蘇寧

【摘要】 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）機械通氣患者最常見的感染性疾病之一，嚴重影響了機械通氣患者的預(yù)后，如何有效防治VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。聲門下滯留物與VAP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，清除聲門下滯留物可以有效預(yù)防VAP發(fā)生。聲門下滯留物的清除方法包括聲門下滯留物吸引、聲門下滯留物沖洗吸引和氣流沖擊法清除聲門下滯留物。聲門下吸引負壓值的選擇、沖洗液選擇、氣囊的管理及護理人員對聲門下滯留物清除重視程度均可影響聲門下滯留物的清除。本文就清除聲門下滯留物在預(yù)防VAP中的作用的研究進展和現(xiàn)狀進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎; 聲門下滯留物; 沖洗; 吸引

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

建立人工氣道行機械通氣是救治呼吸衰竭等危重患者的重要措施。呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是其主要及嚴重的并發(fā)癥，國內(nèi)VAP發(fā)生率及病死率分別為55.8%和51.6%，國外發(fā)生率和病死率為52%和50%[1-2]。文獻報道聲門下滯留物的誤吸是發(fā)生VAP的重要原因之一，本文就清除聲門下滯留物對預(yù)防VAP的研究進展綜述如下。

1 聲門下滯留物與VAP的關(guān)系

人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的防御功能，咳嗽和吞咽反射減弱，特別是經(jīng)口氣管插管的患者，口腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，自潔能力下降，會使大量的細菌在口腔內(nèi)生長繁殖。同時，經(jīng)口氣管插管也使口腔護理難度大大增加，導(dǎo)致口咽部分泌物很難徹底清除，難以清除的口咽部分泌物、口咽部定植的細菌下行滯留在聲門間隙，在此區(qū)域形成“黏液湖”，構(gòu)成了細菌儲存庫。其次，機械通氣的患者大多數(shù)留置胃管，胃管的置入使賁門括約肌收縮功能減弱，使胃、食管的反流概率大大增加。由于患者咳嗽、體位變換、一過性氣囊壓力下降使氣囊與氣管壁之間不能完全密閉，含有大量微生物的滯留物容易通過氣囊與氣管之間的間隙進入下呼吸道，引起VAP的發(fā)生[3]。據(jù)文獻報道約56%的氣管插管患者的聲門與氣囊之間有明顯積液存在，一般為3～15 ml[4]。張振平等[5]報道氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一。王煜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，聲門下滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率為62.8%。石晶明等[7]認為VAP的發(fā)生與聲門下滯留物沿氣管向下呼吸道遷涉密切相關(guān)，是VAP發(fā)生的重要原因之一，清除聲門下分泌物可以有效預(yù)防VAP發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會發(fā)布的《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》[8]推薦建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（IB）。

2 聲門下滯留物的清除方法

2.1 聲門下滯留物吸引

聲門下吸引法是目前聲門下滯留物清除的主要方法之一。分為持續(xù)性吸引法和間斷性吸引法兩種。方娟等[9]對持續(xù)聲門下吸引預(yù)防VAP效果的Meta分析提示，持續(xù)聲門下吸引可以降低機械通氣患者VAP發(fā)生率，縮短入住ICU時間及機械通氣時間。魏海苓等[10]研究報道持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引均可降低早發(fā)性和晚發(fā)性VAP發(fā)病率，并延遲VAP的發(fā)生，采用間斷聲門下吸引可減少負壓對氣道黏膜的刺激和損傷。張淑清等[11]將70例ICU患者隨機分為間斷聲門下吸引與持續(xù)聲門下吸引組，研究結(jié)果顯示間斷聲門下吸引與持續(xù)聲門下吸引相比更能縮短患者使用呼吸機上機時間和住ICU時間，持續(xù)聲門下吸引組氣道出血率達37.1%，間斷吸引組隱血率達8.6%。持續(xù)聲門下吸引會造成氣道黏膜部分區(qū)域的纖毛斷裂、脫落，負壓抽吸使氣道局部溫濕度發(fā)生改變，呼吸道水分丟失增加，長期吸引造成氣道黏膜破裂出血，尤其是分泌物少時;相比之下，間斷性吸引氣道溫濕度變化小，間隔時間聲門下氣管黏膜得到充分休息，緩解了負壓對黏膜的吸引損傷。徐文芳等[12]報道推薦間斷性吸引間隔4 h對聲門下滯留物進行負壓吸引，既能降低VAP發(fā)生率，又能達到減少氣道黏膜的損傷。臨床上應(yīng)用中間斷聲門下吸引可能優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引，但是間隔吸引時間應(yīng)根據(jù)患者分泌物量的多少決定，分泌物量多可縮短間隔時間，量少延長間隔時間。

2.2 聲門下滯留物沖洗吸引

由于痰液黏稠易堵塞管道導(dǎo)致聲門下吸引障礙，定時給予聲門下沖洗有助于防止痰液堵塞管道[13]。目前多采用可吸引導(dǎo)管利用背側(cè)的單行腔道進行沖洗吸引，稀釋痰液，防止堵塞和細菌聚集。張偉杰等[14]文獻報道持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷沖洗，2～4 h沖洗一次，有效減少聲門下間隙殘留的分泌物，能有效降低細菌滋生，G+菌減少，防止因誤吸造成的VAP發(fā)生。有學(xué)者使用持續(xù)聲門下吸引間斷沖洗，分別于每2、4、6、8小時進行沖洗，推薦每4 h進行1次氣囊上滯留物沖洗具有更高的實用性[15]。馮萍等[16]報道反復(fù)沖洗存在操作步驟多，有增加分泌物下行的風(fēng)險。有學(xué)者報道采用間斷沖洗吸引的方法，建議每次注入沖洗液量一般控制在5 ml左右，推注速度不宜過快，以免引起患者嗆咳等不適，防止沖洗壓力過大，使分泌物流入下呼吸道[17]。

2.3 氣流沖擊法清除聲門下滯留物

氣流沖擊清除聲門下滯留物的方法有兩種，一種是采用呼吸機屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清除聲門下滯留物，另一種是采用簡易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門下分泌物。郭闖等[18]報道將348例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)的氣道管理方法，未對其進行聲門下引流，觀察組采用常規(guī)的氣道管理方法結(jié)合采用簡易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門下分泌物，觀察組VAP發(fā)生率10.34%，對照組VAP發(fā)生率34.48%，結(jié)果顯示通過簡易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門下分泌物，可以縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間，減少VAP的發(fā)生。樊華等[19]將106例患者分為采用呼吸機屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清除聲門下滯留物和采用簡易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門下分泌物兩組，結(jié)果顯示兩種氣流沖擊法均可以有效地降低VAP發(fā)生率，但采用呼吸機屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣對患者生命體征影響小，患者更易耐受，醫(yī)護人員更容易掌握和配合。

3 影響聲門下滯留物清除相關(guān)因素

3.1 聲門下吸引負壓值的選擇

聲門下吸引負壓的研究在臨床實踐過程中，聲門下吸引壓力過大，可導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳不適、氣道痙攣、黏膜損傷出血等，吸引壓力過小，影響吸引的有效性。適宜的負壓對吸引的有效性和安全性非常重要。國內(nèi)外學(xué)者研究設(shè)定的負壓吸引值多在60～80 mm Hg[20]和100～150 mm Hg[21]（1 mm Hg=0.133 kPa）。肖敏智等[22]將157例機械通氣的患者分為兩組，A組聲門下吸引給予20 mm Hg負壓水平，B組給予30 mm Hg負壓水平，結(jié)果顯示30 mm Hg負壓水平比20 mm Hg負壓水平能夠更有效地減少吸引管道的堵塞并降低VAP的發(fā)生。石晶明[6]使用100～150 mm Hg負壓進行吸引可預(yù)防和減少VAP發(fā)生。李茵等[23]文獻報道，針對不同黏稠度分泌物進行持續(xù)聲門下吸引負壓值的研究，推薦Ⅰ度分泌物選用30～40 mm Hg的負壓，Ⅱ度和Ⅲ度分泌物選用40～60 mm Hg的負壓吸引，在預(yù)防VAP發(fā)生的同時可降低呼吸道黏膜的損傷。國內(nèi)目前沒有指南對聲門下吸引負壓值進行規(guī)范，臨床研究中使用聲門下吸引負壓值范圍在20～150 mm Hg，其中以60～80 mm Hg居多，負壓的大小可根據(jù)分泌物的黏稠度及量的多少以及患者的自身情況來選擇，這樣可予最大限度預(yù)防VAP發(fā)生，也減輕吸引對患者造成的損傷。

3.2 沖洗液選擇

至于沖洗液的選擇，陳桂芝等[24]認為用呋喃西林氣囊上沖洗能顯著減少VAP的發(fā)病率。汪桂亮等[25]研究報道將294例患者隨機分為三組，A組使用生理鹽水、B組使用1.25%碳酸氫鈉、C組0.02%洗必泰作為沖洗液，結(jié)果顯示使用無菌生理鹽水沖洗可防止氣道水腫，可稀釋聲門下氣囊上滯留物，減少滯留物聚集。使用1.25%碳酸氫鈉沖洗，患者發(fā)生堵管次數(shù)及呼吸道引流量減少，機械通氣日數(shù)減少但住院日數(shù)延長。推薦使用0.02%洗必泰，使用洗必泰患者聲門下氣囊上滯留物痰培養(yǎng)細菌菌落數(shù)下降，患者機械通氣日數(shù)及住院日數(shù)均明顯減少。有學(xué)者將銀爾通、呋喃西林、洗必泰用于間歇氣囊上滯留物沖洗進行效果觀察，研究表明，銀爾通用于間歇氣囊上滯留物的沖洗不僅能顯著降低VAP的發(fā)生率且不會造成細菌耐藥，相比呋喃西林和洗必泰而言，具有更高的實用性和安全性[26]。目前沖洗液的選擇未有明確指南指導(dǎo)使用，生理鹽水符合生理需要，刺激性小，臨床上大多數(shù)研究者采用生理鹽水進行沖洗吸引。

3.3 氣囊的管理

氣囊管理是人工氣道管理中一個重要的環(huán)節(jié)，理想的氣囊壓力是既能防止氣囊與氣管壁之間漏氣，保證機械通氣患者潮氣量;避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，又能避免氣囊壓迫氣管壁引起缺血壞死。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓力。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年）建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[27]，有研究采用每8 h測量氣囊壓力[28]，有研究顯示每8 h測量氣囊壓力值小于20 cm H2O的患者占45.3%～53.0%[29-30]。郭曉偉等[31]研究建議在控制氣囊壓力為30 cm H2O的前提下，可選擇每6 h測量氣囊壓力，可保證氣囊壓力水平。氣囊的壓力會受許多因素的影響，如體位、吞咽、吸痰等，我們應(yīng)當(dāng)重視這些影響因素，合理管理氣囊，才能最大限度地發(fā)揮氣囊隔離帶的作用。建議在臨床護理中增加監(jiān)測次數(shù)，特別是在準備進行沖洗前，一定要再次監(jiān)測氣囊壓，確保氣道的封閉，以減少因氣囊壓力低導(dǎo)致的分泌物下行進入到下呼吸道導(dǎo)致不良后果。

3.4 對聲門下滯留物清除重視程度

護理人員對聲門下滯留物清除不夠重視，是影響聲門下滯留物清除的重要因素。主要是護理人員對人工氣道管理相關(guān)知識認知不足，要加強對護理人員人工氣道管理的理論及聲門下滯留物清除技術(shù)培訓(xùn)，充分掌握相關(guān)知識，認真做好人工氣道的護理，提高護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，進行有效的聲門下滯留物的清除，減少分泌物下行進入下呼吸道，重視及排除影響聲門下滯留物清除的因素，才能有效降低VAP發(fā)生率，從而縮短機械通氣時間和住院時間，促進患者康復(fù)。清除聲門下滯留物可有效預(yù)防VAP的發(fā)生已經(jīng)達到共識，但仍需要大規(guī)模的標準隨機對照研究使聲門下滯留物清除技術(shù)規(guī)范化。

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（收稿日期：2018-12-20）