農(nóng)紹軍　管楊波　蔡波　馬利民　邢錢偉　耿勁松

【摘要】 目的：研究EBM+PBL教學(xué)方法在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐效果。方法：將60名泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)平均分為試驗(yàn)組（PBL+EBM教學(xué)組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），每組各30名。試驗(yàn)組采用PBL+EBM，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教學(xué)效果評(píng)價(jià)主要為調(diào)查問卷和出科考試。結(jié)果：問卷調(diào)查顯表明，試驗(yàn)組在臨床思維分析能力、語言表達(dá)能力、自學(xué)能力、激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣、發(fā)現(xiàn)及處理問題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)助意識(shí)方面更有優(yōu)勢;出科考試成績顯示，試驗(yàn)組平均成績高于對(duì)照組（86.2±3.46）分 vs（77.2±5.41）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL+EBM教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床思維，提高解決泌尿外科臨床問題的能力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 PBL; 循證醫(yī)學(xué); 泌尿外科; 住院醫(yī)師培訓(xùn)

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of problem-based learning and evidence-based medicine teaching mode in the training of standardized resident doctors in urology.Method：30 resident doctors in experiment group were received PBL and EBM teaching mode while the 30 in control group were received traditional teaching method.In the experiment group，the PBL method was adopted to conduct evidence-based analysis on the clinical cases，while the control group adopted traditional indoctrination teaching mode and the experience of the teachers were used to guide the students to make analysis on the clinical cases.The evaluation of teaching effect included questionnaires survey and examination.Result：The questionnaires survey indicated that resident doctors in experiment group had more advantages in aspects such as clinical thinking，personal expression，self-study ability improvement and the cultivation of clinical study interests.The examination showed that the average score of experiment group was better than that of control group，（86.2±3.46）scores vs（77.2±5.41）scores，which had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The PBL and EBM teaching mode are well accepted by urology residents and can substantially improve their comprehensive clinical abilities.This approach deserves further generalization and application in standardized training for residents in China.

【Key words】 Problem-based learning; Evidence-based medicine; Urology; Training of resident doctors

First-authors address：The Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.041

PBL（problem-based learning）教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法，重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，從而提高學(xué)生分析和解決臨床問題的能力，然后根據(jù)具體病例，進(jìn)行診治等問題進(jìn)行探索研究的教學(xué)模式[1-3]。EBM（Evidence-base Medicine，循證醫(yī)學(xué)）則是將一些臨床證據(jù)和有利于患者的醫(yī)療決策進(jìn)行有效的一體化連接。越來越多的研究表明在住院醫(yī)師培訓(xùn)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是非常重要的[4-6]。EBM與PBL教學(xué)模式的教學(xué)理念基礎(chǔ)具有一致性，兩者都從最初的問題開始進(jìn)行探討研究和延伸。兩者結(jié)合可以發(fā)揮其優(yōu)勢[7-9]。近幾年，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開展PBL教學(xué)[10]，同時(shí)本院曾試行PBL教學(xué)法，效果良好[11-14]。在此基礎(chǔ)上，本研究目的是為了探索泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中PBL及EBM的教學(xué)模式，提高住院醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題的能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2018年5月間輪轉(zhuǎn)至泌尿外科基地住培學(xué)員60名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30名，試驗(yàn)組使用EBM+PBL的教學(xué)法，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的教學(xué)法。其中試驗(yàn)組平均年齡為（27±3）歲;本科生15名，碩士研究生10名，博士研究生5名;男25名，女5名。而對(duì)照組平均年齡為（28±2）歲;本科生16名，碩士研究生9名，博士研究生5名;男26名，女4名。

1.2 研究方法 教學(xué)內(nèi)容是根據(jù)江蘇省衛(wèi)計(jì)委《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》中的規(guī)定，同時(shí)結(jié)合泌尿外科的特點(diǎn)及最新進(jìn)展。對(duì)照組以泌尿外科臨床常見疾病為主，采用臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授作為教學(xué)方式。試驗(yàn)組臨床教學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)的基本程序如下：首先提出臨床問題，帶教老師結(jié)合患者臨床癥狀及體征、相關(guān)輔助檢查，提出患者的診斷、鑒別診斷、病因、治療、預(yù)后等多方面的問題。然后收集相關(guān)的證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的核心問題是收集可靠的證據(jù)。通過循癥醫(yī)學(xué)，對(duì)研究原著、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告、專家意見及其他相關(guān)的研究等進(jìn)行檢索，同時(shí)對(duì)期刊、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索、電子文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等也進(jìn)行收集證據(jù);然后對(duì)所收集的證據(jù)，評(píng)價(jià)其結(jié)果的可靠性、真實(shí)性和實(shí)用性，包括試驗(yàn)方法是否科學(xué)，是否盲法比較，樣本是否很具有代表性，統(tǒng)計(jì)方法是否正確、是否可重復(fù)性等。另外，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃將試驗(yàn)組學(xué)員分成8～12名學(xué)習(xí)小組，依據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，提出需要解決的臨床問題，根據(jù)所提的臨床問題，查找相關(guān)的臨床研究證據(jù)，評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和重要性，最后通過小組討論，對(duì)所得證據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，將所得結(jié)論應(yīng)用于隨后的臨床診療過程。討論時(shí)間定為1.5 h/次，加上組長匯報(bào)及老師點(diǎn)評(píng)及講解時(shí)間，安排2.0～2.5 h。

1.3 效果評(píng)價(jià) 輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，組織學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查及出科考試?，F(xiàn)場直接發(fā)放問卷調(diào)查表，發(fā)放前向兩組規(guī)培生學(xué)員說明調(diào)查表研究的意義和目的，同時(shí)告知信息的保密、填寫時(shí)應(yīng)注意的相關(guān)問題等。問卷調(diào)查主要包括語言表達(dá)能力、自學(xué)能力、臨床思維分析能力、激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣、發(fā)現(xiàn)和處理問題能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)助意識(shí)方面。出科考試分為三部分：理論筆試、基本操作及病例分析。其中泌尿外科基本操作主要是導(dǎo)尿術(shù)和膀胱鏡檢查術(shù)。病例分析主要為患者的問診、體格檢查及病歷書寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 發(fā)放調(diào)查表60份，回收60份，回收率100%。試驗(yàn)組學(xué)員和對(duì)照組比較，在發(fā)現(xiàn)和處理問題能力、臨床思維分析能力、語言表達(dá)能力及自學(xué)能力、激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣及團(tuán)隊(duì)協(xié)助意識(shí)方面更有優(yōu)勢，見表1。

2.2 兩組學(xué)員出科考試結(jié)果比較 出科考試分為三部分：病例分析（30%）、理論筆試（40%）及基本操作（30%），總分為100分。其中泌尿外科基本操作主要是導(dǎo)尿術(shù)和膀胱鏡檢查術(shù)，病例分析主要為患者的問診、體格檢查及病歷書寫。試驗(yàn)組平均分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;另外，試驗(yàn)組在病例分析考試中，平均分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

根據(jù)國外的醫(yī)學(xué)教育制度和醫(yī)生培養(yǎng)體系，結(jié)合我國國情，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度符合臨床醫(yī)師成長的客觀規(guī)律，通過PBL及EBM的使用，可以優(yōu)化規(guī)培生的知識(shí)構(gòu)架、加強(qiáng)?？漆t(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)的重要措施[15]。PBL+EBM的組合教學(xué)模式，由于其縝密的思維與科學(xué)的診斷過程，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院的教學(xué)及臨床帶教中被普遍受用，通過研究實(shí)踐證明，和常規(guī)的教學(xué)模式比較，PBL+EBM教學(xué)對(duì)提高臨床思維分析能力及其他綜合能力更加有效，更能適應(yīng)臨床的診斷實(shí)踐[16-18]。

通過在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐，本研究發(fā)現(xiàn)，PBL與EBM的相結(jié)合，能夠顯著地提高了自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維分析能力、學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題的能力，充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，從臨床患者的角度進(jìn)行思考和分析，收集相關(guān)證據(jù)，從而得出一個(gè)相對(duì)完美的解決方案。但通過教學(xué)實(shí)踐，筆者也發(fā)現(xiàn)一些問題：（1）學(xué)員自主學(xué)習(xí)適應(yīng)能力有待提高。由于學(xué)員習(xí)慣傳統(tǒng)的教學(xué)模式，因此，一旦轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌慕虒W(xué)模式，令有些學(xué)員開始不適應(yīng)，經(jīng)過鼓勵(lì)、引導(dǎo)、交流，經(jīng)過一個(gè)月左右學(xué)員才學(xué)會(huì)自主檢索國內(nèi)外重要文獻(xiàn)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心。（2）學(xué)員的學(xué)習(xí)時(shí)間有待提高。由于泌尿外科是手術(shù)科室，平時(shí)除了上臺(tái)手術(shù)，還要參與其它臨床診療工作，只能利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行查找相關(guān)資料、收集、分析證據(jù)等學(xué)習(xí)過程，因此，有些學(xué)員沒有充分利用好時(shí)間，準(zhǔn)備的材料和證據(jù)不足，影響了PBL+EBM教學(xué)法的效果。（3）從結(jié)果上看，試驗(yàn)組臨床綜合分析能力及臨床應(yīng)用能力較對(duì)照組強(qiáng)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明兩者在基本操作考試中水平無明顯差別。因此，部分PBL+EBM教學(xué)模式的學(xué)員認(rèn)為，在查找資料上，花費(fèi)大量時(shí)間和精力，沒有時(shí)間進(jìn)行實(shí)踐操作，對(duì)外科醫(yī)生動(dòng)手能力受影響，不適合在臨床教學(xué)中開展。針對(duì)上述問題，筆者認(rèn)為首先學(xué)員在入科輪轉(zhuǎn)之前，應(yīng)該組織學(xué)員了解循證醫(yī)學(xué)等課程，掌握循癥醫(yī)學(xué)的基本方法，有助于新的教學(xué)模式的開展。比如根據(jù)EBM的教學(xué)特點(diǎn)，對(duì)試驗(yàn)組EBM的進(jìn)行培訓(xùn)：要求試驗(yàn)組學(xué)員掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，養(yǎng)成在針對(duì)臨床病例發(fā)現(xiàn)問題的意識(shí)。同時(shí)了解萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed、Medline等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫平臺(tái)的使用方法。然后在此基礎(chǔ)上，通過實(shí)踐，鞏固與強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)資料庫，熟練掌握各個(gè)數(shù)據(jù)庫的使用，在能夠熟練使用萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Medline、PubMed等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫平臺(tái)資源基礎(chǔ)上，科學(xué)的評(píng)價(jià)和整合信息，有效的獲取醫(yī)學(xué)證據(jù)，并應(yīng)用解決臨床問題。其次，鼓勵(lì)、引導(dǎo)學(xué)員充分利用業(yè)余時(shí)間，主動(dòng)參與對(duì)于案例探討和檢索相關(guān)資料，分析證據(jù)。最后，考慮到平時(shí)臨床工作比較忙，建議不宜過多的安排和全程推廣EBM+PBL教學(xué)法。通過本次研究，筆者建議每月安排進(jìn)行2～3次PBL+EBM教學(xué)活動(dòng)比較適宜。PBL+EMB結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)在國外顯示有不少優(yōu)點(diǎn)[19-21]，有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床分析思維，提高解決臨床問題的綜合能力，值得在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。結(jié)合我國國情，目前PBL結(jié)合EBM的教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中還處于探索階段，建立一套實(shí)用可靠的考核方法和教學(xué)綱要是目前新的教學(xué)實(shí)踐需要解決的問題。