。CBL(Case-Based Learning，CBL)教學(xué)是以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法[1-2]。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生對臨床實(shí)際病例進(jìn)行分析，提出問題，查閱書籍和文獻(xiàn)，通過小組討論，最終針對該疾病的病因、危險(xiǎn)因素、診斷和治療等方面進(jìn)行闡述。CBL教學(xué)法不僅提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，而且增加了學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。CBL教學(xué)法已經(jīng)引入我院臨床教學(xué)階段的常規(guī)課程，然而，如何較為圓滿地實(shí)現(xiàn)CBL教學(xué)目標(biāo)、進(jìn)一步提高CBL教學(xué)質(zhì)量、更有效地進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量管理，是亟待解決的問題。

PDCA循環(huán)模式是西方管理者常用的管理模式，是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織[3](International Standardization Organization，ISO)在總結(jié)各國、各個(gè)行業(yè)的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而形成的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中，以過程模式圖的形式對過程方法進(jìn)行的詮釋。PDCA循環(huán)由Plan、Do、Check、Action四個(gè)英文詞的首字母構(gòu)成，分別表示策劃(包括方針和目標(biāo)的設(shè)定和程序、計(jì)劃的制定)、實(shí)施(按照策劃的內(nèi)容進(jìn)行具體的操作)、檢查(按照設(shè)定的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)檢查所做的內(nèi)容)和改進(jìn)(針對檢查和反饋所獲得的信息對存在的不足進(jìn)行改進(jìn))四個(gè)階段。PDCA目前已經(jīng)應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)營管理、科研與教學(xué)管理。本研究將PDCA循環(huán)引入消化科CBL教學(xué)質(zhì)控中，將促進(jìn)CBL教學(xué)質(zhì)量的提升和發(fā)展，并進(jìn)入教學(xué)持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。

一、對象與方法

(一)研究對象。

在我院實(shí)習(xí)的2009級臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生37人，在消化科CBL教學(xué)中采用PDCA循環(huán)模式。

(二)研究方法。

1.將PDCA循環(huán)模式運(yùn)用于CBL教學(xué)，首先制定CBL課程教學(xué)計(jì)劃(P)，進(jìn)而實(shí)施CBL課程(D)，課后進(jìn)行課程反饋調(diào)查(C)，發(fā)現(xiàn)存在問題，改進(jìn)教學(xué)方案(A)，提高教學(xué)質(zhì)量。(1)計(jì)劃階段(Plan)： 教師根據(jù)CBL教學(xué)目標(biāo)，制定教學(xué)計(jì)劃。(2)實(shí)施階段(Do)： 教育處將學(xué)生分成每組6-8人左右的學(xué)習(xí)小組。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇臨床病例，包括上消化道出血(消化性潰瘍病)、腹痛待查(急性胰腺炎)、肝硬化(腹水或上消化道出血或肝性腦病)或腹瀉待查(炎癥性腸病)，在教學(xué)課前1-2周告知學(xué)生，并指導(dǎo)學(xué)生對病例進(jìn)行分析，提出臨床問題，學(xué)生根據(jù)自身興趣選擇1項(xiàng)問題，利用課余時(shí)間自主學(xué)習(xí)，查閱圖書及文獻(xiàn)，分析問題并制作幻燈片，課堂集中討論(2-3課時(shí))，最終確定解決問題的方案(見附圖)。(3)檢查階段(Check)： 學(xué)生考核及反饋(教師根據(jù)教育處制定的CBL教學(xué)評分表，在課堂對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評分，包括CBL材料準(zhǔn)備情況、口頭表達(dá)能力、臨床思維等方面的表現(xiàn)進(jìn)行評分，教師發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)告知學(xué)生，對學(xué)生提出指導(dǎo)意見)；教師考核及反饋： 學(xué)生對CBL教學(xué)意見，包括病例選擇、教師指導(dǎo)作用不足等。(4)改進(jìn)階段(Action)： 學(xué)生結(jié)合教師的評分及建議，教師根據(jù)學(xué)生反饋意見，在下一次CBL課程準(zhǔn)備中進(jìn)一步提高。

2.教學(xué)評價(jià)。采用問卷進(jìn)行調(diào)查。所有課程結(jié)束后，對學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷對CBL教學(xué)法的效果進(jìn)行評價(jià)。

二、結(jié) 果

對參與教師經(jīng)簡短訪談和咨詢，教師認(rèn)為病例選擇和提出臨床問題是CBL教學(xué)法的關(guān)鍵性內(nèi)容。PDCA循環(huán)有助于教師和學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身問題，通過數(shù)次CBL討論提高臨床思維和表達(dá)能力。

36名醫(yī)學(xué)生完成問卷調(diào)查(1名學(xué)生因參與本項(xiàng)研究未答問卷)，男生17人，女生19人。學(xué)生對CBL教學(xué)評價(jià)如下(見附表)。大部分學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法有助于課堂知識理解應(yīng)用(91.7%)、提高臨床思維(83.3%)，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣(61.2%)，認(rèn)為教師在CBL教學(xué)法中起著重要作用(83.3%)，認(rèn)同課堂討論的重要性(77.8%)。

附表 學(xué)生對CBL教學(xué)效果的評價(jià)(n=36)n(%)

學(xué)生認(rèn)為在CBL教學(xué)中獲益最多的(單項(xiàng)選擇)是臨床思維(30.6%)，其次是學(xué)習(xí)主動(dòng)性(27.8%)，多項(xiàng)選擇中獲益最多的是查閱文獻(xiàn)(61.1%)，其次是學(xué)習(xí)主動(dòng)性(50%)，第三是臨床思維(41.7%)。

三、討 論

CBL(Case-Based Learning)教學(xué)法是以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法，在實(shí)際教學(xué)中，教師選擇適合的臨床病例，指導(dǎo)學(xué)生對病例進(jìn)行分析。CBL教學(xué)法是既能發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，又能充分體現(xiàn)學(xué)生認(rèn)知主體作用的新型教學(xué)模式[3]。在CBL教學(xué)法中引入PDCA管理模式，教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容選擇適合的臨床病例，學(xué)生自主準(zhǔn)備資料并進(jìn)行課堂討論，教師對學(xué)生課堂表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在CBL實(shí)施過程中的問題進(jìn)行總結(jié)，教師與學(xué)生進(jìn)行溝通，同時(shí)進(jìn)行反思，制定有針對性的改進(jìn)措施，在下次教學(xué)活動(dòng)中加以改進(jìn)以達(dá)到最佳教學(xué)和學(xué)習(xí)效果。

通過PDCA，教師和學(xué)生認(rèn)為在CBL教學(xué)中，病例選擇和提出臨床問題是關(guān)鍵性的內(nèi)容，選擇運(yùn)行病例可以讓學(xué)生直接接觸病人來獲取資料，而臨床問題應(yīng)該隱含多學(xué)科的知識，問題與臨床實(shí)際相關(guān)聯(lián)最為重要。教師在CBL教學(xué)過程中作用依然重要，包括： 創(chuàng)設(shè)病例情境、激活背景知識、指導(dǎo)討論以及引導(dǎo)臨床思維等。一個(gè)好教師不僅要熟練掌握理論知識，而且要設(shè)計(jì)與學(xué)生共同學(xué)習(xí)的過程。其教學(xué)目標(biāo)不再是單純灌輸給學(xué)生知識，而是要促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決問題能力。CBL教學(xué)法對教師的能力素質(zhì)提出了新的要求，需要更多知識儲(chǔ)備以及學(xué)習(xí)過程中的組織和引導(dǎo)能力[4]。一方面，通過具體病例討論，幫助學(xué)生掌握某一疾病的病因、危險(xiǎn)因素、診斷、治療和預(yù)防等方面的理論知識；另一方面通過討論真實(shí)病例可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自主學(xué)習(xí)的意愿，使學(xué)生做到自主學(xué)習(xí)及相互學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短。教師在PDCA模式下，在整個(gè)教學(xué)過程中有意識地不斷改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到教學(xué)相長的目的，提高教學(xué)質(zhì)量。通過教師和學(xué)生的反饋，使學(xué)生和教師發(fā)現(xiàn)自身問題，自我完善。教師的體會(huì)是帶教老師在課前需要多用一些時(shí)間，熟悉教學(xué)大綱和學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，規(guī)劃好學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，選擇好適當(dāng)病例，適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生開展討論；教師需要掌握相關(guān)學(xué)科知識，并要具備提出問題和解決問題的能力、靈活運(yùn)用知識的能力以及控制課堂節(jié)奏的能力，最終提高教學(xué)質(zhì)量。PDCA模式有助于持續(xù)改進(jìn)和提升教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)入教學(xué)持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)[5]

通過對學(xué)生的CBL教學(xué)效果的問卷調(diào)查，顯示出學(xué)生對CBL教學(xué)效果的肯定，與國外醫(yī)學(xué)生對CBL教學(xué)法的評價(jià)相似[4]。

本研究通過PDCA循環(huán)聯(lián)合CBL教學(xué)方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn) PDCA循環(huán)可以提高教師教學(xué)能力和學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于提高教學(xué)效果，保證教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。