馬超　魏金棟　武永東

【摘要】 目的：探討經皮椎體成形術聯合靜脈滴注唑來膦酸鈉治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的短期臨床療效。方法：回顧性分析2014年5月-2016年12月在本院行經皮椎體成形術治療的單節(jié)段骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的患者67例，根據患者術后是否應用唑來膦酸分為兩組，A組22例（經皮椎體成形術后3 d內靜脈輸注唑來膦酸）和B組45例（單純行經皮椎體成形術）。隨訪統(tǒng)計術前、術后1周和術后6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估活動能力。采用雙能X線骨密度儀檢查術前和術后1年患者腰椎骨密度。住院期間記錄患者流感樣癥狀、發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛不適等不良反應發(fā)生情況及術后1年脊柱椎體再發(fā)骨折情況。結果：術后兩組患者的VAS評分、ODI顯著降低，其中術后1周VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術后6個月VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1周、6個月ODI評分A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后1年內無新發(fā)椎體骨質疏松骨折再次入院，復查骨密度較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組患者隨訪1年內新發(fā)椎體骨質疏松骨折8例，其中鄰近椎體3例，非鄰近椎體5例，骨密度較A組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但住院期間A組患者輸注唑來膦酸后5例出現流感樣癥狀，8例出現低熱，3例出現肌肉骨骼疼痛不適不良反應。B組均無其他不良現象出現。術后1年隨訪期間A組無脊柱再發(fā)骨折，B組10例脊柱再發(fā)骨折。結論：椎體成形術聯合唑來膦酸治療老年單節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折能夠明顯減輕患者疼痛，改善生活質量，預防再次骨折發(fā)生，臨床效果顯著。

【關鍵詞】 骨質疏松性椎體壓縮骨折; 經皮椎體成形術; 唑來膦酸; 不良反應

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with the application of Zoledronic Acid in the treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Method：A retrospective analysis of 67 patients with single osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures who underwent percutaneous vertebroplasty in our hospital from May 2014 to December 2016 was performed.The patients were divided into two groups，22 cases in group A（intravenous infusion of zoledronic acid within 3 days after percutaneous vertebroplasty）and 45 cases in group B（percutaneous percutaneous vertebroplasty alone）.After treatment 1 week and 6 months，the pain visual analogue scale（VAS）and Oswestry disability index（ODI）were evaluated before surgery.Double energy X-ray absorptiometry was used to examine the lumbar spine bone density 1 year after surgery.During the hospitalization，the acute adverse reaction of patients were recorded flu-symptoms，fever，musculoskeletal pain discomfort and others and 1 year follow-up postoperative vertebral body recurrence of fracture.Result：The VAS scores and ODI of the two groups were significantly decreased after operation.There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 1 week postoperatively（P>0.05）.There was significant difference in VAS scores at 6 months postoperatively（P<0.05）.ODI scores in group A was significantly lower than in group B at 1 week and 6 months，the differences were statistically significant（P<0.05）.In group A，no new vertebral osteoporotic fractures were admitted within one year after treatment.The re-examination of bone mineral density was significantly higher than before treatment.The difference was statistically significant（P<0.05）.In group B，there were 8 new cases of osteoporotic fractures in the vertebral body at follow-up within 1 year，including 3 cases of adjacent vertebral bodies and 5 cases of non-adjacent vertebral bodies.The bone density was lower than that of group A，the difference was statistically significant（P<0.05）.However，inpatients in group A had flu-symptoms of 5 cases，8 cases low fever，and 3 cases experienced musculoskeletal pain discomfort.There were no other unfavorable phenomena in group B.During the 1-year follow-up period，there was no recurrence of fracture in group A and 10 cases of refractures of the spine in group B.Conclusion：Vertebroplasty combined with zoledronic acid in the treatment of elderly patients with single osteoporotic vertebral compression fractures can significantly relieve pain，improve quality of life，prevent secondary fractures，and significant clinical effects.

【Key words】 Osteoporotic vertebral compression fractures; Percutaneous vertebroplasty; Zoledronic Acid; Adverse reaction

First-authors address：Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Cangzhou 061000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.019

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種經皮膚通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性、緩解疼痛為目的的一種微創(chuàng)脊柱外科技術。自PVP應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折治療以來，國內外報道其具有良好的臨床效果，能夠迅速緩解腰背部疼痛[1-2]。但目前大量研究也表明單純PVP術后難以改善患者骨質疏松癥狀，經常出現治療椎體或鄰近椎體或非鄰椎有再發(fā)骨折的問題，使患者再次出現嚴重的腰背部疼痛、生活質量下降[3]。因此對于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折預防最為重要，需要有效的防治措施，而常用的鈣劑和維生素D類藥物，效果并不理想。唑來膦酸是一種能夠有效抑制破骨細胞功能，降低骨轉化率，提高骨密度的雙膦酸化合物，常用于骨質疏松的治療[4]。本研究回顧性分析2014年5月-2016年12月本院行經皮椎體成形術治療的單節(jié)段骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的患者，探討術后聯合靜脈滴注唑來膦酸治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡>60歲;（2）骨密度檢測均為骨質疏松;（3）單個椎體骨質疏松壓縮性骨質;（4）MRI檢查提示為椎體新鮮骨折，無脊髓神經損傷表現;（5）無手術禁忌，能夠耐受手術。排除標準：（1）椎體爆裂性骨折或合并其他部位骨折;（2）腰椎手術史;（3）合并嚴重器質性疾病如心血管、內分泌、消化道疾病;（4）術后失訪或隨訪資料不足患者。收集2013年5月-2016年12月在本院行經皮椎體成形術治療的單節(jié)段骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的患者67例，其中男36例，女31例;年齡63～84歲，平均73.2歲。所有患者均有輕微外傷史，活動障礙，失去生活自理能力，術前查體及影像學資料無脊髓、神經根受損的癥狀和體征。MRI檢查顯示傷椎在T1像為低信號，T2像為高信號。受傷椎體累及T7 1例，T9 2例，T10 2例，T11 17例，T12 21例，L1 19例，L2 4例，L3 1例。依據患者生活是否自愿使用唑來膦酸分為兩組，A組22例即經皮椎體成形術后3 d內靜脈輸注唑來膦酸和B組45例即單純行經皮椎體成形術。兩組患者術前術后予以維D鈣咀嚼片1.5 g，1次/d口服基礎補鈣和維生素D。術前兩組患者在年齡、骨密度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法及術后處理 患者入手術室，俯臥于手術臺，腹部稍懸空，保持適度背伸，使病椎獲得一定骨折復位，利用C臂透視定位骨折椎體并做標記。常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉下常規(guī)行單側經皮椎體成形術。在骨水泥注入過程中，注意監(jiān)視其在傷椎內的彌散情況，如發(fā)現骨水泥已彌散良好或有椎體外滲漏跡象時，應停止推注，適可而止。術中注意觀察患者生命體征和雙下肢感覺、肌力變化?；颊咝g后平臥6 h開始床上活動，術后2 d支具輔助保護下地活動。A組患者術后3 d內靜脈輸注唑來膦酸5 mg︰100 mL（商品名：密固達，瑞士諾華制藥有限公司Novartis Pharma Stein AG），30～60 min內靜脈輸注完畢。兩組患者術后均口服維D鈣咀嚼片1 500 mg，1次/d，常規(guī)補充鈣劑和維生素D。

1.3 隨訪觀察指標 統(tǒng)計術前、術后1周和術后6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估活動能力。采用美國GE公司雙能X線骨密度儀檢查術前和術后1年患者腰椎L1～4骨密度。同時住院期間記錄患者流感樣癥狀、發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛不適等藥品不良反應發(fā)生情況及術后1年內脊柱椎體再發(fā)骨折情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本課題研究患者共67例，隨訪時間13～15個月，平均13.9個月。術前兩組患者在VAS評分、ODI評分以及骨密度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后兩組患者的VAS評分、ODI顯著降低，術后1周VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術后6個月VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1周、6個月ODI評分A組顯著低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。A組患者術后1年內無新發(fā)椎體骨質疏松骨折再次入院，復查骨密度較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組患者隨訪1年內新發(fā)椎體骨質疏松骨折10例，其中鄰近椎體3例，非鄰近椎體5例，骨密度較A組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。但A組患者輸注唑來膦酸后早期有8例出現一過性低熱，5例流感樣癥狀及3例肌肉骨骼疼痛不適。典型例圖，見圖1。

3 討論

目前中國社會已進入老齡化，老年骨質疏松已成為醫(yī)學關注的重點。骨質疏松性椎體壓縮骨折在老年人中較為常見。傳統(tǒng)保守治療，長期臥床會導致患者骨量進一步下降，加重骨質疏松，同時增加墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等相關并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響老年的生活質量和生命健康[5]。

經皮椎體成形術在老年骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中可以取得良好的效果，能夠早期及時緩解疼痛，提供即刻椎體強度及剛度，患者能夠早期下地活動，大大降低老年患者由于臥床所帶來的并發(fā)癥，減輕家庭負擔。目前針對老年骨質疏松性壓縮骨折，大多數骨外科醫(yī)生只是治療椎體骨折本身，常忽視對骨質疏松的有效干預，使得骨質疏松成為術后椎體再發(fā)骨折的重要危險因素之一，其發(fā)生率可達10%以上[6]。因此從長遠來看，要處理的根本問題在于患者本身的骨質疏松。如果患者本身骨質疏松持續(xù)存在甚至加重，那么患者椎體再骨折或其他部位骨折的風險大大增加，會嚴重影響患者生活質量，增加家庭和社會負擔。所以，國內外指南皆建議對于骨質疏松性椎體骨折的患者在及早行手術治療的同時應正規(guī)、持續(xù)、有效的抗骨質疏松綜合治療[7-8]。

對于骨質疏松的老年人，除了補充鈣劑和維生素D外，常需聯合應用抗骨質疏松藥物。目前，唑來膦酸是臨床中應用最為廣泛的抗骨吸收藥物之一[9]。其是一種特異性作用于骨的雙膦酸化合物，進入機體后與骨羥磷灰石具有高親合力，能特異性結合到骨轉換活躍的骨表面，通過甲羥戊酸通路選擇性作用于破骨細胞，抑制破骨細胞活性，促進其凋亡，進而抑制骨吸收。另外有研究顯示唑來膦酸可以減少前列腺素的炎性介質的生成，緩解疼痛[10]。大量臨床研究表明，唑來膦酸可提高脊柱椎體骨密度，降低椎體骨折的風險[11-12]。此外，唑來膦酸作用周期長，一年只需一次輸注，患者比較能夠接受，具有非常好的依從性。本研究顯示，經皮椎體成形術后A、B兩組VAS和ODI評分顯著較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而A組功能障礙指數ODI評分顯著低于B組，A組術后1年骨密度升高，B組骨密度有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪術后1年內A組無新發(fā)椎體骨質疏松骨折再次入院，B組有10例椎體再發(fā)骨折入院，復查顯示B組患者骨密度較A組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這些提示對于老年骨質疏松椎體壓縮骨折的患者，經皮椎體成形術后聯合唑來膦酸較單純行經皮椎體成形術治療可以更有效減輕患者疼痛，改善生活質量，增強骨質，有良好的遠期效果。單純PVP手術對骨質疏松性腰背部疼痛緩解有限。

雖然唑來膦酸抗骨質疏松臨床效果確切，但是靜脈輸注唑來膦酸后容易出現早期急性不良反應，如發(fā)熱、惡心、骨與肌肉酸痛以及流感樣癥狀[13]。一般認為主要由于含氮雙膦酸鹽阻斷體內香葉基焦磷酸向法尼基焦磷酸轉化，造成體內的香葉基焦磷酸積聚，進而激活體內免疫T細胞，釋放大量干擾素-γ、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性介質，從而引起急性不良反應[14]。筆者隨訪發(fā)現輸注唑來膦酸后住院期間有8例出現一過性低熱，5例流感樣癥狀及3例肌肉骨骼酸痛的患者。通過對癥治療或應用非甾體類藥物如雙氯芬酸鈉等，這些不良反應很快減輕或消退。此外在使用唑來膦酸前一定對老年患者的血肌酐清除率進行計算，如果肌酐清除率小于35 mL/min應禁止使用，否則會加重腎損傷。

綜上所述，椎體成形術聯合唑來膦酸是一種合適的改善老年骨質疏松性椎體壓縮骨折預后方法，具有減輕患者腰背部疼痛，提高生活質量，預防椎體再發(fā)骨折的良好效果，值得推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時間有限等不足，未來需要前瞻性大樣本隨機對照實驗進一步研究觀察。

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（收稿日期：2018-06-27） （本文編輯：周亞杰）