劉文龍

[摘要] 目的 研究經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)治療鼻中隔穿孔的臨床效果。方法 方便選取該院2017年6月—2018 年6月期間收治的鼻中隔穿孔患者74例作為該次研究對(duì)象，以不同的治療方式作為分組依據(jù)，將選擇顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)治療的37例患者納入?yún)⒄战M，而選擇經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療的37例患者納入研究組。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，對(duì)其修復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，對(duì)比兩組手術(shù)情況與預(yù)后情況。 結(jié)果 兩組患者經(jīng)不同手術(shù)治療后，參照組與研究組修復(fù)成功率分別為67.57%、100.00%，比較可見研究組修復(fù)率更高，且修復(fù)失敗率低于研究組（0.00%<34.42%），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.322，14.322，P<0.05）。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后粘膜修復(fù)時(shí)間比較上，研究組均短于參照組，并且研究組術(shù)中出血量、損傷黏膜范圍分別少于、小于參照組，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.15，4.64，6.87，9.19，P<0.05）;在術(shù)后在穿孔率與感染發(fā)生率比較上，研究組均低于參照組（0.00%<13.51%，2.70%<18.92%），同時(shí)研究組Ⅰ期愈合情況與鼻腔通氣恢復(fù)正常情況均優(yōu)于參照組（94.59%>67.57%，97.30%>72.97%），以上組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.362，5.045，8.809，8.649，P<0.05）。結(jié)論 在鼻中隔穿孔患者治療過程中應(yīng)用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，可促進(jìn)患者鼻組織黏膜與鼻腔通氣的恢復(fù)，值得臨床今后大力推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù);鼻中隔穿孔;顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0001-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of nasal septal perforation repair for nasal septal perforation. Methods A total of 74 patients with nasal septal perforation admitted to our hospital from June 2017 to June 2018 were convenient selected and enrolled in this study. Different treatments were used as the basis for grouping. The diaphragmatic and anterior superior fascia fascia repairs were selected. 37 patients treated were included in the reference group， and 37 patients who underwent nasal endoscopic nasal septum mucosal repair were included in the study group. The patients in the two groups were followed up for 6 months and their repair status was evaluated. At the same time， the two groups of surgery and prognosis were compared. Results After different surgical treatments， the success rate of the reference group and the study group was 67.57% and 100.00%， respectively. The recovery rate of the study group was higher， and the repair failure rate was lower than that of the study group （0.00%<34.42%）. There were significant differences between the two groups （χ2=14.322， 14.322， P<0.05）. In the comparison of operation time and postoperative mucosal repair time， the study group was shorter than the reference group， and the intraoperative blood loss and injury mucosa range were less than or less than the reference group， and there was significant difference between the two groups（t=5.15， 4.64， 6.87， 9.19， P<0.05）; in the comparison of perforation rate and infection rate， the study group was lower than the reference group （0.00%<13.51%， 2.70%<18.92%） At the same time， the first-stage healing of the study group and the normal recovery of nasal ventilation were better than the reference group （94.59%>67.57%， 97.30%>72.97%）. The data between the above groups were significantly different（χ2=5.362， 5.045， 8.809， 8.649， P<0.05）. Conclusion The application of transnasal endoscopic perforation repair in the treatment of patients with nasal septal perforation can promote the recovery of nasal mucosa and nasal ventilation. It is worthy of clinical promotion and application in the future.

[Key words] Transnasal endoscopic perforation repair; Nasal septum perforation; Diaphragm;Anterior superior iliac fascia repair

鼻中隔穿孔指患者因外傷、鼻部特殊性傳染病等因素共同導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔永久性穿孔[1]，以鼻腔干燥、膿痂等為主要表現(xiàn)，甚至有患者并伴鼻出血或頭痛癥狀，對(duì)患者的日常生活與休息造成了極為嚴(yán)重的困擾。目前，手術(shù)治療是臨床治療鼻中隔穿孔患者的主要手段，其中以顳肌、髂前上棘闊筋膜修復(fù)術(shù)治療為常用的一種術(shù)式，經(jīng)過臨床長期觀察發(fā)現(xiàn)部分患者接受該手術(shù)治療后預(yù)后并不理想[2]。隨著腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展與成熟，鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)作為一種新型治療方式，開始在鼻中隔穿孔患者治療中得到有效應(yīng)用?；诖?，該院在2017年6月—2018 年6月期間收治的74例鼻中隔穿孔患者治療中分別應(yīng)用顳肌或髂前上棘闊筋膜修復(fù)術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比兩種手術(shù)療效如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的鼻中隔穿孔患者74例作為該次研究對(duì)象，以不同的治療方式作為分組依據(jù)，將選擇傳統(tǒng)修復(fù)手術(shù)治療的37例患者納入?yún)⒄战M，而選擇經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療的37例患者納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者鼻中隔穿孔位于前中部或前部，且病情超過3個(gè)月;②患者與家屬自愿加入此次研究，并瀏覽此次研究相關(guān)資料后簽署知情同意書，此次研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病患者;②鼻中隔黏膜糜爛、潰爛患者;③不存在該次研究治療手術(shù)指佂患者。參照組中男性與女性患者分別為20例、17例，年齡最小為22歲，年齡最大為60歲，平均年齡為（28.25±2.45）歲;病程最短為1年，病程最長為4年，平均病程為（2.24±0.52）年;穿孔直徑最短為0.6 cm，最長為1.5 cm，平均直徑為（1.34±0.16 cm。研究組中男性與女性患者分別為22例、15例，年齡最小為22歲，年齡最大為60歲，平均年齡為（28.30±2.52）歲;病程最短為1年，病程最長為5年，平均病程為（2.31±0.68）年;穿孔直徑最短為0.6 cm，最長為1.5 cm，平均直徑為（1.05±0.22）cm。在性別、年齡與病程等一般資料比較上，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)治療前均對(duì)鼻中隔穿孔周圍分泌物進(jìn)行清除，同時(shí)涂抹適量抗生素眼膏，在此基礎(chǔ)上，予以對(duì)照組顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)治療，方法：以患者骼前上棘闊筋膜作為修補(bǔ)材料，確保骼前上棘闊筋膜直徑大于穿孔部位2 cm及以上，沿著患者下鼻道外側(cè)緣使用剪刀將穿孔部位分別向前后兩個(gè)方向分離，緊接著剪開粘骨膜直至骨性后骨部位，以此剪開直至穿孔部位前方。同時(shí)，剪斷患者左側(cè)粘軟骨膜作為修補(bǔ)材料的闊筋膜，經(jīng)過調(diào)整后放置于穿孔處，并縫合穿孔前上部位與后上部位。

予以觀察組經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療，方法：患者行局麻，在患者穿孔鼻中隔黏膜左右兩側(cè)與軟骨膜處使用鼻內(nèi)窺鏡做成蒂，盡可能翻轉(zhuǎn)黏膜瓣于穿孔部位邊緣，確保蒂部寬度超過穿孔前后緣2 mm。若發(fā)現(xiàn)患者穿孔部位較大，可同時(shí)將左右兩側(cè)鼻腔底部黏膜進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，在形成翻轉(zhuǎn)黏膜瓣后將向下翻轉(zhuǎn)左側(cè)上翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，確保通過穿孔部位后完全覆蓋于右側(cè)穿孔部位下緣，通過以上步驟緊密結(jié)合患者兩個(gè)翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，術(shù)后無需進(jìn)行縫合與拆線，在手術(shù)結(jié)束后予以患者抗感染處理，并對(duì)鼻中隔進(jìn)行壓迫。

1.3? 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，對(duì)其修復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，修復(fù)成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：若患者穿孔已完全閉合，鼻部無不適感，同時(shí)黏膜光滑，不存在再穿孔癥狀，視為成功;若患者穿孔縮小，仍需要再次接受手術(shù)治療，視為失敗。

同時(shí)，對(duì)比兩組手術(shù)情況與預(yù)后情況，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后黏膜修復(fù)時(shí)間與損傷黏膜范圍。預(yù)后情況包括術(shù)后再穿孔率、感染發(fā)生率、Ⅰ期愈合情況與鼻腔通氣恢復(fù)正常情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組修復(fù)情況比較

兩組患者經(jīng)不同手術(shù)治療后，參照組與研究組修復(fù)成功率分別為67.57%、100.00%，比較可見研究組修復(fù)率更高，且修復(fù)失敗率低于研究組（0.00%<34.42%），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后粘膜修復(fù)時(shí)間比較上，研究組均短于參照組，并且研究組術(shù)中出血量、損傷黏膜范圍分別少于、小于參照組，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組預(yù)后情況比較

在術(shù)后在穿孔率與感染發(fā)生率比較上，研究組均低于參照組（0.00%<13.51%，2.70%<18.92%），同時(shí)研究組Ⅰ期愈合情況與鼻腔通氣恢復(fù)正常情況均優(yōu)于參照組（94.59%>67.57%，97.30%>72.97%），以上組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

研究表明，炎癥、外傷或特殊感染等均是引起鼻中隔穿孔的主要因素，雖然發(fā)病因素的不同決定患者發(fā)病后穿孔形態(tài)與大小等均存在著一定差異[4-6]，但在鼻腔鏡檢查下均可發(fā)現(xiàn)患者穿孔邊緣存在糜爛與結(jié)痂的現(xiàn)象，經(jīng)觸碰后甚至引發(fā)出血，對(duì)患者的正常作息造成了不同程度的影響。經(jīng)臨床長期研究認(rèn)為，針對(duì)穿孔部位較小的患者，在檢查上應(yīng)予以高度重視，避免結(jié)痂覆蓋患者穿孔部位導(dǎo)致漏診，同時(shí)患者病情一旦確診，因盡快接受治療，減輕疾病給患者帶來的困擾。目前，手術(shù)是臨床上治療鼻中隔穿孔患者的主要手段，以往顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)作為常用的治療方式，雖然在改善患者癥狀方面上取得一定療效，但由于手術(shù)過程中選擇骼前上棘闊筋膜作為患者的修補(bǔ)移植物[7]，該種移植物保濕效果較差、且質(zhì)地堅(jiān)韌，經(jīng)治療后極易造成痂皮壞死脫落，引發(fā)再穿孔的現(xiàn)象，預(yù)后效果并不理想，因此顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)在鼻中隔穿孔患者治療受到限制。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)術(shù)因具有操作簡單、無需拆線等特點(diǎn)[8]，開始成為鼻中隔穿孔患者的主要治療方式，并且其應(yīng)用效果已得到臨床醫(yī)療工作者的肯定與證實(shí)。具體來說，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療主要選擇黏膜左右兩側(cè)與軟骨膜處作為移植物，具有取材靈活的特點(diǎn)，通過雙旋轉(zhuǎn)的修補(bǔ)操作減少術(shù)中繁瑣的操作步驟[9]，并且術(shù)后無需縫合即可保證鼻腔結(jié)構(gòu)達(dá)到嚴(yán)密的封閉標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，手術(shù)過程中可借助鼻內(nèi)窺鏡為臨床醫(yī)師提供清晰的視野，便于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確操作，避免醫(yī)源因素導(dǎo)致術(shù)中不良事件的發(fā)生，同時(shí)也可避免患者術(shù)后闊筋膜干燥脫落造成再穿孔[10]。筆者在翻閱經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，臨床可通過牽拉上下翻轉(zhuǎn)粘膜瓣促進(jìn)移植瓣穩(wěn)定性與手術(shù)成功率的提升，而患者鼻中隔黏膜上皮細(xì)胞中含有大量的杯狀細(xì)胞，在杯狀細(xì)胞的刺激下可分泌出黏液，患者接受治療后并不會(huì)出現(xiàn)鼻腔干燥或壞死的現(xiàn)象[11]。王昶等人[12]研究表明，人體鼻中隔中存在著豐富的血供，黏膜層中的網(wǎng)狀血管叢可發(fā)揮保障黏膜瓣存活的作用，以此促進(jìn)患者鼻腔通氣功能的恢復(fù)。同時(shí)，在鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行治療屬于微創(chuàng)操作，有助于減少術(shù)中出血量，降低術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)， 在封閉穿孔部位上可取得顯著成效，避免患者術(shù)后發(fā)生再穿孔的現(xiàn)象。此外，在鼻內(nèi)鏡輔助下，術(shù)中使用的隔黏膜瓣不僅可與患者鼻黏膜理想的愈合，而且在穿孔部位，上下翻轉(zhuǎn)粘膜瓣的背對(duì)背粘合可彌補(bǔ)顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)固定困難的缺陷，這種結(jié)構(gòu)可相互牽拉上下黏膜瓣，從而提升抗感染性，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生并提高Ⅰ期愈合率。王昶研究結(jié)果顯示：對(duì)照組與觀察組修復(fù)成功率分別為73.33%、93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)，觀察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后黏膜修復(fù)時(shí)間與損傷黏膜范圍均優(yōu)于對(duì)照組[（25.46±5.09）min<（46.18±8.42）min、（3.87±1.17）mL<（12.69±2.54）mL、（18.68±3.54）d<（29.35±4.72）d、（10.64±4.02）mm2<（20.38±5.26）mm2]。該次研究數(shù)據(jù)顯示：兩組患者經(jīng)不同手術(shù)治療后，參照組與研究組修復(fù)成功率分別為67.57%、100.00%，比較可見研究組修復(fù)率更高，且修復(fù)失敗率低于研究組（0.00%<34.42%），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后粘膜修復(fù)時(shí)間比較上，研究組均短于參照組，并且研究組術(shù)中出血量、損傷黏膜范圍分別少于、小于參照組，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)后在穿孔率與感染發(fā)生率比較上，研究組均低于參照組（0.00%<13.51%，2.70%<18.92%），同時(shí)研究組Ⅰ期愈合情況與鼻腔通氣恢復(fù)正常情況均優(yōu)于參照組（94.59%>67.57%，97.30%>72.97%），以上組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該文研究結(jié)果與王昶研究結(jié)果基本一致。最后，雖然該次研究中兩種術(shù)式均可改善鼻中隔穿孔患者的病情與癥狀，但經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)療效與預(yù)后顯著優(yōu)于顳肌、骼前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)，且安全性較高，易使患者肯定與滿意手術(shù)效果。

綜上所述，在鼻中隔穿孔患者治療中應(yīng)用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，可降低患者術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防術(shù)后再穿孔或感染現(xiàn)象的發(fā)生，故具有較高的應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-23）