陳璟 韓曦 何賽金 吳榮秀 丁慕穎 劉巧云

1 引言

聽(tīng)障兒童的第一障礙是聽(tīng)覺(jué)障礙，言語(yǔ)障礙和語(yǔ)言障礙均是由于聽(tīng)覺(jué)障礙引起[1]。在聽(tīng)障兒童康復(fù)過(guò)程中，聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)是其它能力康復(fù)的基礎(chǔ)，也是聽(tīng)力學(xué)家、康復(fù)工作者及家長(zhǎng)關(guān)注的重點(diǎn)。目前，在“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”原則指導(dǎo)下，越來(lái)越多的小齡聽(tīng)障兒童得到早期聽(tīng)覺(jué)干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練，并取得了良好的康復(fù)效果，聽(tīng)障兒童的康復(fù)呈現(xiàn)了低齡化的趨勢(shì)。因此，對(duì)于低齡聽(tīng)障兒童的康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要，而康復(fù)訓(xùn)練的起點(diǎn)和階段性進(jìn)展需要準(zhǔn)確評(píng)估。聽(tīng)覺(jué)察知、聽(tīng)覺(jué)分辨、聽(tīng)覺(jué)識(shí)別、聽(tīng)覺(jué)理解這4個(gè)階段[2]是聽(tīng)覺(jué)康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練的指導(dǎo)框架[3、4]。大多數(shù)聽(tīng)障兒童經(jīng)過(guò)早期聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練能較快發(fā)展聽(tīng)覺(jué)技能進(jìn)而表達(dá)語(yǔ)言，本研究旨在探討佩戴輔具康復(fù)后聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童在聽(tīng)能發(fā)展特征上的差異，明確聽(tīng)覺(jué)能力的發(fā)展階段，從而為其制訂個(gè)性化的康復(fù)方案提供參考。

2 材料與方法

2.1 研究對(duì)象

選取上海市聾兒康復(fù)中心1～3歲聽(tīng)障兒童和早教中心的健聽(tīng)兒童各49人。聽(tīng)障兒童男生32人，女生17人，平均年齡25.5±10.5月，健聽(tīng)兒童男生26人，女生23人，平均年齡26.0±9.0月。聽(tīng)障兒童中有11人雙耳配戴助聽(tīng)器，38人植入人工耳蝸（雙側(cè)耳蝸8人，一側(cè)耳蝸一側(cè)助聽(tīng)器30人），聽(tīng)力補(bǔ)償和重建效果均在適合或最適范圍，無(wú)其他障礙，均接受半年及以上康復(fù)訓(xùn)練。所有兒童智力正常。

2.2 方法

參考林桂如主編的《以家庭為中心的聽(tīng)覺(jué)障礙早起療愈聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)法理論與實(shí)務(wù)》一書(shū)[5]，筆者自編《基于游戲的1～3歲聽(tīng)障兒童聽(tīng)能發(fā)展評(píng)估表》分別對(duì)49名聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估，總量表克龍巴赫α系數(shù)為0.945，分半信度達(dá)0.8以上。聽(tīng)覺(jué)察知、聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)、聽(tīng)覺(jué)理解3個(gè)分量表的克龍巴赫α系數(shù)為0.951、0.965、0.897。聽(tīng)覺(jué)察知包括環(huán)境聲（鼓聲、蛙叫、鳥(niǎo)叫）和林氏六音，無(wú)反應(yīng)計(jì)0分，不能進(jìn)行聽(tīng)放但會(huì)尋找聲音計(jì)1分，只能進(jìn)行聽(tīng)放計(jì)2分，能表達(dá)出并能進(jìn)行聽(tīng)放計(jì)3分（總分27分）。聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)包括超音段（音長(zhǎng)、音強(qiáng)、音高、四聲）、林氏六音及單音節(jié)，無(wú)反應(yīng)計(jì)0分，不能仿說(shuō)但能指認(rèn)圖片或?qū)嵨镉?jì)1分，只能仿說(shuō)不能指認(rèn)圖片或?qū)嵨镉?jì)2分，能仿說(shuō)并能指認(rèn)圖片或?qū)嵨镉?jì)3分（總分至少33分）。聽(tīng)覺(jué)理解包含聽(tīng)覺(jué)記憶（一項(xiàng)、兩項(xiàng)、三項(xiàng)、四項(xiàng)），開(kāi)始計(jì)0分，不穩(wěn)定計(jì)1分，穩(wěn)定計(jì)2分，表達(dá)計(jì)3分（總分12分）。

2.3 評(píng)估程序

采取個(gè)別評(píng)估的方式，由1名聽(tīng)能康復(fù)教師、聽(tīng)障兒童或健聽(tīng)兒童和家長(zhǎng)共同完成?？祻?fù)教師先讓家長(zhǎng)給幼兒做示范，將實(shí)物或者卡片放在桌子上并播放聲音或用普通話說(shuō)出詞匯或句子，要求家長(zhǎng)能指認(rèn)或說(shuō)出。示范完成之后再對(duì)幼兒進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估結(jié)果的“□”內(nèi)記錄結(jié)果。在聽(tīng)覺(jué)記憶中，開(kāi)始記“⊥”，不穩(wěn)定記“+”，穩(wěn)定記“√”，表達(dá)記“”。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用2×2×3重復(fù)測(cè)量一個(gè)因素的3因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：其中被試間變量為性別（男、女），兒童類型（健聽(tīng)兒童、聽(tīng)障兒童）。被試內(nèi)變量為聽(tīng)覺(jué)能力，包括聽(tīng)覺(jué)察覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)、聽(tīng)覺(jué)理解3個(gè)水平。通過(guò)性別與兒童類型與聽(tīng)覺(jué)能力的差異比較，檢驗(yàn)其主效應(yīng)及其二階與三階交互效應(yīng)的顯著性。以P＜0.05表示有顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 不同性別及兒童類型與聽(tīng)覺(jué)能力的差異比較

被試內(nèi)變量聽(tīng)覺(jué)能力主效應(yīng)極顯著（P＜0.01），聽(tīng)覺(jué)能力與兒童類型二階交互效應(yīng)顯著（P＜0.05），聽(tīng)覺(jué)能力與性別二階交互效應(yīng)不顯著，聽(tīng)覺(jué)能力與兒童類型及性別三階交互效應(yīng)不顯著，見(jiàn)表1。

3.2 聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)能力的相關(guān)分析

通過(guò)圖1和表2可知，聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)察知平均得分不存在顯著性差異（P＞0.05），聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)平均得分聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童存在顯著性差異（P＜0.05），聽(tīng)覺(jué)理解平均得分聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童存在極其顯著性差異（P＜0.01）

圖1 聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)能力比較

3.3 聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童林氏六音辨識(shí)、超音段以及單音節(jié)詞比較分析

聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童林氏六音平均得分存在顯著差異（P＜0.05），兩者單音節(jié)詞平均得分存在極顯著差異（P＜0.01），而超音段兩者之間沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童在聽(tīng)覺(jué)記憶一項(xiàng)沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），在聽(tīng)覺(jué)記憶兩項(xiàng)和三項(xiàng)存在極其顯著性差異（P＜0.01），在聽(tīng)覺(jué)記憶及四項(xiàng)上不存在顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 聽(tīng)覺(jué)能力與兒童類型、性別的交互效應(yīng)檢驗(yàn)

表2 聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)能力的簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)分析

表3 聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童林氏六音辨識(shí)、超音段以及單音節(jié)詞比較分析

表4 聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)記憶一項(xiàng)、兩項(xiàng)、三項(xiàng)和四項(xiàng)比較分析

4 討論

4.1 不同性別及兒童類型與聽(tīng)覺(jué)能力的差異

不同性別及兒童類型與聽(tīng)覺(jué)能力的結(jié)果顯示，聽(tīng)障兒童的聽(tīng)覺(jué)能力與健聽(tīng)兒童不受性別因素影響，但是聽(tīng)力補(bǔ)償、輔具佩戴時(shí)間、聽(tīng)覺(jué)年齡的差異有明顯的影響。研究表明，健聽(tīng)兒童從胎兒期5個(gè)月就開(kāi)始建立聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，可以聆聽(tīng)周圍環(huán)境的聲音，一般健聽(tīng)兒童1歲時(shí)都能開(kāi)口[6]。接受早期干預(yù)的聽(tīng)障兒童雖然較早配戴了輔聽(tīng)設(shè)備，但是開(kāi)始聆聽(tīng)聲音到開(kāi)口說(shuō)話比健聽(tīng)兒童普遍晚幾個(gè)月甚至更多時(shí)間，所以聽(tīng)覺(jué)和語(yǔ)言刺激相對(duì)時(shí)間也短。因此，聽(tīng)覺(jué)年齡差異對(duì)聽(tīng)障兒童影響較大。聽(tīng)障兒童的早期干預(yù)作為一項(xiàng)搶救工程，越早開(kāi)始，康復(fù)效果越好。

4.2 聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)察知能力的差異

聽(tīng)覺(jué)能力是指人類通過(guò)后天學(xué)習(xí)獲得的感知聲音的能力，尤其是感知言語(yǔ)聲的能力[7]。聽(tīng)覺(jué)察知能力是聽(tīng)覺(jué)能力最基本的能力，處于聽(tīng)覺(jué)康復(fù)的第一階段。它要求聽(tīng)障兒童能夠?qū)β曇粜纬申P(guān)注。此階段，聽(tīng)障兒童表現(xiàn)為能聽(tīng)到聲音，但不知道聲音的意義，當(dāng)聽(tīng)到聲音會(huì)抬頭或者尋找，但并不確定是什么物體發(fā)出的聲音。聽(tīng)覺(jué)察知又可分為無(wú)意察知和有意察知。無(wú)意察知是指沒(méi)有目的、不需要意志努力的注意，即聽(tīng)障兒童不由自主地對(duì)周圍的聲音產(chǎn)生注意。有意察知是指有預(yù)定目的、需要一定意志努力的注意，即聽(tīng)障兒童要能自主自發(fā)地對(duì)聲音進(jìn)行關(guān)注。在此次評(píng)估中，聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童在聽(tīng)覺(jué)察知能力上不存在顯著差異（P＞0.05），這可能是因?yàn)槁?tīng)障兒童配戴了適合的助聽(tīng)設(shè)備，在聽(tīng)力重建或補(bǔ)償后，聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童一樣具備聲音察知能力，都能進(jìn)行有意識(shí)的聽(tīng)覺(jué)察知。聽(tīng)覺(jué)察知是整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，因此，要根據(jù)聽(tīng)障兒童現(xiàn)階段的能力，選擇合理適當(dāng)?shù)挠?xùn)練內(nèi)容。訓(xùn)練內(nèi)容的編排可以從聲音特性的角度考慮，包括強(qiáng)度、頻率、長(zhǎng)短、快慢等4個(gè)方面進(jìn)行[8]。

4.3 聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)能力的差異

聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)是指通過(guò)記憶識(shí)別目標(biāo)音，從給出的幾個(gè)聲音中找出一個(gè)。此階段，聽(tīng)障兒童可通過(guò)復(fù)述聲音或指認(rèn)物品、圖片或字詞表示。該階段，聽(tīng)障兒童能認(rèn)識(shí)到每件物品可以用特定的聲音信號(hào)表示，但未必了解信號(hào)所表示的含義。同時(shí)聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)是一個(gè)多維的聽(tīng)覺(jué)感知概念，需要將某個(gè)語(yǔ)音的多個(gè)特征全部提取出來(lái)，才能正確識(shí)別一個(gè)音。本次評(píng)估中，健聽(tīng)兒童的聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)能力顯著高于聽(tīng)障兒童（P＜0.05），其中超音段無(wú)顯著差異（P＜0.05），表明兩類兒童對(duì)于聲音的音長(zhǎng)、音強(qiáng)、音高，四聲都能辨識(shí)，且水平基本相當(dāng)。林氏六音辨識(shí)差異顯著（P＜0.05），單音節(jié)詞差異極顯著（P＜0.01）。分析原因，林氏六音的差異可能因?yàn)槁?tīng)力補(bǔ)償不夠造成的。在實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練中，筆者發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)障兒童對(duì)中高頻/i/與/s/常聽(tīng)錯(cuò)或聽(tīng)不見(jiàn)，這提示康復(fù)教師及家長(zhǎng)要對(duì)聽(tīng)障兒童的聽(tīng)能管理保持較高的敏感度，因?yàn)槁?tīng)是發(fā)展口語(yǔ)的最佳途徑。單音節(jié)詞存在極顯著差異，可能是與聽(tīng)障兒童多維聽(tīng)覺(jué)感知程度不夠有關(guān)。不能將一個(gè)語(yǔ)音的多個(gè)特征全部提取出來(lái)，導(dǎo)致聽(tīng)障兒童不能正確識(shí)別某個(gè)語(yǔ)音。在對(duì)聽(tīng)障兒童進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)訓(xùn)練時(shí)，要抓住關(guān)鍵期，根據(jù)兒童的年齡特點(diǎn)合理安排訓(xùn)練材料和訓(xùn)練形式，積極調(diào)動(dòng)聽(tīng)障兒童的興趣[9]?？梢宰尩妄g聽(tīng)障兒童辨識(shí)各種樂(lè)器聲音。

4.4 聽(tīng)障兒童和健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)理解能力的差異

聽(tīng)覺(jué)理解是指實(shí)現(xiàn)音和義的結(jié)合，形成聲音的概念，這是聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展的最高階段。只有擁有理解能力后，聽(tīng)障兒童才能快速發(fā)展其口語(yǔ)溝通能力，并借由聽(tīng)覺(jué)來(lái)獲取更多信息。聽(tīng)覺(jué)理解不僅需要聽(tīng)覺(jué)，還需要其他感官的支持。因此，想要理解語(yǔ)言，需要身體各方面的發(fā)展處于正常水平。本次評(píng)估中，聽(tīng)障兒童的聽(tīng)覺(jué)理解能力極顯著低于健聽(tīng)兒童（P＜0.01），其中聽(tīng)覺(jué)記憶一項(xiàng)和聽(tīng)覺(jué)記憶四項(xiàng)無(wú)顯著差異（P＞0.05）。表明聽(tīng)障兒童由于3歲前配戴輔聽(tīng)設(shè)備能夠和健聽(tīng)兒童一樣發(fā)展聽(tīng)覺(jué)記憶一項(xiàng)的能力，即都能聽(tīng)取1個(gè)關(guān)鍵字詞。但是聽(tīng)覺(jué)記憶四項(xiàng)階段，3歲前健聽(tīng)兒童和聽(tīng)障兒童都無(wú)法達(dá)到，即都不能聽(tīng)取句中4個(gè)關(guān)鍵字詞。聽(tīng)覺(jué)記憶兩項(xiàng)和三項(xiàng)存在極顯著差異（P＜0.01）。分析原因，可能是因?yàn)槁?tīng)障兒童早期的聽(tīng)力缺失，家長(zhǎng)或教師沒(méi)能夠給予充分的語(yǔ)言刺激，導(dǎo)致他們不能實(shí)現(xiàn)音與義的結(jié)合，無(wú)法理解詞語(yǔ)或句子。為了提高兒童的聽(tīng)覺(jué)理解能力，康復(fù)教師可以指導(dǎo)家長(zhǎng)在日常生活中采用語(yǔ)言重復(fù)的方法，提高聽(tīng)障兒童的語(yǔ)言刺激量，加快兒童建立音義結(jié)合。此外，建議家長(zhǎng)多進(jìn)行親子閱讀。親子閱讀不僅對(duì)聽(tīng)障兒童的聽(tīng)覺(jué)發(fā)展有著極其重要的影響，還能促進(jìn)親子關(guān)系的和諧發(fā)展，還可以讓孩子接觸到更多的詞匯。運(yùn)用繪本進(jìn)行親子閱讀，可以從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等方面讓聽(tīng)障兒童感受到詞語(yǔ)所表達(dá)的含義，從而能更好地實(shí)現(xiàn)音義結(jié)合。

5 結(jié)論及建議

綜上，由于聽(tīng)覺(jué)年齡的不同，聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償效果不同，導(dǎo)致聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童在聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)和聽(tīng)覺(jué)理解上存在差異顯著。建議在聽(tīng)障兒童的康復(fù)教育中要更多地關(guān)注聽(tīng)能管理，同時(shí)1～3歲處于早期家庭康復(fù)中重要的階段，應(yīng)鼓勵(lì)家長(zhǎng)充分參與，康復(fù)教師應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)運(yùn)用生活中聲音和物品多使用語(yǔ)言重復(fù)的技巧，幫助聽(tīng)障兒童建立生活中常見(jiàn)物品的音義連接，也可在家中進(jìn)行親子閱讀輸入豐富的語(yǔ)言，讓家長(zhǎng)有比較清晰的目標(biāo)和方向。

本期測(cè)試題：

1.語(yǔ)言行為是通過(guò)什么方式實(shí)現(xiàn)的？

2.語(yǔ)言發(fā)育遲緩的定義是什么？

3.根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-11），語(yǔ)言發(fā)育遲緩的臨床診斷包括哪些？

上期答案

一、單選題

1.A

二、多選題

1.AD

2.ABC

3.ABCD