劉海燕 李文龍 肖清英 陳艷

[摘要] 透后疲勞感（postdialysis fatigue，PDF）是血液透析患者常見的衰弱癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，目前關(guān)于PDF的了解較少，相關(guān)機(jī)制不明確，相關(guān)的研究較少，且應(yīng)用相同干預(yù)措施后得出的結(jié)果卻大相徑庭。本文對現(xiàn)有關(guān)于PDF的發(fā)病機(jī)制以及干預(yù)措施等研究進(jìn)行綜述，闡述PDF復(fù)雜的發(fā)病因素并提出干預(yù)措施指導(dǎo)臨床工作。為了有效地改善透后患者的PDF，達(dá)到提高透析患者的生活質(zhì)量及治療依從性的目的，更深一步的了解、治療和預(yù)防PDF具有極強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;透后疲勞感;透后恢復(fù)所需時(shí)間;疲勞指數(shù)

[中圖分類號] R318.16? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）16-0164-05

[Abstract] Postdialysis fatigue （PDF） is one of the common debilitating symptoms in the patients receiving hemodialysis， which seriously affects daily quality of life. At present， little is known about PDF， related mechanisms are unknown， and related research is less. The results obtained after applying relevant interventions are extremely different. This article reviews existing research on the pathogenesis of PDF and interventions， explains the complex pathogenesis of PDF， and proposes interventions to guide clinical work. In order to effectively improve the patients' PDF after hemodialysis and improve the quality of life and treatment compliance of those patients， deeper understanding， treatment and prevention of PDF is of great practical significance.

[Key words] Hemodialysis; Postdialysis fatigue （PDF）; Required time for postdialysis recovery; Fatigue index

透后疲勞感（postdialysis fatigue，PDF）是血液透析治療結(jié)束后患者感覺到疲勞，大部分患者經(jīng)過休息或者睡眠后可得到緩解。PDF是血液透析患者最常見的衰弱癥狀之一，嚴(yán)重影響患者本已受損的日常生活質(zhì)量，甚至?xí)够颊咧袛嘀委?，降低透析治療的依從性，尤其是?dāng)他們需要調(diào)整透析處方時(shí)。目前沒有國際公認(rèn)的指南共識來定義、評估PDF及建議如何干預(yù)治療。在既往報(bào)道的研究中[1]，常通過一些主觀問題判斷是否存在PDF，比如“透后感覺更好還是更差？”、“透析結(jié)束后大部分時(shí)間內(nèi)是否有2 h以上的疲勞感覺”、“透析治療結(jié)束后你需要多久能夠恢復(fù)？”。判定患者存在PDF后，常需明確描述其具體表現(xiàn)，并進(jìn)一步詢問調(diào)查持續(xù)時(shí)間、頻率及強(qiáng)度（根據(jù)疲勞指數(shù)）。有研究[2]將上述問題縮略成一個(gè)開放式問題：一次透析治療結(jié)束后你需要多久能夠恢復(fù)？顯然這個(gè)問題更容易理解，得到的回答更清晰，可重復(fù)性高、結(jié)果穩(wěn)定。此外，有研究發(fā)現(xiàn)患者透后恢復(fù)所需時(shí)間（time to recover from hemodialysis，TIRD）與一些相關(guān)的參數(shù)呈正相關(guān)。盡管PDF和TIRD不是同一概念，但TIRD可能是PDF評價(jià)的間接指標(biāo)。本文對現(xiàn)有關(guān)于PDF發(fā)病機(jī)制以及干預(yù)措施等研究進(jìn)行綜述，闡述PDF的復(fù)雜的發(fā)病因素并提出干預(yù)措施指導(dǎo)臨床工作。

1 流行病學(xué)

血液透析患者常伴有疲乏、疼痛、抑郁等多種生理、心理癥狀[3]，尤其是疲乏更甚。透后疲勞感（PDF）在日常透析治療實(shí)踐中發(fā)生頻繁，給MHD患者帶來了極大的心理壓力與精神痛苦，嚴(yán)重影響了透析患者的生活質(zhì)量和透析質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)[1]有86%（50/58）的患者存在中等至重度的PDF。李密等[4]調(diào)查結(jié)果顯示，有54.7%（81/148）的透析患者出現(xiàn)PDF，其中發(fā)生輕、中、重度疲勞者分別為25.0%、23.0%和6.7%。對于患者透后恢復(fù)所需時(shí)間（TIRD），同時(shí)有研究[5，6]提示79%的PDF患者在4 h內(nèi)恢復(fù);DOPPS研究[7]提示，32%的患者恢復(fù)時(shí)間小于2 h，41%的患者恢復(fù)時(shí)間為2～6 h，17%的患者為7～12 h，10%的患者超過12 h?？偟膩碚f，68%的患者透析后需要2 h以上的恢復(fù)時(shí)間，27%的患者需要6 h以上的恢復(fù)時(shí)間。

2 發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于PDF和TIRD延長的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，相關(guān)的研究較少，且樣本量小，僅評估人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與PDF及TIRD 之間關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)抑郁、透析期內(nèi)TNF-α增長更多、鈉離子濃度、久坐懶動(dòng)、恢復(fù)時(shí)間變長、年齡、透析齡、BMI、飲食、精神異常、超濾量大、HB水平等可能與PDF發(fā)生和TIRD延長相關(guān)。

2.1滲透壓學(xué)說[1]

血液透析過程中血清尿素氮的下降及鈉離子濃度的下降（過去更為常見）導(dǎo)致滲透壓的快速下降，從而引起腦組織腫脹，引發(fā)頭痛、坐立不安、惡心、肌肉痙攣、疲乏等一系列的癥狀。DOPPS研究[7]發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)透析及透析液鈉濃度小于140 mEq/L與更長的透后恢復(fù)時(shí)間相關(guān)。但是也有學(xué)者反對這種觀點(diǎn)，他們證實(shí)了接受標(biāo)準(zhǔn)透析和快速透析患者的腦組織密度和腦室容量接近無差異[8]。

2.2細(xì)胞因子的釋放

如IL-1、IL-6、TNF-α。最新研究證實(shí)慢性血透患者的疲勞癥狀與IL-6相關(guān)[9]。細(xì)胞因子和被激活的免疫炎癥信號通路可能通過直接和間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致疲勞;直接作用包括下丘腦、腦垂體和腎上腺，間接作用包括睡眠障礙、抑郁、焦慮。在多囊卵巢綜合征、糖尿病、牛皮蘚和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病中，循環(huán)中的IL-6水平與疲勞被證實(shí)明顯相關(guān)[10]。在與腫瘤相關(guān)的疲勞方面，嚴(yán)重的疲勞癥狀和高水平的炎癥指標(biāo)與IL-6、IL-1β的升高密切相關(guān)[11]。有調(diào)查研究顯示PDF可能是MHD患者存在炎癥反應(yīng)、酸中毒，肌肉分解代謝增加，從而產(chǎn)生疲勞感，身體感覺到疲勞導(dǎo)致活動(dòng)減少[12]。

2.3精神狀態(tài)的影響

有觀察性研究[1]發(fā)現(xiàn)抑郁會(huì)影響PDF的發(fā)生，并導(dǎo)致TIRD的延長。有趣的是，有2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)情緒低落的癥狀與PDF/TIRD的發(fā)生單獨(dú)相關(guān)[5，13]。炎癥細(xì)胞因子有時(shí)可觸發(fā)人體低落的消極情緒，并與抑郁相關(guān)。李密[4]調(diào)查顯示，發(fā)生PDF者，自覺身體虛弱，精神疲倦，妨礙工作學(xué)習(xí)及參與社會(huì)活動(dòng)，并伴有不同程度的憂慮、煩躁等負(fù)面情緒。

2.4有效循環(huán)血量不足

容量因素、透析時(shí)間和透析間隔均被報(bào)道與PDF的發(fā)生相關(guān)。超濾的速度與透析期痙攣、惡心、嘔吐、頭痛、疲乏、低血壓的癥狀相關(guān)[14]。超濾總量、超濾的速度和透析治療后低血容量的發(fā)生可能是PDF重要的致病因素。臨床上根據(jù)患者的干體重設(shè)定超濾量，在總超濾量、溶質(zhì)清除率（Kt/V）不變的前提下，延長時(shí)間的透析治療可能會(huì)改善PDF。在保證透析充分的前提下，治療時(shí)間不變、溶質(zhì)清除慢會(huì)使PDF發(fā)生率下降。透析中低血壓是血透最常見的并發(fā)癥，其主要原因是由超濾量過多，超過了心血管的代償，透析中后期患者有效血容量不足引起。接受血液透析的患者常合并多種疾病如合并糖尿病、嚴(yán)重繼發(fā)性甲亢、高齡、心臟器質(zhì)性病變、血管病變等，存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常如交感神經(jīng)活性降低而副交感神經(jīng)活性增高等，接受血液透析治療過程中，超濾過量致血容量減少時(shí)，患者的心率和全身血管阻力不能相應(yīng)增加;另一部分血液透析患者血漿兒茶酚胺水平升高，但患者心血管系統(tǒng)對腎上腺素受體敏感性下降，使交感神經(jīng)興奮性下降，從而降低血壓[15]。伴隨IDH的應(yīng)激反應(yīng)同樣可能導(dǎo)致PDF的進(jìn)展。IDH的發(fā)生嚴(yán)重降低了患者的主觀舒適度、生活質(zhì)量，增加心、腦、胃腸道缺血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上正確評估干體重是至關(guān)重要的。

2.5透析時(shí)間的影響

透析時(shí)間的長短是否會(huì)影響PDF的發(fā)生是有爭議的。長時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)透析會(huì)導(dǎo)致透析后的恢復(fù)時(shí)間更長[7]，長時(shí)間的夜間透析會(huì)促進(jìn)PDF的發(fā)生。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間長的患者PDF的發(fā)生率更高。然而，這與夜間透析超濾速度及溶質(zhì)移除速度慢的結(jié)果相互矛盾，每日短時(shí)透析的患者PDF發(fā)生率更低。每日短時(shí)血液透析，每次治療總的超濾量和溶質(zhì)清除更少，但清除的速度并不慢，再次說明PDF發(fā)生的影響因素復(fù)雜。

2.6體能的影響

有研究發(fā)現(xiàn)久坐懶動(dòng)的生活習(xí)慣與PDF的發(fā)生相關(guān)。疲勞引起患者缺乏運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致久坐不動(dòng)的生活方式，不僅影響生活質(zhì)量，增加患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。參加更多社會(huì)活動(dòng)的患者透析后的恢復(fù)時(shí)間更短，建議可通過體能鍛煉改善PDF。

2.7其他因素的影響

透析齡越長，透析中急性并發(fā)癥越多，疲乏發(fā)生率越高，這可能與透析齡越長，患者越易出現(xiàn)各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如心腦血管疾病、貧血、繼發(fā)甲亢、營養(yǎng)不良等[16]有關(guān);透析患者大部分是老年人，易發(fā)生PDF，與其機(jī)體各項(xiàng)功能處于衰退狀態(tài)，合并癥及并發(fā)癥多，抵抗力及耐受力較差有關(guān)[17]; 腎性貧血也是透析后疲乏的影響因素之一，慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎臟損傷，腎小管旁間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素減少，造成原始紅細(xì)胞的增生、分化和成熟障礙，以及腎髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放減少，導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞數(shù)量下降。同時(shí)腎臟的排泄功能下降，許多毒素物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)蓄積，干擾了紅細(xì)胞的生成與代謝，加速其破壞，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短。透析患者往往伴有出血傾向，同時(shí)，血液透析失血導(dǎo)致紅細(xì)胞丟失增加等均加重貧血發(fā)生。多個(gè)關(guān)于腎晚期疾病的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者疲乏與低血紅蛋白水平密切相關(guān)[18，19]，血紅蛋白低的患者極易發(fā)生透后PDF。

3 干預(yù)措施

關(guān)于評估PDF或者降低TIRD的干預(yù)治療研究較少，且樣本量少，前瞻性隨機(jī)對照研究亦較少，結(jié)果也不一致。其中絕大部分是研究調(diào)查血液凈化技術(shù)和處方的改變對PDF的影響，包括透析液鈉離子濃度、低溫透析液等。

3.1可調(diào)鈉合并超濾曲線血液透析

可調(diào)鈉透析是指在血液透析的過程中根據(jù)患者的病情和治療目的調(diào)整透析液鈉濃度變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理，當(dāng)透析液鈉濃度高于血漿中鈉離子濃度時(shí)，鈉離子可以由透析液側(cè)進(jìn)入人體血液中增加血漿中鈉離子的濃度，而透析液鈉離子濃度低于血漿中鈉離子濃度時(shí)，血漿鈉離子進(jìn)入透析液中使血漿中鈉離子的濃度逐漸恢復(fù)正常。在血液透析開始時(shí)，使用高鈉離子透析液防止透析中血漿滲透壓下降，使水分從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外，維持有效循環(huán)血量。有研究提出[15]在透析最后1 h內(nèi)降低透析液中鈉離子濃度，使血鈉離子在透析結(jié)束前降至正常，防止高鈉離子透析引起口渴、高血壓風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道[20，21]較高的鈉濃度（平均鈉濃度為143 mmol/L）可以減少血漿滲透壓的下降，保證有效血容量，使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加穩(wěn)定，增加透析的耐受性，鈉曲線、超濾曲線模式可以降低血液透析患者低血壓的發(fā)生率。但是目前有關(guān)這方面的研究仍然處于初步探索的階段，需要大樣本的隨機(jī)對照研究來觀察高鈉和低鈉對PDF的影響。張晶晶等[22]研究提示可調(diào)鈉透析可以有效地控制患者的血壓變化，減少低血壓的發(fā)生幾率，并且在透析前后對患者的血鈉濃度影響并不是特別大，不會(huì)造成人體血鈉過高或者過低的情況，對于保證患者的身體健康有重要意義。臨床上針對患者制定個(gè)性化的治療方案，可提高血透治療效果和患者的生存期。

3.2低溫透析

在常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)透析液溫度至35℃～36℃可以降低IDH的發(fā)生，同時(shí)透析患者未出現(xiàn)因低溫引起的畏寒、寒戰(zhàn)等不耐受現(xiàn)象[23]。低溫透析時(shí)，透析液的溫度應(yīng)從36.5℃開始每次下調(diào)0.5℃，逐漸降低溫度，直到癥狀得到良好控制，但不建議透析液溫度低于35℃[15]。這可能是取決于透析液溫度低于36.5°C時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且能減少透析低血壓的發(fā)生。低溫透析能夠降低透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生機(jī)率，究其機(jī)制是通過誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血管緊張素、皮質(zhì)醇和腎上腺素釋放增加，使血管收縮，增加末梢循環(huán)阻力，并可使血漿心房利鈉肽水平下降遲緩，達(dá)到糾正低血壓發(fā)生的目的。陸虎林等[23]研究顯示，低溫血液透析不僅可以減少血液透析患者 IDH的發(fā)生率，而且患者能耐受35℃～36℃的透析液。低溫透析同樣對其他癥狀如失眠等有積極改善作用[24]。低溫透析提高了血液透析質(zhì)量的充分性及患者的生存質(zhì)量，減少了PDF的發(fā)生率，值得在日常臨床實(shí)踐中開展。

3.3體能鍛煉

在血液透析間期，每天散步2次，每次散步10 min可以改善PDF[25]（相較于不進(jìn)行體能鍛煉的對照組，運(yùn)動(dòng)組6個(gè)月后疲勞分?jǐn)?shù)下降），且TIRD 顯著下降。年齡越大，身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，抵抗力和耐受力越差;透析齡越長，患者越容易出現(xiàn)各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如心腦血管疾病、貧血、繼發(fā)甲亢、營養(yǎng)不良等。有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可使肌肉、血容量產(chǎn)生適應(yīng)性的改變，運(yùn)動(dòng)過程中骨骼肌和關(guān)節(jié)中的感受器受到刺激，通過傳入和傳出沖動(dòng)，引起心肌收縮力和心臟排血功能增強(qiáng)，心輸出量增加可以增加器官的灌注量和肺通氣量，從而改善患者的疲勞感。

3.4透析治療相關(guān)因素

①透析間期嚴(yán)格控制體重增長<5%，一項(xiàng)研究[4]提出體重增加率超過5%會(huì)增加PDF發(fā)生率;②糾正腎性貧血，由于血紅蛋白減少，攜氧能力下降，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)疲乏，因此，提高血紅蛋白含量可有效緩解PDF癥狀;③使用生物相容性好的透析膜可減少患者體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，從而降低IDH的發(fā)生率;④碳酸氫鹽透析法，醋酸鹽透析可直接引發(fā)IDH，即使少量的醋酸鹽也可能導(dǎo)致IDH的發(fā)生，因此，EBPG指南推薦碳酸氫鹽透析法，透析液穩(wěn)定劑推薦枸櫞酸而非醋酸[26];⑤透前停服或減量服用降壓、擴(kuò)張血管等藥物，這樣也可以提高患者的舒適度。⑥透析患者在治療過程中會(huì)丟失大量的糖。國內(nèi)有項(xiàng)研究[27]提出糖尿病患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)指導(dǎo)患者適時(shí)適量進(jìn)餐，或減少胰島素用量，必要時(shí)給予高張葡萄糖溶液也是預(yù)防低血壓的措施之一。因此，血液透析患者應(yīng)加強(qiáng)熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，也有利于穩(wěn)定患者的血壓。

3.5生物反饋技術(shù)

通過透析設(shè)備開發(fā)的血容量生物反饋系統(tǒng)，可以提供理想的血容量變化曲線，智能反饋控制超濾率和電導(dǎo)率，調(diào)節(jié)血透治療的參數(shù)，提前預(yù)測血容量異常波動(dòng)并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)容量精準(zhǔn)、穩(wěn)定的透析。從而降低IDH和PDF的發(fā)生率，縮短TIRD的時(shí)間[10，28，29]。

3.6 其他

抗抑郁治療對PDF或者TIRD的影響機(jī)制目前尚未知。值得注意的是，僅僅極少部分的抑郁透析患者接受了抗抑郁治療[30]。抗抑郁治療會(huì)增加日常蛋白的攝入，歸因于治療導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放減少。醫(yī)護(hù)人員做好與患者家屬的溝通，保證患者營養(yǎng)的合理攝入，改善血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

4 總結(jié)

慢性血透患者的PDF發(fā)生率高，與鈉離子濃度、體能鍛煉、不適感恢復(fù)時(shí)間變長、年齡、透析齡、BMI、飲食、精神狀態(tài)、超濾量大、HB水平等多種因素有關(guān)，但仍然是一個(gè)研究較少的癥狀，現(xiàn)有研究對其發(fā)病機(jī)制了解甚少，而且缺乏大量的大樣本研究。關(guān)于PDF 的數(shù)據(jù)和治療結(jié)果是不全面的、有爭議的，且大多數(shù)來自于很小的研究。目前在進(jìn)行治療決策時(shí)偏重于考慮患者的生活質(zhì)量，因而迫切需要設(shè)計(jì)和實(shí)施更加科學(xué)、大樣本的關(guān)于PDF機(jī)制的研究，更重要的是改進(jìn)PDF治療效果，減少PDF帶來的嚴(yán)重后果;透后疲乏是患者的自覺癥狀，容易被醫(yī)護(hù)人員忽視，應(yīng)當(dāng)重視MHD患者的疲乏問題，將疲乏癥狀作為常規(guī)指標(biāo)觀察，與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的臨床及個(gè)人問題，針對不同原因進(jìn)行分析，加以預(yù)防和處理，以緩解疲勞感，有利于提高血透治療效果，提高患者的治療依從性和透析充分性。

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（收稿日期：2019-03-04）