■文／楊艷 秦森

為加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號(hào))、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號(hào))和《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見〉的通知》等有關(guān)文件精神，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，A市自2017年9月1日起，市城區(qū)各公立醫(yī)院取消藥品加成和降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，同時(shí)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制同步調(diào)整，因藥品零差率銷售減少的合理收入,通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%,財(cái)政按照原供給渠道補(bǔ)償10%。醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制主體，應(yīng)及時(shí)對(duì)此次改革產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析評(píng)估，以期完善政策，既確保改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，又有效控制醫(yī)保基金支出增幅。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革主要內(nèi)容

按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，取消藥品加成，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。A市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革主要內(nèi)容有：藥品（中藥飲片除外）實(shí)施零差價(jià)銷售，在現(xiàn)行治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上上調(diào)14%—16%，在現(xiàn)行手術(shù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上上調(diào)20%—25%，在現(xiàn)行床位價(jià)格的基礎(chǔ)上上調(diào)5元。在現(xiàn)行護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每日每床上調(diào)7元；在現(xiàn)行住院診查費(fèi)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上每日每床上調(diào)6—7元；大型醫(yī)用設(shè)備（MRI、CT、PET）檢查治療項(xiàng)目在原有價(jià)格基礎(chǔ)上下調(diào)6%。

A市城區(qū)有近20家公立醫(yī)院，為對(duì)比改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷、患者自付及醫(yī)院補(bǔ)償情況，選取A市改革前后兩年（2016年9月至2018年8月）公立醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)院運(yùn)營等有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

改革對(duì)各方的影響

公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。2017年9月至2018年8月，A市市區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后醫(yī)療費(fèi)用保持快速增長，住院診療出院人次42萬人，比上期增長10.5%；門急診人次453萬人次，同比增長8.4%；住院醫(yī)療收入37億元，同比增長19.4%；門診收入9.4億元，同比增長20.5%（見表1）。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后醫(yī)療收入有較大增幅，既有就診人次增加的原因，也有次均費(fèi)用增長的因素。醫(yī)務(wù)性收入占比從改革前的28.82%提高到32.13%，增加了3.31個(gè)百分點(diǎn)；檢查化驗(yàn)收入占比微降，從21.91%減少到21.5%；藥品收入占比明顯減少，從37.44%降低到33.24%，下降4.2個(gè)百分點(diǎn)。由此可見，A市公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有了明顯的調(diào)整，醫(yī)藥零差率造成藥品收入減收，藥占比有顯著下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整使得醫(yī)務(wù)性收入有明顯提升。

醫(yī)保費(fèi)用增速大于醫(yī)療費(fèi)用增速。

A市市區(qū)公立醫(yī)院均為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，伴隨著參?；颊咦≡喝舜渭按尉M(fèi)用的增加，醫(yī)?；鹬С鲆裁黠@增加。2017年9月至2018年8月，A市市區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后醫(yī)保費(fèi)用保持快速增長，職工醫(yī)保總費(fèi)用7.5億元，比上期增長34%，報(bào)銷比例從上期76.97%下降到71.09%；居民醫(yī)?？傎M(fèi)用23.9億元，比上期增長27.8%；醫(yī)保患者住院費(fèi)用也提高到31.4億元，比上期增長29.1%；醫(yī)?；颊哔M(fèi)用占住院患者費(fèi)用比例，從上期78.29%提高到85.28%；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用從上期13.1億元提高到16.5億元，增長率26%（見表2）。

表2 醫(yī)保費(fèi)用和參保人員費(fèi)用情況對(duì)比表

公立醫(yī)院醫(yī)保住院患者費(fèi)用增幅較大，職工醫(yī)保患者和居民醫(yī)?；颊哔M(fèi)用增速比住院總費(fèi)用增長率分別高出14.6個(gè)百分點(diǎn)和8.4個(gè)百分點(diǎn)。異地未轉(zhuǎn)診患者的增加，導(dǎo)致醫(yī)?；饒?bào)銷比例下降。醫(yī)保患者費(fèi)用占公立醫(yī)院住院費(fèi)用比例也越來越高，作為此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主要買單者，醫(yī)?；鹪诠⑨t(yī)院開展醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整中發(fā)揮作用至關(guān)重要，這也導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С隹焖僭黾?。

公立醫(yī)院醫(yī)保補(bǔ)償基本到位。此次改革出發(fā)點(diǎn)是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，在經(jīng)歷改革一年后，A市藥品類零差率減收2.17億元，檢查、化驗(yàn)類減收0.16億元，合計(jì)減收2.33億元；通過提高診查、治療、手術(shù)類增收2.11億元，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償水平達(dá)到90.56%，醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例也從改革前的33.98%提高到35.36%，增幅1.38個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員收入有了切實(shí)提高。

結(jié)論和建議

根據(jù)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，要堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，應(yīng)按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的要求，統(tǒng)籌推進(jìn)管理、價(jià)格、支付、薪酬等制度建設(shè)。此次A市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策基本達(dá)到了藥品零差率落地、公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到調(diào)整、醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制基本建立、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到合理體現(xiàn)的結(jié)果，完成了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的主要目標(biāo)，達(dá)到了“騰籠換鳥”的效果。

但是，通過分析也發(fā)現(xiàn)了一些問題。一是醫(yī)?；鹬С鲈鏊龠^快。此次醫(yī)?；鹱鳛楦母镏饕I單方，承擔(dān)了改革轉(zhuǎn)制的主要支出壓力，醫(yī)?；鹬С鲈鏊倜黠@超出公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅，控費(fèi)壓力顯著增強(qiáng)。二是檢查化驗(yàn)收入無明顯降低。雖然此次大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療項(xiàng)目在原有價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行下調(diào)，但中小型檢查和化驗(yàn)價(jià)格升降不一，存在著次均檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目增多的傾向，導(dǎo)致檢查化驗(yàn)收入無明顯降低。三是異地轉(zhuǎn)診流程需優(yōu)化。雖然醫(yī)?；鹬С鲈鏊倜黠@，但由于異地未轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)增多，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷比例略有下降，醫(yī)?；颊攉@得感未得到提升。四是個(gè)別縣區(qū)地方財(cái)政補(bǔ)貼未及時(shí)到位。作為需同步建立的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，地方財(cái)政補(bǔ)貼未及時(shí)到位影響了公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中的積極性，對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入也產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

鑒于此，筆者建議從以下4個(gè)方面完善政策，加強(qiáng)引導(dǎo)。

加快醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種分值（點(diǎn)數(shù)法）付費(fèi)，對(duì)長期住院、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)等。對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院以及醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系。

建立動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。

通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的方法，解決公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后部分收入結(jié)構(gòu)不合理、補(bǔ)償不到位的問題，并定期根據(jù)醫(yī)療服務(wù)變化情況，持續(xù)完善價(jià)格政策。還可以利用藥品集中采購降價(jià)騰出的空間，持續(xù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，進(jìn)一步減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

進(jìn)一步優(yōu)化異地轉(zhuǎn)診流程。要進(jìn)一步簡化異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊叩男麄?，避免自行轉(zhuǎn)院造成報(bào)銷比例的降低；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)人員的政策引導(dǎo)，結(jié)合分級(jí)診療制度，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

加大財(cái)政投入力度。為更好地確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策持續(xù)發(fā)力，推動(dòng)公立醫(yī)院回歸公益屬性，各級(jí)財(cái)政應(yīng)加大投入以補(bǔ)償部分醫(yī)療服務(wù)成本，以期逐步形成患者較少支出、醫(yī)院收支平衡、醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的局面?！?/p>