周 軍，張秋娣，李志英，管淑紅

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

病歷書寫是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和工作責(zé)任心的重要手段。書寫科學(xué)、完整、邏輯縝密的病歷，可以加深實習(xí)醫(yī)師對疾病認(rèn)識，使其掌握病史采集技巧和方法、積累臨床經(jīng)驗、提高臨床診斷思維能力和語言表述能力[1]，這些也是實習(xí)階段必須掌握的基本臨床技能，其培訓(xùn)成效事關(guān)實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量。隨著電子病歷等醫(yī)院信息化建設(shè)的推廣，實習(xí)醫(yī)師在各級教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行實習(xí)時，普遍存在不能書寫電子病歷或其他電子醫(yī)療文書等情況，因此，對實習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)模式也提出了新的改革要求。本課題旨在探討一種新的模式，通過軟件等信息化手段，使實習(xí)醫(yī)師能進(jìn)入實習(xí)所在醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，使實習(xí)醫(yī)師能更主動地參與正常的醫(yī)療實踐活動，自己書寫各種權(quán)限內(nèi)的醫(yī)療文書，以培養(yǎng)醫(yī)療思維，鍛煉各項基本技能，使實習(xí)醫(yī)師在實習(xí)期間為今后成為一名合格的臨床醫(yī)師打好基礎(chǔ)。

一、對象與方法

(一)研究對象。

取2009級與2010級兩屆蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系五年級實習(xí)醫(yī)師，分別為20人和22人，其中2009級男性醫(yī)學(xué)生9人，女性11人，2010級男性醫(yī)學(xué)生12人，女性10人，年齡在21-22歲。

(二)評價方法。

2009級實習(xí)醫(yī)師運用傳統(tǒng)的實習(xí)方式，2010級實習(xí)醫(yī)師在經(jīng)過信息化培訓(xùn)后，采用2014年新設(shè)計并投入臨床使用的電子病歷軟件；然后分別采集蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系對這兩屆學(xué)生的各項考核成績包括內(nèi)科、外科、婦科和兒科的技能考試、理論考試以及各科平均成績做比較。

(三)軟件設(shè)計。

采用的電子病歷系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、信息科、科教科共同開發(fā)設(shè)計符合實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文件特點的軟件。

(四)管理要點。

2010級實習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床實習(xí)時，首先科教科通過信息系統(tǒng)安排實習(xí)醫(yī)師的實習(xí)計劃，并給每位實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行工號編排，逐一授權(quán)，實習(xí)醫(yī)師可根據(jù)權(quán)限參與各種醫(yī)療文件的書寫，實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書后，可由上級醫(yī)師在電子信息系統(tǒng)中修改、點評、審簽，并保存打??；科教科、醫(yī)務(wù)處等質(zhì)量管理部門可進(jìn)行信息系統(tǒng)監(jiān)控、調(diào)閱、審查實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療活動并加以考核，同時也可對帶教老師的教學(xué)行為進(jìn)行督查。實習(xí)醫(yī)師可憑惟一的工號和密碼進(jìn)入HIS后，可以進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)臨床實踐情況，認(rèn)真書寫住院病歷、病程記錄、各項操作記錄、搶救記錄、出院小結(jié)，參與住院患者診療的全過程，并在電子信息系統(tǒng)里保留實習(xí)醫(yī)師的電子簽名。帶教老師則按照要求對實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文書進(jìn)行審批、修改，并簽名，在打印時由于實習(xí)醫(yī)生的流動性較大，無法及時進(jìn)行手工簽名，故系統(tǒng)進(jìn)行控制，在打印時不顯示實習(xí)醫(yī)師的簽名。醫(yī)務(wù)處和科教科以及實習(xí)醫(yī)師本人都可以在電子信息系統(tǒng)中審查實習(xí)醫(yī)師書寫的電子病歷，以控制實習(xí)質(zhì)量，并進(jìn)行合理評價。

(五)統(tǒng)計學(xué)處理。

將兩組學(xué)生的考試成績分別對比分析，統(tǒng)計軟件為SPSS 19.0,采用兩獨立樣本t檢驗。

二、結(jié) 果

將兩組學(xué)生的成績做以下對比，結(jié)果如下(見附表)。

由附表可見2010級的實習(xí)醫(yī)師在中期以及畢業(yè)前的各項成績，明顯優(yōu)于2009級實習(xí)醫(yī)師，尤其是內(nèi)科、外科、婦科和兒科的技能考試成績均明顯較高，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；內(nèi)科、外科、婦科的平均成績2010級實習(xí)醫(yī)師也明顯優(yōu)于2009級實習(xí)醫(yī)師，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而內(nèi)科、外科、婦科和兒科的理論考試成績則相近或變化不大，兩組間統(tǒng)計學(xué)差異不顯著(P>0.05)。

附表 蘇州大學(xué)2009級、2010級實習(xí)醫(yī)師

三、討 論

實習(xí)醫(yī)師的臨床技能是評價高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。要使實習(xí)醫(yī)師能夠?qū)⑺鶎W(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識應(yīng)用于臨床實踐中,學(xué)以致用,提高臨床處理問題的能力,熟練地對患者進(jìn)行診治,成為高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才,就要把提高實習(xí)醫(yī)師臨床技能放在重要位置上,重視及加強(qiáng)實習(xí)醫(yī)師的臨床技能培養(yǎng)[2]。臨床現(xiàn)階段的學(xué)習(xí)主要包括： (1)臨床操作能力,也就是動手能力。包括常規(guī)醫(yī)療文件的書寫、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作、手術(shù)等,主要通過肢體操作來完成,可以通過不斷練習(xí)來提高其熟練程度和操作水平。(2)臨床思維能力。主要依靠人的大腦通過觀察、分析、實踐驗證等來完成,是實踐能力的深層表現(xiàn)。臨床思維是指在臨床醫(yī)療工作中確立診斷、觀察療效和判斷預(yù)后的思維過程。臨床思維過程也是從理論到實踐的過程,需要一定的積累。醫(yī)學(xué)教育必須把培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床技能放在重要位置上。在實習(xí)醫(yī)師從理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床實踐的過渡階段中，應(yīng)重視實習(xí)醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)，使實習(xí)醫(yī)師把相對獨立、分散的各學(xué)科知識有機(jī)地結(jié)合起來，融入到臨床疾病的診療活動中，并為將來走向臨床一線打下堅實的基礎(chǔ)[3]。

由于信息化的不斷推進(jìn)，絕大多數(shù)醫(yī)院都應(yīng)用了電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。電子病歷的使用極大地提高了醫(yī)院的臨床工作效率，是臨床醫(yī)師必須掌握的一項技能。但實習(xí)醫(yī)師在臨床實習(xí)期間由于輪轉(zhuǎn)周期較頻繁，在多數(shù)醫(yī)院未能被納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，不能書寫電子病歷和病程錄等醫(yī)療文書，實習(xí)醫(yī)師在實習(xí)期間淪為高級“醫(yī)工”，對醫(yī)學(xué)生的教育起到了極大的負(fù)面作用，使實習(xí)醫(yī)師在畢業(yè)后，不能發(fā)揮一名臨床醫(yī)師的作用。所以，實習(xí)醫(yī)師在實習(xí)過程中學(xué)習(xí)書寫電子病案是臨床教學(xué)的重要組成部分，實習(xí)醫(yī)師病案書寫質(zhì)量的高低可以直接反映出臨床實習(xí)的教學(xué)效果，醫(yī)院終須將實習(xí)醫(yī)師納入信息系統(tǒng)，使之能承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，書寫各項醫(yī)療文書，接觸各項診療活動，這樣才能有利于實習(xí)醫(yī)師在實習(xí)期間能認(rèn)真負(fù)責(zé)地參與到醫(yī)療工作中，也有利于實習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)，使之在成為一名合格的臨床醫(yī)生前，能打好基礎(chǔ)。

我院嘗試將實習(xí)醫(yī)師書寫病歷軟件實施并推廣，不斷加強(qiáng)對實習(xí)醫(yī)師的電子病歷書寫實踐教育，并持續(xù)優(yōu)化電子病歷的模塊功能，發(fā)現(xiàn)2010級實習(xí)醫(yī)師比2009級實習(xí)醫(yī)師更主動的投入到臨床工作中去，他們能在實習(xí)過程中更主動地參與正常的醫(yī)療實踐活動，自覺書寫各種權(quán)限內(nèi)的醫(yī)療文書，以培養(yǎng)醫(yī)療思維，鍛煉各項基本技能，從他們在各項臨床技能測試中可以看出，他們經(jīng)過主動的學(xué)習(xí)，各項臨床技能得到明顯提高，在內(nèi)科、外科、婦科和兒科的技能考試中，成績均較2009級采取傳統(tǒng)的實習(xí)模式的實習(xí)醫(yī)師有明顯提高，而其理論考試成績則相對變化不大，即使如此，2010級實習(xí)醫(yī)師的總體成績較2009級實習(xí)醫(yī)師有明顯提高。

我院通過信息化手段將實習(xí)醫(yī)師納入全院的信息化管理系統(tǒng)中去，通過信息系統(tǒng)安排實習(xí)醫(yī)師的實習(xí)計劃。實習(xí)醫(yī)師可根據(jù)權(quán)限參與各種醫(yī)療文件的書寫。實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書后，可由上級醫(yī)師在電子信息系統(tǒng)中修改、點評、審簽，并保存打印?？平炭啤⑨t(yī)務(wù)處等質(zhì)量管理部門可進(jìn)行信息系統(tǒng)監(jiān)控、調(diào)閱、審查實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療活動并加以考核，同時也可對帶教老師的教學(xué)行為進(jìn)行督查。 教學(xué)管理部門應(yīng)針對新形勢新情況，加強(qiáng)相關(guān)管理制度建設(shè)和臨床教學(xué)考核力度，揚長避短，確保電子病歷時代實習(xí)醫(yī)師病史采集和病歷書寫能力培養(yǎng)質(zhì)量。