陳荍 黃杰 黎英

【摘要】 目的：研究脈搏指示持續(xù)心排血量（PICCO）對重癥感染患者心臟功能監(jiān)測作用及其對預后預測性，旨在為臨床重癥感染患者的病情評估和監(jiān)測提供可靠指標。方法：收集ICU病房共46例重癥感染患者臨床資料，根據(jù)患者預后分出存活組（n=28）和死亡組（n=18）。比較兩組患者PICCO心功能指標、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分及傳統(tǒng)指標水平，分析心功能指標與APACHEⅡ評分和傳統(tǒng)指標的相關(guān)性。進一步分析PICCO心功能指標、APACHEⅡ評分及感染指標對預后的預測價值。結(jié)果：存活組患者的心排指數(shù)（CI）水平高于死亡組（P<0.05），全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、心功能指數(shù)（CFI）和體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）水平均低于死亡組（P<0.05）。存活組患者APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。存活組血小板計數(shù)（PLT）水平高于死亡組，降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。APACHEⅡ評分和GEDI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），APACHEⅡ評分和CI呈負相關(guān)（P<0.05），PLT和CI呈正相關(guān)（P<0.05），PLT和GEDI、SVRI、CFI均呈負相關(guān)（P<0.05），CRP和SVRI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），PCT和GEDI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05）。GEDI、CI、APACHEⅡ評分、PCT水平對患者預后評估均有價值（P<0.05），GEDI、CI、APACHEⅡ評分和PCT對重癥感染預后預測性較高，敏感性和特異性分別為92%、93%、90%、86%和86%、85%、85%、72%。結(jié)論：PICCO可有效監(jiān)測重癥感染患者心臟功能狀態(tài)，且對治療具有指導意義，并在一定程度上對患者的預后具有預測價值。

【關(guān)鍵詞】 重癥感染; PICCO; 心臟功能; 監(jiān)測; 預后; 預測性

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of pulse-directed continuous cardiac output（PICCO）on cardiac function monitoring and predictive prognosis in patients with severe infection，and to provide reliable indicators for the assessment and monitoring of patients with severe acute infection.Method：A total of 46 patients with severe infections in the ICU ward were enrolled.The survival group（n=28）and the death group（n=18）were divided according to the prognosis.The PICCO cardiac function index，acute physiology and chronic health Ⅱ（APACHE Ⅱ）score and traditional index level were compared between the two groups，and the correlation between cardiac function index and APACHE Ⅱ score and traditional index was analyzed.The prognostic value of PICCO cardiac function index，APACHE Ⅱ score and infection index was further analyzed.Result：The cardiac index（CI）level of the survival group was higher than that of the death group（P<0.05）.The global end-diastolic volume index（GEDI），cardiac function index（CFI）and systemic resistance index（SVRI）were lower than those of death group（P<0.05）.The APACHE Ⅱ score of the survival group was significantly lower than that of the death group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The platelet count（PLT）level of the survival group was higher than that of the death group，and the procalcitonin（PCT）and C-reactive protein（CRP）levels were lower than those in death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.APACHE Ⅱ score and GEDI，CFI were positively correlated（P<0.05），APACHE Ⅱ score and CI were negatively correlated（P<0.05），PLT and CI were positively correlated（P<0.05），PLT and GEDI，SVRI，CFI were negatively correlated（P<0.05），CRP and SVRI，CFI were positively correlated（P<0.05），PCT and GEDI，CFI were positively correlated（P<0.05）.GEDI，CI，APACHE Ⅱ score and PCT level were both valuable in the prognosis assessment of patients（P<0.05），GEDI，CI，APACHE Ⅱ score and PCT were highly predictive of prognosis for severe infection，with sensitivity and specificity being 92%，93%，90%，86%，85%，85%，72%，respectively.Conclusion：PICCO can effectively monitor the cardiac function status of patients with severe infection，and it has guiding significance for treatment，and it has predictive value to the prognosis of patients to some extent.

【Key words】 Severe infection; PICCO; Cardiac function; Monitoring; Prognostic; Predictability

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.015

重癥感染是一種嚴重的臨床綜合征，可進一步發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能衰竭。病死率高，患者的主要臨床特點為組織灌注不足[1-2]。而心功能障礙又是其常見的并發(fā)癥之一和死亡危險因素[3]。脈搏指示持續(xù)心排血量（pulse indication continuous cardiac output，PICCO）是一項較新的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術(shù)，可以準確測定CI、GEDI、SVRI、CFI等反映心臟前后負荷及心肌收縮力指標[4]。因此對重癥感染患者實施PICCO監(jiān)測可準確了解患者心臟功能狀態(tài)，避免患者產(chǎn)生組織水腫、心臟負荷過重等現(xiàn)象[5-6]。本研究采用PICCO技術(shù)監(jiān)測重癥感染患者的心臟功能，并對比分析與APAPCHEⅡ評分、傳統(tǒng)指標的相關(guān)性和差異，進一步探討PICCO指標對預后預測的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2018年8月ICU病房收治的46例嚴重感染患者進行研究。納入標準：符合2014年版《中國嚴重膿毒癥、膿毒性休克治療指南》中的重癥感染診斷標準[7];排除標準：合并精神疾病者;認知功能障礙者;凝血功能障礙者;依從性較差者;晚期腫瘤患者。所有患者知情并同意本研究，且本院醫(yī)學倫理委員會批準該研究。年齡23～96歲。感染主要來源為肺部，其他為腹腔、泌尿道。根據(jù)患者預后分為存活組（n=28）和死亡組（n=18）。

1.2 方法 所有患者均進行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)和股動脈穿刺PICCO導管（PV2014L16德國Pulsion公司）置管術(shù)，術(shù)后連接PICOO監(jiān)護儀測壓系統(tǒng)（PC8500-PICCO2監(jiān)測儀），根據(jù)操作規(guī)程，使用冰凍生理鹽水進行經(jīng)肺熱稀釋測定相關(guān)指標，連續(xù)測3次，取平均值。同時采集患者外周肘靜脈血，送本院檢驗科檢測PLT、PCT、CRP等。連續(xù)7 d記錄患者每天早上各指標的數(shù)據(jù)。所有入選病例均進行抗感染、液體復蘇、臟器功能保護、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等規(guī)范化治療。統(tǒng)計7 d的指標數(shù)據(jù)及治療后的轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標 （1）PICCO監(jiān)測的心功能指標：監(jiān)測患者7 d的心排指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、心功能指數(shù)（CFI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）等心功能指標，并對比兩組患者各指標的平均值。（2）傳統(tǒng)指標：血小板計數(shù)（PLT）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。（3）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分：所有患者分別于入院后第1、3、7天進行APACHEⅡ評分，并對比兩組患者這3 d的平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，采用Spearman等級相關(guān)分析參數(shù)間的相關(guān)性，采用ROC曲線分析PICCO心功能指標對預后預測的敏感性和特異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 存活組28例患者，男22例，女6例;平均年齡（61.29±8.15）歲;死亡組18例患者，男16例，女4例;平均年齡（61.90±8.01）歲。兩組患者的一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者PICCO心功能指標比較 存活組患者的CI水平高于死亡組，GEDI、CFI和SVRI水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分及傳統(tǒng)指標比較 存活組患者APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;存活組PLT水平高于死亡組，PCT和CRP水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 PICCO心功能指標與APACHEⅡ評分、感染指標相關(guān)性分析 APACHEⅡ評分和GEDI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），APACHEⅡ評分和CI呈負相關(guān)（P<0.05），PLT和CI呈正相關(guān)（P<0.05），PLT和GEDI、SVRI、CFI均呈負相關(guān)（P<0.05），CRP和SVRI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），PCT和GECI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

2.5 PICCO心功能指標與APACHEⅡ評分、傳統(tǒng)指標對預后預測的比較 將PICCO心功能指標CI、GEDI、CFI、SVRI以及APACHEⅡ評分和感染指標CRP、PCT 7 d的平均值進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，各指標值對患者預后評估均有價值（P<0.05）。其中CI、GEDI、CFI、SVRI、APACHEⅡ評分、CRP、PCT的ROC曲下面積分別為0.867、0.853、0.610、0.523、0.780、0.520、0.707，截割界點分別為2.19 L/（min·m2）、1 000 mL/m2、3.0 L/min、1 100 dyn·s·cm-5·m2、20分、90 mg/L、10 ng/mL，敏感性和特異性分別為93%、92%、75%、62%、90%、72%、86%和85%、86%、64%、60%、85%、52%、72%。CI、GEDI、APACHEⅡ評分和PCT對重癥感染預后預測性較高。見圖1。

3 討論

重癥感染患者的病情危重，情況復雜，嚴重時可導致心功能不全。因此對臨床指標的實時監(jiān)測對控制病情及改善預后意義重大[8]。目前臨床上對重癥感染病情嚴重程度及預后評估的常規(guī)指標有APACHEⅡ評分、PCT、CPR等，均有一定意義[9]。但這些常規(guī)指標并不能監(jiān)測患者的心臟功能，無法為治療提供正確指導。臨床實踐顯示，PICCO監(jiān)測具有創(chuàng)傷小、方便快捷、監(jiān)測指標多等優(yōu)點，被廣泛應用于ICU重癥感染患者，其可監(jiān)測多項反應心臟功能和血流動力學狀態(tài)指標[10]。本研究結(jié)果顯示，存活組的CI、PLT水平均高于死亡組（P<0.05），GEDI、CFI、SVRI和PCT、CRP水平均低于死亡組（P<0.05）。存活組APACHEⅡ評分也明顯低于死亡組，提示存活組的心功能指標水平及傳統(tǒng)指標均優(yōu)于死亡組。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在入院第1天通過PICCO指標監(jiān)測均存在心臟功能障礙的表現(xiàn)，但存活組隨著治療進程參數(shù)不斷改善，而死亡組不斷惡化。分析原因，考慮除了與死亡組高齡、心臟功能障礙嚴重有一定關(guān)系外，還與PICOO監(jiān)測心臟功能并及時干預治療有關(guān)。說明PICCO相比常規(guī)指標，能準確、及時、動態(tài)的反映心臟舒縮功能變化，有助于醫(yī)師及時準確評估病情，及時調(diào)整治療方案，提高臨床療效[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，心功能指標與傳統(tǒng)指標之間具有較好的相關(guān)性，當APACHEⅡ評分升高，GDEI、CFI相應升高，CI越低，患者心功能越差，患者預后不良;PCT、CRP也與心功能指標的變化呈一致性，也就是說，當PCT、CRP越高，GDEI、CFI、SVRI也越高，患者死亡率增加。符合臨床實際監(jiān)測結(jié)果和文獻[13-14]報道。本文利用ROC曲線進一步研究PICCO心功能指標與APACHEⅡ、PCT之間對預后預測的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者在對預后判斷方面均有一定的作用，但CI、GEDI比APACHEⅡ評分、PCT的敏感性、特異性更高。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分超過20分，死亡率達85%以上，但本研究入選的患者APACHEⅡ評分均超過20分，死亡率僅為39%，可見APACHEⅡ評分對嚴重感染預測預后有一定的誤差。而PCT易受臨床諸多因素干擾，對預后的判斷存在一定的局限性。CI、GEDI不受呼吸運動、正壓通氣、心肺順應性等因素影響，準確性得到肯定[15]。廖域等[16]的研究表明，CI與膿毒性休克患者預后關(guān)系密切，且具有較高的敏感性和特異性。鄭喜勝等[17]應用PICCO對24例老年重癥感染性休克患者的研究發(fā)現(xiàn)，GEDI對低血容量的敏感性、特異性較高，更能在一定程度上預測感染預后效果。這一觀點在本研究結(jié)果中也進一步得到驗證。但本組研究樣本量較小，在血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)下，所測得PICCO數(shù)據(jù)是否也存在偏差的可能，須待進一步的細化分組及大樣本多中心大數(shù)據(jù)的臨床研究論證。

綜上所述，PICCO可有效監(jiān)測重癥感染患者心臟功能狀態(tài)，且對治療具有指導意義，并在一定程度上對患者的預后具有預測價值。

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（收稿日期：2018-08-07） （本文編輯：張爽）