趙 梅，宇 寰，蘇 暢，胡 燕，章新瓊，袁 麗，袁嫚嫚

(安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601)

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程是護(hù)理學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)核心課程，傳授護(hù)理學(xué)基本知識(shí)、理論和技能，培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)綜合素質(zhì)和臨床思維[1]，傳統(tǒng)教學(xué)模式和教學(xué)理念易造成理論聯(lián)系實(shí)際能力薄弱、臨床思維能力弱、學(xué)生求知欲和自主學(xué)習(xí)不足等問題，這也是基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)亟待完善的問題。美國(guó)心理學(xué)家斯皮羅等人提出的認(rèn)知靈活性理論是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的一個(gè)新分支，是一種以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)理論,重點(diǎn)關(guān)注如何通過多維理解的深化促進(jìn)知識(shí)的靈活遷移和應(yīng)用[2]。斯皮羅提出適合該理論高級(jí)學(xué)習(xí)階段的隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)模式，隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)包含基本情境創(chuàng)設(shè)、隨機(jī)進(jìn)入學(xué)習(xí)、小組協(xié)作學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，是指在教學(xué)過程中基于不同目的，著眼于不同側(cè)重方向，用不同的方式多次呈現(xiàn)同一學(xué)習(xí)內(nèi)容，使學(xué)習(xí)者對(duì)這一問題進(jìn)行多方面的探索和理解，從而獲得多種意義的知識(shí)建構(gòu)。該教學(xué)模式有利于解決學(xué)生知識(shí)運(yùn)用能力欠缺、解決問題能力弱的問題，且引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)換被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，主動(dòng)獲取知識(shí)，完成知識(shí)的建構(gòu)，靈活應(yīng)用知識(shí)解決實(shí)際問題[3]。本研究將認(rèn)知靈活性理論的隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)方法應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，取得較好的效果，報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選擇我院2014級(jí)本科護(hù)理專業(yè)兩個(gè)班共221名學(xué)生，根據(jù)自然班級(jí)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組109名，對(duì)照組112名。兩組學(xué)生性別、年齡、高考成績(jī)、高考志愿、文理科、對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜歡程度等一般基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(二)方法。

1.教學(xué)內(nèi)容及課時(shí)安排。本次研究選取的教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程中的給藥法模塊，涉及給藥基本原則和知識(shí)，各種常見給藥法，包括口服給藥法，藥物過敏試驗(yàn)法、皮下、肌內(nèi)、動(dòng)脈、靜脈注射法，霧化吸入法，靜脈輸液法等。采用李小寒和尚少梅主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》作為教材。授課共33學(xué)時(shí)，其中理論9學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)24學(xué)時(shí)。

2.教學(xué)方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以任課老師講授理論和示范操作為主，包括講授法、舉例法、討論法、示教和回示法等，安排學(xué)生課上練習(xí)，教師巡視指導(dǎo)。要求課下反復(fù)練習(xí)，熟練掌握常見給藥技術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在分析學(xué)生學(xué)情的基礎(chǔ)上，將給藥法模塊學(xué)習(xí)分為初級(jí)學(xué)習(xí)和高級(jí)學(xué)習(xí)兩個(gè)階段。學(xué)生分為20小組，每組5-6人，設(shè)置小組組長(zhǎng)，便于開展協(xié)作學(xué)習(xí)、討論和小組評(píng)價(jià)。初級(jí)學(xué)習(xí)階段教師講授和示范給藥法原則、基本知識(shí)和技能，并要求課上課下反復(fù)練習(xí)，熟練掌握常見給藥技術(shù)，高級(jí)學(xué)習(xí)階段采用認(rèn)知靈活性理論指導(dǎo)下的隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。具體如下：(1)教學(xué)目標(biāo)分析： 通過深入分析教學(xué)目標(biāo)，確定給藥法護(hù)理技能的教學(xué)目的是使護(hù)生在理解給藥基本知識(shí)和原則、各種給藥法操作原理的基礎(chǔ)上熟練掌握常見給藥法操作技術(shù)，同時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)藥理學(xué)等相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者不同情況正確實(shí)施給藥評(píng)估、給藥技術(shù)和給藥指導(dǎo)，并能對(duì)各種實(shí)際問題進(jìn)行靈活處理。(2)基本情境創(chuàng)設(shè)： 充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，體現(xiàn)學(xué)生的首創(chuàng)精神。授課前2周，學(xué)生前往附屬醫(yī)院不同科室以小組為單位各采集一份給藥情境案例，然后小組針對(duì)該案例涉及患者個(gè)體特征和疾病信息、給藥途徑和方法、所用藥物特點(diǎn)及注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行討論和修改完善，書面上交授課教師。授課教師給予點(diǎn)評(píng)反饋和修訂各給藥情境案例。授課時(shí)，授課教師通過模擬治療室和病房環(huán)境、給藥相關(guān)用物實(shí)物準(zhǔn)備、給藥情境案例信息和醫(yī)囑、護(hù)士和患者角色扮演向?qū)W生呈現(xiàn)給藥相關(guān)知識(shí)內(nèi)容的基本情境，各小組隨機(jī)選擇給藥情境，通過自主發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)解決問題。(3)隨機(jī)進(jìn)入學(xué)習(xí)： 該階段以學(xué)生為中心，在學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，讓學(xué)生有多種機(jī)會(huì)在不同的情境下去應(yīng)用他們所學(xué)的知識(shí)，后續(xù)能根據(jù)自身行動(dòng)的反饋信息來形成對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)和解決實(shí)際問題的方案。本設(shè)計(jì)從不同給藥途徑、不同給藥方案、不同藥物特點(diǎn)、不同藥物反應(yīng)、不同疾病、不同特征患者、不同角色等方面為學(xué)生創(chuàng)設(shè)了圍繞給藥法的多種情境。授課中，授課教師提供多個(gè)給藥情境，學(xué)生以小組為單位隨機(jī)選擇給藥情境案例和醫(yī)囑，分組模擬練習(xí)，扮演醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬等角色，完成給藥評(píng)估和指導(dǎo)，以及模擬實(shí)施給藥。學(xué)生需運(yùn)用個(gè)體前期知識(shí)結(jié)構(gòu)分析案例及探究如何有效、安全、準(zhǔn)確地進(jìn)行給藥，通過自主發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)解決問題，教師主要進(jìn)行輔導(dǎo)答疑。(4)小組協(xié)作學(xué)習(xí)： 組織護(hù)生開展小組討論、協(xié)商等形式充分論證，個(gè)體與其他成員共享學(xué)習(xí)過程中的學(xué)習(xí)材料及心得體會(huì)，并可從不同情境展開陳述個(gè)人觀點(diǎn)。教師可引導(dǎo)學(xué)生討論，如設(shè)問 “如何將給藥原則運(yùn)用在本次給藥過程中？”“該醫(yī)囑是否有明顯可質(zhì)疑之處？為什么？”“針對(duì)該患者情況和各藥物特點(diǎn)，如何合理安排給藥順序？”、“如何合理選擇適合患者和藥物特點(diǎn)的注射部位？”“你認(rèn)為此藥物在給藥過程中應(yīng)注意什么？”等，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維。小組協(xié)作學(xué)習(xí)中學(xué)生暢所欲言，通過多角度的分析比較推導(dǎo)結(jié)果，有利于學(xué)生評(píng)判性思維和創(chuàng)新思維的進(jìn)一步培養(yǎng)。對(duì)于學(xué)生在討論過程中的表現(xiàn)，教師適時(shí)給予評(píng)價(jià)。(5)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)： 學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)包括小組對(duì)個(gè)人的評(píng)價(jià)和學(xué)生個(gè)人的自我評(píng)價(jià)。主要涉及自主學(xué)習(xí)能力、協(xié)作學(xué)習(xí)過程中的貢獻(xiàn)以及給藥知識(shí)和技能的建構(gòu)效果。采用問卷調(diào)查、小組討論報(bào)告、理論和操作成績(jī)等方式。(6)強(qiáng)化練習(xí)設(shè)計(jì)： 學(xué)期末安排學(xué)生到附屬醫(yī)院進(jìn)行為期一周基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程臨床教學(xué)實(shí)踐，授課教師根據(jù)小組評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)結(jié)果，指導(dǎo)學(xué)生到醫(yī)院臨床實(shí)地實(shí)踐，通過回歸到真實(shí)場(chǎng)景中設(shè)身處地地感受給藥的原則、技能和相關(guān)理論知識(shí)，對(duì)自己原有認(rèn)知的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和編碼，建構(gòu)自己對(duì)給藥法的理解和思考，結(jié)合臨床情境靈活把握給藥法。

3.效果評(píng)價(jià)。(1)考核成績(jī)： 學(xué)期末，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行給藥模塊理論考核(100分)和操作考核。操作項(xiàng)目從給藥法模塊中所學(xué)給藥法技能中抽簽1項(xiàng)進(jìn)行考核，兩組均以案例式操作項(xiàng)目考核形式，由同一組教師監(jiān)考。操作評(píng)分總分100分，分項(xiàng)包括評(píng)估(10分)、準(zhǔn)備(10分)、操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(60分)、職業(yè)防護(hù)意識(shí)(5分)、護(hù)患溝通能力(5分)、人文關(guān)懷能力(5分)、應(yīng)變能力(5分).(2)自主學(xué)習(xí)能力： 采用張喜琰[4]編制的“護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)工具”，包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力、信息素質(zhì)四個(gè)維度，共30個(gè)條目，以Likert量表5級(jí)評(píng)分制，滿分150分，得分越高自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)?？死拾秃障禂?shù)為0.82。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生考核成績(jī)比較。

兩組學(xué)生考核成績(jī)比較具體如下(見表1)。

(二)兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較。

兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較具體如下(見表2)。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較分)

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較分)

三、討 論

(一)認(rèn)知靈活理論的應(yīng)用有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和知識(shí)內(nèi)化。

認(rèn)知靈活性理論強(qiáng)調(diào)教師的主要作用是引導(dǎo)學(xué)生深入理解知識(shí)，在教師提供豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容和多情境教學(xué)材料的基礎(chǔ)上，提倡學(xué)生積極參與、主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)的探索和非良構(gòu)領(lǐng)域知識(shí)的建構(gòu)，以便其能夠靈活地進(jìn)行知識(shí)遷移[5]。以給藥法模塊學(xué)習(xí)為例，完成針對(duì)良構(gòu)領(lǐng)域知識(shí)的初級(jí)學(xué)習(xí)階段之后，教師創(chuàng)設(shè)給藥相關(guān)內(nèi)容的基本情境，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與和開放合作，激發(fā)學(xué)生興趣去積極探究各種臨床情境下給藥所涉專業(yè)知識(shí)技能以及相互關(guān)系，促進(jìn)知識(shí)內(nèi)化，對(duì)相關(guān)知識(shí)的深層理解和掌握，提升教學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生給藥模塊理論考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

(二)認(rèn)知靈活理論的應(yīng)用有助于提升學(xué)生臨床綜合素質(zhì)。

如何培養(yǎng)護(hù)生具備臨床思維、提高其分析和解決問題的能力，已成為護(hù)理專業(yè)教學(xué)教師亟需探討和亟待解決的問題之一[6]。斯皮羅等人認(rèn)為，在傳統(tǒng)的學(xué)校教育中，學(xué)校所教的知識(shí)大都是經(jīng)過簡(jiǎn)化處理了的結(jié)構(gòu)性知識(shí),傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以促進(jìn)學(xué)生將課堂上所學(xué)的知識(shí)靈活地應(yīng)用在新的實(shí)際情境中。斯皮羅等人針對(duì)高級(jí)學(xué)習(xí)階段非良構(gòu)領(lǐng)域的知識(shí)的獲得，提出了隨機(jī)進(jìn)入的教學(xué)原則。本研究嘗試將認(rèn)知靈活性理論的隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)方法應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，學(xué)生從不同側(cè)面、不同角度探索給藥法的多種情境，在多種相關(guān)的實(shí)際情境中去應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)，解決問題，并通過自身行動(dòng)的反饋信息來形成對(duì)給藥法知識(shí)和技能的認(rèn)識(shí)以及解決給藥法實(shí)際問題的方案。實(shí)驗(yàn)組技能考核總成績(jī)及各分項(xiàng)成績(jī)均高于對(duì)照組。其中，護(hù)患溝通能力、應(yīng)變能力、操作質(zhì)量、評(píng)估環(huán)節(jié)等分項(xiàng)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

(三)認(rèn)知靈活理論的應(yīng)用有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

本研究表明，認(rèn)知靈活性理論的隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)法的應(yīng)用有利于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，尤其是針對(duì)自主學(xué)習(xí)能力中的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)合作能力、信息素質(zhì)等有明顯提升效果。實(shí)驗(yàn)組98.17%學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式有助于提高自主學(xué)習(xí)能力。該教學(xué)模式特別強(qiáng)調(diào)提供多情境教材案例和材料和豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容，運(yùn)用各種媒體交互技術(shù)為學(xué)習(xí)者提供復(fù)雜多變情境的學(xué)習(xí)環(huán)境，鼓勵(lì)學(xué)生自己對(duì)知識(shí)進(jìn)行積極探索與建構(gòu)。教師的主要作用是提供復(fù)雜的多樣化情境教學(xué)材料，引導(dǎo)學(xué)生深入探索和理解知識(shí)，以達(dá)到靈活地進(jìn)行知識(shí)遷移。這個(gè)過程要求學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和探索，激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)。而且，學(xué)生探索信息和知識(shí)同時(shí)培養(yǎng)了自身的信息獲取能力[7]。該教學(xué)模式設(shè)計(jì)原則中強(qiáng)調(diào)小組協(xié)作學(xué)習(xí)和小組評(píng)價(jià)，充分激發(fā)學(xué)生之間的互動(dòng)和團(tuán)隊(duì)精神。自主學(xué)習(xí)能力中學(xué)習(xí)合作能力維度也明顯優(yōu)于對(duì)照組。然而，自我管理能力兩組間尚無(wú)明顯差異，提示應(yīng)用該教學(xué)模式對(duì)學(xué)生自我管理能力影響不大。