董 巖，許榮宸，余 凡，趙 雯

(軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，陜西 西安 710032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生的重要階段[1]。針對口腔醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年，國家衛(wèi)生計生委頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)》(以下簡稱《標準》)，對培訓(xùn)目標、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法進行了明確規(guī)定。盡管《標準》要求已經(jīng)詳盡，但培訓(xùn)過程中的質(zhì)量控制尚無明確指導(dǎo)與規(guī)定。此外，各培訓(xùn)基地的教學(xué)水平參差不齊，各項規(guī)定落實也情況不一致，最終的培訓(xùn)效果存在較大差異[2]。如何準確合理的評估培訓(xùn)效果，并利用評估結(jié)果提高培訓(xùn)質(zhì)量，是口腔醫(yī)學(xué)教育者值得思考并探索的問題。

一、迷你臨床演練評估

Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise)是美國內(nèi)科學(xué)委員會用來評估住院醫(yī)師臨床技能并兼具教學(xué)功能的工具。其考核項目一般包括：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)[3]。在評價方法上采取迷你型、多次、有重點的評估。選擇合適的時間節(jié)點，考官直接觀察學(xué)生對患者實施的醫(yī)療行為。觀察結(jié)束后，詢問學(xué)生相關(guān)的診斷、治療計劃與實施方案，通過量表對各項目評分，并現(xiàn)場反饋考核結(jié)果。

Mini-CEX不僅僅是考核評價工具，也是非常重要的教學(xué)工具，能夠基于日常診療行為的考核結(jié)果，進行有針對性的教學(xué)活動[4]，具有以下優(yōu)點：可結(jié)合日常工作隨時開展，學(xué)員在完成例行臨床工作的同時接受考官的評價與反饋，教學(xué)管理者、指導(dǎo)教師、學(xué)生均不增加額外工作負擔(dān)；可對同一學(xué)生實施多次評估，評價結(jié)果全面；評估不受學(xué)科特點限制，無論是要求經(jīng)驗性強的科室、還是要求操作性強的科室，都可以采用；設(shè)計評分項目時，重視了人文關(guān)懷，考核知識與技能的同時能夠評價學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。

二、Mini-CEX引入口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議方案

(一)改良Mini-CEX量表。

基于口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點，設(shè)計考核項目，包括：問診技巧、口腔檢查、臨床診斷、綜合治療計劃、操作技能、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、整體表現(xiàn)。各?？瓶苫趯W(xué)科特點，制定更具針對性的指標。例如牙體牙髓科的各類疾病鑒別診斷難度較大，對于學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握與臨床思辨能力要求較高，可以增加“鑒別診斷分析”項目；而口腔修復(fù)科的診斷簡單而明確，但是對于操作的技能要求很高，考核可去掉“臨床診斷”項目，而將“操作技能”項目分解細化為多個考核項目。

(二) Mini-CEX實施的時機。

針對每名學(xué)生，在各學(xué)科每輪的輪轉(zhuǎn)過程中，基于《標準》規(guī)定的病種或操作要求，實施三次考核。以口腔修復(fù)科為例：《標準》中口腔全科培訓(xùn)細則規(guī)定，口腔修復(fù)科的輪轉(zhuǎn)兩階段進行：第一階段(第一年)輪轉(zhuǎn)3個月，第二階段(第二、三年)輪轉(zhuǎn)3個月。各階段要求接診的常見病種及最低例數(shù)規(guī)定如下(見附表)。

附表 《標準》規(guī)定口腔修復(fù)科病種及例數(shù)

從上述病種中隨機抽取考核項目，每個學(xué)生兩階段輪轉(zhuǎn)中，共接受考核六次：第一次，第一階段輪轉(zhuǎn)完成入科培訓(xùn)與基本技能訓(xùn)練后；第二次，第一階段輪轉(zhuǎn)中期；第三次，第一階段輪轉(zhuǎn)末期；第四次，第二階段輪轉(zhuǎn)入科時；第五次，第二階段輪轉(zhuǎn)中期；第六次，第二階段輪轉(zhuǎn)末期。

(三) Mini-CEX考核實施人員。

Mini-CEX評分帶有較強的主觀性，因此對考官的業(yè)務(wù)水平和公正性要求較高。建議采用多層級實施的模式，以上述口腔修復(fù)科實施的六次考核為例：第一次及第四次由帶教老師實施；第二次及第五次由科室組織考核小組實施；第三次及第六次由培訓(xùn)基地教學(xué)管理部門成立考核專家組實施。

考官需要進行專門培訓(xùn)，統(tǒng)一評分標準?？己私Y(jié)束時，開展學(xué)生對考官及考核工作的滿意度調(diào)查，以促進考官考核水平的提升。

三、Mini-CEX引入口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

利用Mini-CEX能夠全面、準確的評估學(xué)員在培訓(xùn)各個階段、各個方面的臨床實踐能力，從學(xué)生、教師、培訓(xùn)基地三個層面推動培訓(xùn)質(zhì)量提升及持續(xù)改進。

(一) 學(xué)員層面。

1.提高學(xué)習(xí)積極主動性。部分學(xué)生對規(guī)培重要性認識不足。由于口腔醫(yī)學(xué)的治療對象相對單一，有些學(xué)生對其理論的深入程度與技術(shù)操作的難度認識不足。規(guī)培學(xué)生的年齡階段具有特殊性，很多正面臨結(jié)婚、生子、考研等各種現(xiàn)實問題。加之規(guī)培期間的生活待遇相對較低，面對外界的利益誘惑，對規(guī)培存在抵觸心理。從而導(dǎo)致培訓(xùn)效果打折扣，培訓(xùn)過程流于形式。各科室入科時的考核可以讓學(xué)生充分認識到自己不足，積極主動投入學(xué)習(xí)。通過反復(fù)多次考核，可以督促學(xué)生重視培訓(xùn)過程，切實提升臨床實踐能力。

2.拓寬視野與思維方式?？谇灰?guī)培生臨床帶教形式常見兩種：帶教老師與學(xué)生一對一，帶教老師與學(xué)生一對多。無論哪種帶教模式，每個學(xué)生在各科室均只能接受一名老師的臨床指導(dǎo)。盡管各單位盡量會選擇高年資、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生從事臨床帶教工作，但是每個人的思維方式難免存在定式，臨床操作技巧也有一定局限性。通過多層級的Mini-CEX，學(xué)生有機會接觸多位老師并接受其現(xiàn)場指導(dǎo)，能夠開闊視野，訓(xùn)練發(fā)散性思維。

3.個人能力得到全面展示，培訓(xùn)效果得到全面檢驗。目前規(guī)培學(xué)生的結(jié)業(yè)考核一般采取理論考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、基本操作技能考核、臨床操作技能考核、病例匯報等方式相結(jié)合的形式。由于抽簽、個人臨場發(fā)揮等因素的影響，不一定全面反映學(xué)生的實際能力，而且結(jié)業(yè)考試結(jié)果僅代表學(xué)生在培訓(xùn)結(jié)束時的狀況，不能反映其通過培訓(xùn)獲得的成長與進步、以及繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力。各科室反復(fù)多次的Mini-CEX，學(xué)生的整體素質(zhì)與能力會得到全面評估，結(jié)合結(jié)業(yè)考核結(jié)果，學(xué)生能得到相對公正的培訓(xùn)鑒定。各層級的評估也給予學(xué)生在更多老師與專家面前展現(xiàn)自我的機會，為其以后個人發(fā)展提供有利條件。

(二) 教師層面。

1.積極性得以調(diào)動。各個培訓(xùn)基地一般會安排業(yè)務(wù)骨干作為規(guī)培帶教老師，其中大部分會同時面臨醫(yī)教研三方面的繁重任務(wù)。目前現(xiàn)狀下，在多數(shù)單位，從事規(guī)培生帶教工作不如臨床工作帶來的經(jīng)濟收益高，也不如科研工作在學(xué)術(shù)方面帶來的進步快，導(dǎo)致投入帶教工作的精力有限。各層級多次的Mini-CEX，會對教師的帶教工作起到督促作用；另一方面，科室與醫(yī)院結(jié)合日?？荚u結(jié)果制定獎懲機制，也會調(diào)動帶教老師的積極性。

2.利于開展因材施教?？谇灰?guī)培學(xué)生中既有本科生，也有科學(xué)學(xué)位碩士和博士。不同生源各方面的能力有所差異。例如，本科生初出校門，在人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通方面可能存在不足；部分研究生由于本科階段較多精力用于準備考研，影響臨床實習(xí)效果，而且脫離臨床實踐時間較長，操作技能欠缺。學(xué)歷影響只是一方面，學(xué)生個人素質(zhì)以及畢業(yè)院校的教學(xué)質(zhì)量對于其臨床實踐能力也很關(guān)鍵。因此，教師的臨床帶教不能采取一刀切、大鍋燴的零起點培養(yǎng)方式。通過多次考核，教師能清晰認識學(xué)生各方面能力，從而做到側(cè)重培養(yǎng)，分層次培養(yǎng)。

3.便于臨床教學(xué)工作的順利開展?？谇灰闻灾委煻酁橐?guī)培生獨立操作，隨著患者自我保護意識增強，溝通不良或者操作稍有不當，便可能發(fā)生醫(yī)患糾紛。帶教老師將患者按照溝通難度和操作實施難度對患者進行評估分類，基于學(xué)生在各階段考核的表現(xiàn)，分配與其能力匹配的患者，能夠最大程度的保證醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，維持日常臨床工作的正常秩序。

(三) 教學(xué)基地層面。

通過Mini-CEX，醫(yī)院與科室能夠?qū)虒W(xué)質(zhì)量進行全程監(jiān)控。各臨床科室會根據(jù)考評結(jié)果，針對學(xué)生的普遍性不足，組織針對性的知識講座與技能培訓(xùn)，對帶教老師的教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容進行指導(dǎo)與規(guī)范，有必要時對科室?guī)Ы處熧Y進行調(diào)整，以保證培訓(xùn)的質(zhì)量與效果。由于采用分科輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)方式，各科室在教學(xué)內(nèi)容中可能存在重疊，基于考評結(jié)果，醫(yī)院教學(xué)管理部門能夠合理的調(diào)整各科室的輪轉(zhuǎn)安排，指導(dǎo)各科室教學(xué)計劃的整改，推動教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進。

綜上所述，結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科特點，將Mini-CEX引進口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程管理和效果評價，將有效保證培訓(xùn)質(zhì)量并推動培訓(xùn)效果的提升，具有廣闊的應(yīng)用前景。