黃德勝

【摘要】 目的：探討心率對(duì)128層螺旋CT冠脈血管成像質(zhì)量的影響。方法：選取2017年5-11月于本院接受冠脈CTA檢查的58例冠脈疾病患者作為研究對(duì)象，所有患者均為臨床懷疑冠心病而自愿接受冠脈CTA檢查，記錄58例患者檢查前及檢查過(guò)程中的心率變化情況，評(píng)估患者冠脈血管成像對(duì)冠脈的顯示能力，分析心率對(duì)冠脈CTA圖像質(zhì)量以及管腔狹窄程度評(píng)估準(zhǔn)確性的影響。結(jié)果：58例患者檢查后冠脈CTA圖像質(zhì)量分級(jí)為Ⅰ級(jí)45例（77.59%），Ⅱ級(jí)12例（20.69%），Ⅲ級(jí)1例（1.72%），其中圖像質(zhì)量I級(jí)患者中39例患者平均心率低于60次/min，Ⅲ級(jí)者存在心律不齊且心率變化超過(guò)10次/min。重建管理中發(fā)現(xiàn)40例患者在75%的相位窗重建中冠脈顯示效果最為理想。結(jié)論：在128層冠脈CTA檢查中患者心率、心律越低則CTA圖像質(zhì)量越高，并且在75%的相位窗重建中能獲取最佳冠脈顯示效果，因此128層冠脈CTA對(duì)心血管疾病的診斷具有較高的敏感性與準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 心率; 64排128層螺旋CT; CT冠脈血管成像; 圖像質(zhì)量; 應(yīng)用價(jià)值

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of heart rate on 128-slice spiral CT coronary angiography.Method：58 patients with coronary artery disease underwent coronary CTA examination in our hospital were selected from May to November 2017.All patients voluntarily underwent coronary CTA examination for suspected coronary artery disease.Heart rate changes were recorded in 58 patients before and during the examination.The ability of coronary angiography to display coronary artery was evaluated.The effect of heart rate on the image quality of coronary CTA and the accuracy of evaluating the degree of stenosis were analyzed.Result：There were 45 cases（77.59%）of grade Ⅰ，12 cases（20.69%）of grade Ⅱ and 1 case（1.72%）of grade Ⅲ.Among the 39 patients with grade Ⅰ，the average heart rate was lower than 60 times/min and the heart rate changed more than 10 times /min.In reconstruction management，40 patients were found to be the most effective in 75% phase window reconstruction.Conclusion：The lower the heart rate and the lower the heart rhythm，the higher the CTA image quality in 128-slice coronary CTA examination，and the best coronary display effect can be obtained in 75% phase window reconstruction.Therefore，the 128 slice coronary CTA has high sensitivity and accuracy in the diagnosis of cardiovascular diseases.

【Key words】 Heart rate; 64 row 128 slice spiral; CT coronary angiography; Image quality; Application value

First-authors address：Central Hospital of Donggang，Donggang 118300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.042

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加劇以及人們生活飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┌l(fā)病率逐年遞增，已成為危害人類(lèi)健康、影響人們生活質(zhì)量的常見(jiàn)慢性疾病之一。盡管用于冠狀動(dòng)脈成像的影像學(xué)檢查方法較多，但冠脈造影仍被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈造影為有創(chuàng)性檢查，不利于臨床普查[1]。近年來(lái)隨著多層螺旋CT冠脈血管成像技術(shù)日趨成熟以及在臨床上的不斷推廣應(yīng)用，其對(duì)心血管疾病的診斷價(jià)值已受到臨床及患者的廣泛認(rèn)可，并且隨著64排128層螺旋CT的應(yīng)用與發(fā)展，CT檢查的時(shí)間分辨率與空間分辨率得到進(jìn)一步的提高，CTA檢查對(duì)冠脈分支、斑塊的診斷與評(píng)估也更為準(zhǔn)確，具有較高的敏感性與特異性[2]。本文為進(jìn)一步提高128層螺旋CT冠脈血管成像的臨床診斷價(jià)值，通過(guò)對(duì)東港市中心醫(yī)院接受冠脈CTA檢查的58例患者進(jìn)行回顧分析，探討心率對(duì)128層螺旋CT冠脈血管成像質(zhì)量的影響作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5-11月于東港市中心醫(yī)院接受冠脈CTA檢查的58例冠脈疾病患者作為研究對(duì)象，其中男25例，女33例;年齡47～68歲，平均（55.2±4.6）歲;病程1～5年，平均（2.5±0.8）年;其中25例患者存在多次心絞痛發(fā)作，26例患者存在胸悶、氣短癥狀，活動(dòng)后癥狀明顯加劇，7例患者無(wú)明顯臨床癥狀與體征。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均對(duì)冠脈CTA檢查要求與風(fēng)險(xiǎn)完全知情同意，已簽署知情同意書(shū)與責(zé)任告知書(shū);自愿接受冠脈CTA檢查;無(wú)CTA檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者;精神疾病;碘過(guò)敏患者;嚴(yán)重心律不齊;幽閉恐懼癥患者;Ⅱ型糖尿病且近期口服降糖藥物;嚴(yán)重高血壓患者[3]。

1.2 方法 檢查前準(zhǔn)備：心率≥75次/min的患者需要口服25～50 mg美托洛爾控制心率，患者平靜狀態(tài)下穩(wěn)定30～60 min使心率穩(wěn)定控制在70次/min。檢查方法：選用本院德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Definition AS 64排（128層）螺旋CT進(jìn)行CT冠脈血管成像檢查，患者取仰臥位、足先進(jìn)，于兩側(cè)鎖骨下區(qū)域、左上腹區(qū)域放置電極片并連接心電門(mén)控，胸部正側(cè)位定位像。先行低照射劑量下的冠脈平掃，掃描范圍為氣管隆突下1.0～1.5 cm至心臟膈面下1.0～2.0 cm。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流450 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s。在主動(dòng)脈根部層面用試驗(yàn)小劑量法確定延遲時(shí)間，使用高壓雙筒注射器經(jīng)肘靜脈以5.0 mL/s的速率依次注入碘濃度為370 mg/mL的碘佛醇20 mL和0.9%氯化鈉注射液15 mL，觀察對(duì)比劑反應(yīng)，延時(shí)8～10 s開(kāi)始動(dòng)態(tài)掃描，將感興趣區(qū)（ROI）置于升主動(dòng)脈內(nèi)，計(jì)算造影劑延遲時(shí)間，一般18～25 s。根據(jù)平掃確定增強(qiáng)掃描范圍，經(jīng)肘靜脈以5.0 mL/s的速率依次注射碘佛醇70 mL、0.9%氯化鈉注射液35 mL，再以3.0 mL/s的速率依次注射碘佛醇5 mL、0.9%氯化鈉注射液10 mL，完全屏氣下掃描。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流600 mA，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，球管旋轉(zhuǎn)速度為0.40 s/r。采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)（ECG gating），一次屏氣完成整個(gè)心臟容積的數(shù)據(jù)采集。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)心臟歇會(huì)冠狀動(dòng)脈改良分段法將冠狀動(dòng)脈分為17段，其中1～4段為右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支、左室后支，5段為左主干，6～10段分別為左前降支近段、中段、遠(yuǎn)段及第一對(duì)角支、第二對(duì)角支，11～16段分別為回旋支近段、第一鈍緣支、回旋支中段、第二鈍緣支、回旋支遠(yuǎn)段、中間支。將冠脈CTA圖像質(zhì)量評(píng)估分為三級(jí)，Ⅰ級(jí)為血管顯示良好，邊界顯示清晰，影像無(wú)階梯狀偽影或血管中斷現(xiàn)象;Ⅱ級(jí)則為血管邊界模糊，或存在輕度的階梯狀偽影;Ⅲ級(jí)則為血管顯示不清，或有嚴(yán)重的階梯狀偽影;其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)圖像可滿足臨床診斷要求，但Ⅲ級(jí)圖像僅可作為臨床參考指標(biāo)，不具有臨床診斷價(jià)值。血管狹窄程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：管徑≤50%診斷為輕度狹窄，管徑51%～75%為中度狹窄，76%～99%為重度狹窄，99%以上則為完全閉塞，若冠脈內(nèi)出現(xiàn)軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊、充盈缺損等表現(xiàn)時(shí)即屬于病變范疇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈CTA及影響因素分析 58例患者均按照75%相位窗重建獲得圖像，質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示Ⅰ級(jí)質(zhì)量45例（77.59%），Ⅱ級(jí)12例（20.69%），Ⅲ級(jí)1例（1.72%），圖像優(yōu)良率98.28%（57/58）。影響圖像質(zhì)量因素，首先重建相位窗在橫斷面圖像、三維重建圖像上，右冠脈主干及其分支顯示清楚，圖像的顯示率達(dá)到100%，并且對(duì)左冠脈主干、前降支、左回旋支、對(duì)角支、鈍緣支以及細(xì)小分支的顯像效果清晰，顯示率達(dá)到100%，在橫斷面上可顯示最小冠脈直徑為2 mm。58例患者均進(jìn)行多時(shí)相重建，左主干、左前降支重建圖像質(zhì)量最佳的心電相位窗為75%，回旋支、右冠脈重建圖像質(zhì)量最佳的心電相位窗為60%;40例患者在75%的相位窗重建中冠脈顯示效果最為理想。三級(jí)圖像質(zhì)量患者的平均心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ級(jí)圖像質(zhì)量患者平均心率最低，并且三級(jí)圖像質(zhì)量患者的心率分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者冠脈CTA診斷結(jié)果 58例患者中共發(fā)現(xiàn)冠脈斑塊62個(gè)，其中CTA定性為軟斑塊13個(gè)，混合斑塊17個(gè)，鈣化斑塊32個(gè);32例患者冠脈CTA檢查明確冠脈關(guān)閉不光滑，25例患者共有36處顯示冠脈狹窄程度≥50.0%，其中1～2級(jí)分支處狹窄共32處;最終明確診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病51例。

3 討論

128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像是一種安全、無(wú)創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈血管疾病檢查方法，其在冠心病的臨床診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，并且128層螺旋CT對(duì)冠脈狹窄具有較高的敏感性與特異性[4]。并且其可在較低的時(shí)間及空間分辨率進(jìn)行冠脈檢查時(shí)盡量減少心率對(duì)成像質(zhì)量的影響，而128層CT在冠脈CTA檢查中一般無(wú)須患者服用降心率藥物便可獲得較高質(zhì)量的CT影響，縮短檢查前的準(zhǔn)備與等待時(shí)間，尤其針對(duì)急性心梗患者的檢查[5-6]。

影響螺旋CT冠脈血管成像質(zhì)量的主要因素為患者檢查時(shí)的心率水平，128層螺旋CT對(duì)患者心率要求相對(duì)傳統(tǒng)CTA顯著，一般情況下心率在70次/min

以下便可獲取良好的圖像質(zhì)量，而超過(guò)75次/min因無(wú)法快速在舒張期成像，影響圖像質(zhì)量并造成偽影，因此要求CTA檢查控制心率在75次/min以下[7-9]，心律不齊的患者需要在藥物控制心律后方可進(jìn)行檢查。本組研究中58例患者檢查后冠脈CTA圖像質(zhì)量分級(jí)為Ⅰ級(jí)45例（77.59%），Ⅱ級(jí)12例（20.69%），Ⅲ級(jí)1例（1.72%），其中圖像質(zhì)量為I級(jí)患者中39例患者平均心率低于60次/min，Ⅲ級(jí)者存在心律不齊且心率變化超過(guò)10次/min。

評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性方面與CAG相比具有較高的陰性預(yù)測(cè)能力，128層螺旋CT在排除冠心病診斷方面更具準(zhǔn)確性與有效性[10]。臨床研究顯示，非鈣化斑塊、血管重構(gòu)、斑塊點(diǎn)狀鈣化患者斑塊破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，因而在臨床診斷與治療中要確定斑塊性質(zhì)[11-12]。冠脈CTA檢查能夠評(píng)估斑塊成分、冠脈重構(gòu)情況，預(yù)測(cè)冠脈斑塊的穩(wěn)定性[13-14]。

圖像后處理方法是顯示病灶與影響診斷價(jià)值的重點(diǎn)，選擇適宜的重建方式以及相對(duì)窗能夠保證較高的圖像質(zhì)量[15]。一般操作下在掃描結(jié)束后通常系統(tǒng)可自動(dòng)重建R-R間期75%時(shí)相的圖像，而60/min左右心率的被檢者在這一時(shí)相多處于相對(duì)靜止的心臟舒張中期，若受檢者心率較快且不穩(wěn)定時(shí)則可導(dǎo)致在自動(dòng)重建的75%時(shí)相，便需進(jìn)行多個(gè)時(shí)相的重建與分析[16-18]。在本組研究進(jìn)行時(shí)，針對(duì)左主干及左前降支重建的圖像質(zhì)量最佳心電相位窗為75%，回旋支及右冠脈重建圖像質(zhì)量最佳的心電相位窗為60%，這與既往研究結(jié)果基本一致[20]。

在對(duì)128層CT后處理技術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，后處理中MPR的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并對(duì)病灶定位與空間判斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，一般在解剖關(guān)系復(fù)雜區(qū)病灶的觀察與診斷中具有重要的臨床意義。而CPR則能夠準(zhǔn)確顯示冠脈狹窄與閉塞性病變，并且CPR能夠?qū)颊叩难苋踢M(jìn)行顯示，尤其適宜顯示血管腔內(nèi)、腔外病變及血管內(nèi)支架是否通暢。MIP能夠通過(guò)不同角度圖像顯示冠脈不同節(jié)段，反映的是組織密度的差異，可以區(qū)分嚴(yán)重狹窄和閉塞、血管壁鈣化斑與管腔內(nèi)對(duì)比劑，即使是細(xì)小的血管增強(qiáng)后也可以清楚顯示[21]。VR可獲得真實(shí)的三維立體圖像，圖像清晰、逼真，可以整體顯示心臟表層的冠脈及其主要分支，并能顯示管腔狹窄及鈣化。

綜上所述，在128層冠脈CTA檢查中患者心率、心律越低則CTA圖像質(zhì)量越高，并且在75%的相位窗重建中能獲取最佳冠脈顯示效果，因此128層冠脈CTA對(duì)心血管疾病的診斷具有較高的敏感性與準(zhǔn)確性。但本組研究仍存在一定的缺點(diǎn)與不足，如樣本量過(guò)小可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，并且本組研究并未針對(duì)合并其他系統(tǒng)疾病、心肌橋患者應(yīng)用128層冠脈CT檢查的優(yōu)勢(shì)與不足，這有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2018-08-08） （本文編輯：周亞杰）