龔煒琪

中圖分類號：D919? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.12.342

與死亡有關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，確定死亡原因、明確損害后果為醫(yī)療損害案件的核心及基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)之上才能進(jìn)行醫(yī)療過錯行為、因果關(guān)系及參與度的分析。[1]因此，本文將探討法醫(yī)鑒定在醫(yī)療損害糾紛中的應(yīng)用現(xiàn)狀，具體分析現(xiàn)行制度下其適用存在的相關(guān)問題，并針對如何防范相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，得出一份公正、客觀的鑒定結(jié)果而提供具體對策選擇。

一、法醫(yī)鑒定在醫(yī)療糾紛中的適用現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和公民法律維權(quán)意識的提高，醫(yī)患關(guān)系反而日趨緊張。早在2007年，中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國326所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率竟高達(dá)98.4%。而當(dāng)前，有關(guān)因醫(yī)療參與引發(fā)死亡而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛而尋求法醫(yī)鑒定的事件逐年上升。

一般而言，當(dāng)醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)患者死亡的情形，醫(yī)院和患者家屬一般有以下三種處理辦法：（1）自行協(xié)商。根據(jù)我國醫(yī)療糾紛賠償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，當(dāng)醫(yī)療糾紛賠付額度在一萬元以下的，醫(yī)院可以和患者家屬私下協(xié)商賠償事宜;（2）采取醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。當(dāng)醫(yī)患雙方對于是否存在醫(yī)療過錯以及對患者死因存在分歧時(shí)，可以通過申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，將此鑒定結(jié)果作為證據(jù)，向法院提起訴訟;（3）直接起訴。直接就本醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件向法院提起訴訟，由法院提請醫(yī)療過錯司法鑒定，再根據(jù)法醫(yī)鑒定結(jié)果進(jìn)行裁決亦或是組織當(dāng)事人雙方進(jìn)行調(diào)解。但無論是何種原因，一旦出現(xiàn)患者死亡的情形，首先需查明患者死因，只有經(jīng)過法醫(yī)學(xué)死因鑒定明確患者的死因，才能明確各方主體責(zé)任，以更合理科學(xué)、公平公正的處理醫(yī)療糾紛。

筆者通過Alpha案例庫查閱可知，醫(yī)療損害糾紛的相關(guān)案例數(shù)量自2012年開始呈現(xiàn)爆炸式增長態(tài)勢，2018年已一躍高達(dá)23098件，比2017年的22758件略有上升。其中，案由為醫(yī)療過錯責(zé)任糾紛12766件。在檢索的法律文書中，判決書結(jié)案的共有11326件，裁定書結(jié)案的共有6763件，調(diào)解結(jié)案的數(shù)量為3833件，較2017年的4055件有一定的下跌趨勢。由此可見，在醫(yī)療損害糾紛中，當(dāng)事人更傾向于通過訴訟的方式解決爭議，整體而言，和解并不是滿足其利益需要的最優(yōu)選擇。

二、法醫(yī)鑒定在醫(yī)療糾紛適用中存在的問題分析

雖然隨著近年來醫(yī)療改革的深入發(fā)展及人們維權(quán)意識的提高，法醫(yī)鑒定在醫(yī)療糾紛中適用的情形越來越多，但是在實(shí)務(wù)中法醫(yī)鑒定仍遭受許多阻礙，難以較好適用于醫(yī)療糾紛事件中：

（一）患者家屬委托法醫(yī)鑒定意愿較低

首先，受中國傳統(tǒng)儒家觀念的影響，國人對于尸體處理仍較為保守，認(rèn)為死留全尸才是對死者最大的尊重，而一旦進(jìn)行法醫(yī)鑒定，必然要進(jìn)行尸體解剖，這無疑是很多人所不能接受的;其次，法醫(yī)鑒定費(fèi)用相對高昂。當(dāng)前，各地法醫(yī)鑒定費(fèi)用少則幾千，多則上萬元，且患者死亡原因越是復(fù)雜、難以鑒定，相關(guān)的鑒定費(fèi)用則越高。再者，即使家屬支付了法醫(yī)鑒定費(fèi)用，由于鑒定技術(shù)、鑒定人員知識水平等因素限制，有時(shí)需要進(jìn)行多次鑒定，高昂的法醫(yī)鑒定費(fèi)用也并不是每個(gè)家庭都能支付的，與此同時(shí)，心理壓力之大更是很多家屬難以承受的。

（二）醫(yī)院對于醫(yī)療糾紛中的法醫(yī)鑒定接受度低

據(jù)資料顯示，近50年來，盡管各種臨床檢驗(yàn)方法及診斷手段日新月異，但國內(nèi)資料表明，臨床生前診斷與尸檢診斷不一致率仍在20%以上，說明臨床診斷技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步并沒有明顯改善診斷正確率。[2]對于直接涉及醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的醫(yī)生而言，一旦提起法醫(yī)鑒定，該鑒定結(jié)論很大程度上確認(rèn)患者死亡原因是否由于醫(yī)生誤診造成的，一旦最終構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)生將會承擔(dān)不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)。而對于院方來說，醫(yī)院一旦確定存在醫(yī)療過錯，甚至造成醫(yī)療事故，不僅要對患者家屬承擔(dān)直接賠償責(zé)任，還要接受衛(wèi)生行政部門的嚴(yán)厲處罰，且因此降低醫(yī)院社會評價(jià)、影響醫(yī)院的正常經(jīng)營所帶來的不利后果不是院方所愿意面對的。

（三）鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人員水平不一，鑒定結(jié)果難保準(zhǔn)確性

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，涉及患者死亡的醫(yī)療損害糾紛案件所爭議的事實(shí)所需鑒定人醫(yī)學(xué)知識更加高度專業(yè)化，對鑒定意見的真實(shí)性、客觀性、關(guān)聯(lián)性也有著更嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。雖然我國有關(guān)機(jī)構(gòu)已制定鑒定機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并對鑒定人員的資質(zhì)有明確要求。但在法醫(yī)鑒定實(shí)務(wù)中，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員進(jìn)出機(jī)制體現(xiàn)為“寬進(jìn)寬出”，即準(zhǔn)入門檻較低，懲戒、退出機(jī)制并未實(shí)際嚴(yán)格落實(shí)與執(zhí)行，由此引發(fā)一系列問題。而鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員素質(zhì)參次不齊，亂象層出，最直接的影響就是鑒定結(jié)果難保準(zhǔn)確性。不少鑒定結(jié)論因忽略或者未能察覺有關(guān)患者死亡的真正原因等客觀因素而出現(xiàn)鑒定結(jié)果瑕疵或者鑒定結(jié)果明顯與客觀事實(shí)不符而使得鑒定意見難以使人信服。如此前山東一患兒因接種水痘疫苗而死亡，家屬花費(fèi)一萬元給有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行死因鑒定，歷經(jīng)53天得到的鑒定結(jié)果卻連患兒接種是右臂卻都寫錯為左臂，顯然，這有可能不僅未緩和醫(yī)患矛盾，還極大損害鑒定意見的社會信任度。

（四）重復(fù)鑒定情形多，司法采信度低

法醫(yī)鑒定結(jié)果是司法鑒定意見中的一種，是法定的八大種類證據(jù)之一，鑒定程序及結(jié)果的科學(xué)性、客觀性決定了其是否被法院最終采納。我國法律規(guī)定，法醫(yī)鑒定人員及機(jī)構(gòu)不得與糾紛存在利害關(guān)系。但當(dāng)前鑒定機(jī)構(gòu)存在一定市場化的態(tài)勢，即為獲得更多案源，做出的鑒定意見可能對委托鑒定人有一定的利益傾向，而喪失鑒定結(jié)果的公正性。與此同時(shí)，不同的鑒定機(jī)構(gòu)，不同的鑒定人所做出的鑒定結(jié)果有可能存在極大分歧，即使是同一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)，亦有可能出具兩份截然相反的鑒定結(jié)論，孰真孰假，難以辨別，使得重復(fù)鑒定成為醫(yī)患雙方常態(tài)?；颊叩乃酪蚴菭幾h之所在，而互相矛盾的鑒定意見彼此間并不具備明顯證據(jù)優(yōu)勢，因此，在司法實(shí)踐中，法院難以憑借其中任何一份鑒定意見處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件。這不僅增加訴訟成本，浪費(fèi)司法資源，而且嚴(yán)重?fù)p害了法醫(yī)鑒定的可信度及法院判決的公信力。

三、法醫(yī)鑒定在醫(yī)療糾紛中的優(yōu)化適用及出路探索

（一）加強(qiáng)尸體病理檢驗(yàn)重要性的宣講

實(shí)踐中，醫(yī)患雙方積極主動申請死因鑒定的案例很少，但醫(yī)患雙方的矛盾并沒有因此解決。死者家屬認(rèn)為醫(yī)院違反有關(guān)醫(yī)療操作規(guī)范，而導(dǎo)致患者死亡，而院方則認(rèn)為是患者自身疾病原因致死。且隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，有醫(yī)療因素參與的死亡案件更是容易在網(wǎng)絡(luò)發(fā)酵，輿論一邊倒的情形常見，更是使得醫(yī)患關(guān)系更加緊繃。此時(shí)，死因鑒定則是解決兩者關(guān)系中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。故在當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期病理尸檢重要性的宣講，通過互聯(lián)網(wǎng)等新媒體等媒介，將法醫(yī)病理的基礎(chǔ)知識及重要性普及給人民大眾，這樣才能有力的保障各方合法的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)往更好的方向發(fā)展。

（二）統(tǒng)一涉及死亡的醫(yī)療損害司法鑒定的適用

由于在法律層面，我國只是籠統(tǒng)規(guī)定鑒定人只需滿足鑒定條件并具備相應(yīng)的鑒定能力即可，并未對鑒定人的身份進(jìn)行限制。因此，無論是醫(yī)學(xué)會里的行業(yè)專家，還是司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療鑒定專家，只要符合相應(yīng)條件都可以成為涉及死亡原因的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的鑒定人。但有醫(yī)療因素參與的死亡案件與一般司法鑒定案件不同，其后期產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的風(fēng)險(xiǎn)更高。且患者的死因越是復(fù)雜，對于法醫(yī)鑒定人的技術(shù)水平要求更高。為此，需要破除醫(yī)療過錯司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“雙規(guī)”并行制。通過建立一個(gè)統(tǒng)一具備具體法醫(yī)學(xué)科知識的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)及人員名單庫，為涉及死亡的醫(yī)療糾紛案件鑒定的具體選擇適用提供參考。

（三）提高醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定的專業(yè)性

法醫(yī)鑒定的結(jié)論是解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的核心問題。當(dāng)前，我國司法鑒定機(jī)構(gòu)的數(shù)量如雨后春筍般快速增加，鑒定機(jī)構(gòu)的專業(yè)化水平參次不齊。與此同時(shí)，鑒定人員的資質(zhì)審查并不規(guī)范，相關(guān)的職業(yè)能力有所欠缺，容易使鑒定結(jié)果失真。為此提高醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定的專業(yè)性很有必要：首先需要對鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員進(jìn)行資質(zhì)審查和考核，審查結(jié)果不通過的鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人視情節(jié)輕重采取懲戒、退出等處理辦法;其次加強(qiáng)對法醫(yī)鑒定人員全面系統(tǒng)的職業(yè)培訓(xùn)，強(qiáng)化其業(yè)務(wù)實(shí)操的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化程度，確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，以為醫(yī)療糾紛的進(jìn)一步處理提供指導(dǎo)。

（四）明確重新鑒定的客觀標(biāo)準(zhǔn)，解決鑒定亂象問題

重新鑒定遍地開花的重要原因是重新鑒定程序的啟動的客觀標(biāo)準(zhǔn)不明確，為此重新鑒定的考慮因素應(yīng)限為：原鑒定人的鑒定水平有限，未充分對患者死因進(jìn)行鑒定;鑒定技術(shù)方法和檢驗(yàn)設(shè)備使用不當(dāng);發(fā)現(xiàn)新的鑒定材料會導(dǎo)致鑒定結(jié)果與原鑒定意見不一致;鑒定人與醫(yī)院雙方與利害關(guān)系而未回避等可能會影響原鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性的。同時(shí)規(guī)范重新鑒定的申請次數(shù)。當(dāng)醫(yī)患雙方對于法醫(yī)鑒定意見存疑時(shí)，可以向相關(guān)鑒定委員會提出申請，經(jīng)過審查符合條件后，可自行委托或者法院指定相關(guān)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新鑒定，對于重新鑒定依舊出現(xiàn)分歧的，由鑒定委員會指定法醫(yī)鑒定或者派員進(jìn)行法醫(yī)鑒定，鑒定結(jié)果為最終適用標(biāo)準(zhǔn)。

（五）提高審理涉及死亡的醫(yī)療糾紛案件法院的專業(yè)化

首先，需要培養(yǎng)一支具備相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的綜合型法官以審理相關(guān)醫(yī)療糾紛案件。當(dāng)前，涉及有醫(yī)療因素參與的死亡案件量多，且由于醫(yī)療糾紛案件具有高度專業(yè)性和復(fù)雜性，法官若不具備相應(yīng)的學(xué)科背景，則有可能出現(xiàn)原本因經(jīng)法官審查才能采信的法醫(yī)鑒定意見，最后卻直接確定為案件的唯一證據(jù)而被適用于案件，則無疑不利于案件的公正審理;其次，完善醫(yī)療損害糾紛中法醫(yī)鑒定的審查和質(zhì)證。先審查鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人員的鑒定資格，隨后法院對于患者的死因鑒定進(jìn)一步審查核實(shí)，對于不具備證明力，不符合證明標(biāo)準(zhǔn)的鑒定意見不作為案件審理的依據(jù)。同時(shí)對于鑒定材料的補(bǔ)交進(jìn)行嚴(yán)格的審查，對于可能會影響原本鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性的補(bǔ)充證據(jù)，要求法醫(yī)重新鑒定。最后，細(xì)化鑒定人的法律地位、權(quán)利義務(wù)、質(zhì)證程序以及不出庭作證的法律責(zé)任，以提高此類案件的審結(jié)效率。

參考文獻(xiàn)：

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[2]馬佳，仁壽.中國醫(yī)院為何冷遇尸檢？ [N].北京科技報(bào)，2007.