鄧建榮 林小芹 徐玲玲

【摘要】 目的：探討兒童危重病例評(píng)分法（PCIS）及血乳酸水平在評(píng)估重癥手足口病（HFMD）患兒中的價(jià)值。方法：選取60例HFMD患兒，根據(jù)入院PCIS評(píng)分結(jié)果將其分為普通組（n=25）與重癥組（n=35），另收集同齡健康兒童30例為對(duì)照組。各組均進(jìn)行血乳酸檢測(cè)，比較各組以及患兒不同治療結(jié)局、不同乳酸清除率的血乳酸水平及PICS評(píng)分。結(jié)果：治療前，重癥組血乳酸水平均高于普通組、對(duì)照組，且普通組血乳酸水平高于對(duì)照組，重癥組PICS評(píng)分低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組血乳酸水平均低于治療前、PICS評(píng)分均高于治療前，且重癥組血乳酸水平高于普通組、PICS評(píng)分低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;60例患兒中，存活55例（高乳酸清除率組）、死亡5例（低乳酸清除率組），死亡組血乳酸水平高于存活組、PICS評(píng)分低于存活組，低乳酸清除率組PCIS評(píng)分低于高乳酸清除率組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PCIS評(píng)分、血乳酸對(duì)分辨危重病例是否發(fā)生死亡的AUC（95%可信區(qū)間）分別為0.82（0.74，0.91）、0.75（0.62，0.88）。結(jié)論：PCIS評(píng)分和血乳酸水平檢測(cè)，均能較好預(yù)測(cè)危重癥HFMD患兒的患病情況及預(yù)后，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 血乳酸; 兒童危重病例評(píng)分法; 重癥手足口病

【Abstract】 Objective：To explore the value of pediatric critical illness score（PCIS）and blood lactate level in assessment of children with severe hand，foot and mouth disease（HFMD）.Method：60 children with HFMD were selected，according to the results of admission PCIS score，they were divided into normal group（n=25）and severe group（n=35），and 30 healthy children of the same age were collected as control group.Blood lactic acid was detected in all groups.The blood lactate levels and PICS scores of each group and children with different treatment outcomes，different lactate clearance rates were compared.Result：Before treatment，the blood lactate level in severe group were higher than those of normal group and control group，the blood lactate level in normal group was higher than that of control group，the PICS score in severe group was lower than that of normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the blood lactate level of two groups were lower than those of before treatment and the PICS score were higher than those of before treatment，the blood lactate level of severe group was higher than that of normal group and PICS score was lower than that of normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.60 children，55 children survived（high lactate clearance group）and 5 children died（low lactate clearance group），the blood lactate level in death group was higher than that of survival group and the PICS score was lower than that of survival group，PCIS score of low lactate clearance group was lower than that of high lactate clearance group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AUC（95% confidence interval）of PCIS score and blood lactate for distinguishing death in critical cases were 0.82（0.74，0.91）and 0.75（0.62，0.88）.Conclusion：PCIS score and blood lactate level detection can better predict the prevalence and prognosis of severe HFMD children，which is worthy of promotion.

【Key words】 Blood lactic acid; Pediatric critical illness score; Severe hand，foot and mouth disease

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.003

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型感染為主的急性腸道傳染病，多數(shù)患兒預(yù)后良好，部分重癥患兒可迅速進(jìn)展為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎，甚至死亡，危重癥病例通過(guò)早期有效的機(jī)械通氣策略能有效降低肺出血及肺水腫的病死率。重癥HFMD早期癥狀不重，往往是隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)頻繁驚跳、抽搐、呼吸衰竭等才引起醫(yī)生重視，但此時(shí)治療大多預(yù)后不良。因而早發(fā)現(xiàn)、早處理是搶救重癥患兒的關(guān)鍵。兒童危重病例評(píng)分法（PCIS）是于1995年由中華兒科學(xué)會(huì)急診組及中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組在“危重病例評(píng)分法試行方案”的基礎(chǔ)上，參考當(dāng)時(shí)先進(jìn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，征求廣泛意見(jiàn)，反復(fù)討論所制定的，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)使用范圍最廣，最有效的兒科危重評(píng)分法。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組曾組織大范圍的臨床驗(yàn)證，前瞻性的證實(shí)了PCIS可準(zhǔn)確的判斷病情和預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)，曾有研究報(bào)道PCIS對(duì)重癥HFMD患兒的并發(fā)癥和預(yù)后有一定預(yù)測(cè)作用，但其主觀性相對(duì)較強(qiáng)，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)較少，部分病例不能完全充分反映病情的嚴(yán)重程度，因此單一使用PCIS對(duì)于預(yù)測(cè)重癥HFMD患兒存在一定局限性。乳酸水平是反映組織血流灌注不足和組織缺氧的重要指標(biāo)，血乳酸水平與危重患兒預(yù)后相關(guān)。目前未有PCIS聯(lián)合血乳酸對(duì)于重癥HFMD患兒病情預(yù)測(cè)的報(bào)道，本研究中通過(guò)對(duì)2017年5月-2018年5月筆者所在醫(yī)院接收的60例HFMD患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PCIS與血乳酸在評(píng)估重癥HFMD患兒中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月于筆者所在醫(yī)院就診的60例HFMD患兒，收集本院兒童保健科隨診的同年齡健康兒童30例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為HFMD患兒;無(wú)血液疾病及免疫缺陷性疾病;無(wú)嚴(yán)重心肺腦功能異常;年齡6個(gè)月～6周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查不完善者;病史記錄不詳細(xì)者;遺傳代謝性疾病、肝腎疾病、腫瘤等影響代謝的疾病;皮疹、水痘等疾病患兒;其他原因引起高熱的患兒;調(diào)查前患兒接受相關(guān)藥物治療。所有HFMD患兒取入院24 h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)結(jié)果最差值進(jìn)行PCIS評(píng)分，按照PCIS評(píng)分結(jié)果分成普通組（n=25）與重癥組（n=35）。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒于治療前后進(jìn)行PICS評(píng)分，包括收縮壓、心率、氧分壓、pH值、呼吸等5項(xiàng)，以及體溫和神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)內(nèi)容（包括肢體運(yùn)動(dòng)、抽搐、瞳孔對(duì)光反射、腱反射、意識(shí)等）。依據(jù)評(píng)分結(jié)果給予危重患兒相應(yīng)的監(jiān)護(hù)和治療，對(duì)于重癥患兒除給予常規(guī)治療外，還應(yīng)給予血液凈化、機(jī)械通氣等治療。HFMD患兒于治療前、治療6 h后抽取靜脈血2～3 mL，對(duì)照組于同時(shí)間點(diǎn)抽血，分離血清后，血乳酸采用乳酸脫氫酶法進(jìn)行測(cè)定，乳酸正常值0.5～2.2 mmol/L。高乳酸血癥標(biāo)準(zhǔn)：血乳酸濃度>2.25 mmol/L[1-2]。乳酸清除率=[（治療前血乳酸值-治療6 h后血乳酸值）/治療前血乳酸值]×100%，根據(jù)6 h乳酸清除率，其中高乳酸清除率：乳酸清除率≥10%;低乳酸清除率：乳酸清除率<10%[3-5]。按照治療后結(jié)局將HFMD患兒分為存活組與死亡組。比較各組以及患兒不同治療結(jié)局、不同乳酸清除率的血乳酸水平及PICS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 重癥組女12例，男23例;年齡2個(gè)月～12歲，平均（2.61±0.25）歲。普通組女8例，男17例;年齡3個(gè)月～11歲，平均（2.56±0.31）歲。對(duì)照組女13例，男17例;年齡3個(gè)月～12歲，平均（2.62±0.23）歲。各組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各組血乳酸與PICS評(píng)分比較 治療前，對(duì)照組血乳酸為（1.75±0.56）mmol/L，重癥組血乳酸水平均高于普通組、對(duì)照組，且普通組血乳酸水平高于對(duì)照組，重癥組PICS評(píng)分低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組血乳酸水平均低于治療前、PICS評(píng)分均高于治療前，且重癥組血乳酸水平高于普通組、PICS評(píng)分低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 死亡組與存活組PICS及血乳酸水平比較 60例

患兒中，存活55例、死亡5例;死亡組血乳酸水平高于存活組、PICS評(píng)分低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不同乳酸清除率組PCIS評(píng)分、死亡情況比較 60例患兒中低乳酸清除率組5例、高乳酸清除率組55例，PCIS評(píng)分分別為（78.02±5.63）、（84.91±5.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.81，P<0.05）;5例死亡病例均為低乳酸清除率組。

2.5 PCIS及血乳酸對(duì)重癥HFMD患兒預(yù)后的分辨力 PCIS對(duì)分辨危重病例是否發(fā)生死亡的AUC和95%可信區(qū)間是0.82（0.74，0.91），見(jiàn)圖1;血乳酸對(duì)分辨危重病例是否發(fā)生死亡的AUC及95%的可信區(qū)間是0.75（0.62，0.88），見(jiàn)圖2。

3 討論

HFMD主要由密切接觸、糞-口途徑等傳播，其潛伏期3～7 d，患兒主要表現(xiàn)為手、足、臀部、口腔等部位出現(xiàn)皰疹、皮疹等，部分可出現(xiàn)惡心、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，多數(shù)患兒病情具有自限性，癥狀較輕，少部分重癥病例除以上癥狀外，還合并腦脊髓炎、腦干腦炎、心肺功能衰竭等并發(fā)癥，如若治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥HFMD患兒，并及時(shí)進(jìn)行治療尤為重要[6-8]。

血乳酸能反映組織氧合代謝情況，是由丙酮酸經(jīng)乳酸脫氫酶作用還原而成，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)低血氧、低血壓、組織缺氧時(shí)丙酮酸生成增加，線粒體不能充分代謝，引起乳酸合成增多[9-10]。近年來(lái)，多數(shù)研究結(jié)論肯定了乳酸用于評(píng)定疾病病情及預(yù)后的重要價(jià)值，并且認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)估更有價(jià)值[11-12]。本研究結(jié)果顯示，HFMD重癥組血乳酸水平均高于普通組、對(duì)照組，且普通組血乳酸水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組血乳酸水平高于存活組（P<0.05）;高乳酸清除率組PCIS評(píng)分高于低乳酸清除率組（P<0.05）。因此，監(jiān)測(cè)血乳酸水平有利于判斷患兒病情危重程度和了解疾病預(yù)后，危重患者血乳酸升高的原因主要是組織缺氧低灌注，可導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑被激活，三羥酸循環(huán)受阻，乳酸才被大量合成，同時(shí)，危重患兒由于腦干部位損傷，導(dǎo)致循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫，導(dǎo)致機(jī)體缺氧加重，從而增加乳酸產(chǎn)生，而普通組無(wú)缺氧及休克，血乳酸升高，原因可能是由于在患病情況下，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺分泌有關(guān)，結(jié)果顯示，治療6 h后，兩組血乳酸水平均低于治療前（P<0.05），提示隨著缺氧和病情的改善，血乳酸水平逐漸降低，提示其能作為評(píng)判療效的敏感指標(biāo)。PCIS評(píng)分是根據(jù)患兒入院后24 h的生命體征及各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定的，可用于患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)定，其與血乳酸水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，PCIS越低，則血乳酸水平越高[13-15]。本研究結(jié)果顯示，重癥組PICS評(píng)分低于普通組（P<0.05），且PCIS評(píng)分越低，患兒血乳酸清除率越少，死亡組PICS評(píng)分低于存活組（P<0.05），可能為隨著PCIS評(píng)分的增加，臟器損傷及心臟驟停數(shù)目增加，導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示應(yīng)盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑托难苤委?，避免重癥患兒因長(zhǎng)期缺氧而引起的臟器損傷，從而提高預(yù)后，以上結(jié)果表明，PCIS評(píng)分能較好地評(píng)估HFMD患者病情，使得危重癥患兒得到及時(shí)成功的救治，避免因病情評(píng)估不準(zhǔn)確而延誤治療時(shí)機(jī)。同時(shí)結(jié)果顯示，治療后，兩組PICS評(píng)分均高于治療前（P<0.05），提示隨著病情的改善，患兒PICS評(píng)分逐漸升高，也說(shuō)明PCIS評(píng)分能夠較為敏感的反映患兒病情的改善，可為治療提供指導(dǎo)。ROC曲線是用構(gòu)圖法揭示兩者的相互關(guān)系，是反映特異度及靈敏度的綜合指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，PCIS評(píng)分及血乳酸對(duì)重癥HFMD結(jié)局均有較好分辨能力，與文獻(xiàn)[16-20]報(bào)道的結(jié)果一致，PCIS評(píng)分及血乳酸能較客觀的預(yù)測(cè)患兒的預(yù)后，便于指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，PCIS評(píng)分和血乳酸水平均較好預(yù)測(cè)危重癥HFMD患兒的患病情況及預(yù)后，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-20） （本文編輯：董悅）