劉佳

【摘要】 目的：探究前交叉韌帶重建術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者中的臨床效果及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法：選取2013年1月-2018年1月本院收治的脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各15例。對(duì)照組使用常規(guī)手術(shù)治療，研究組使用前交叉韌帶重建術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均長于對(duì)照組（P<0.05），出血量大于對(duì)照組（P<0.05）;研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組的切口不良愈合、感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨筋膜室綜合征發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在對(duì)脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者進(jìn)行治療的過程中，采用前交叉韌帶重建術(shù)，能夠有效改善患者手術(shù)指標(biāo)，優(yōu)化臨床效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提升患者生存質(zhì)量具有重要意義，應(yīng)當(dāng)在臨床中進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶重建術(shù); 脛骨平臺(tái)骨折; 韌帶損傷; 臨床效果; 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of anterior cruciate ligament reconstruction in patients with tibial plateau fracture combined with ligament injury and its effect on the incidence of complications.Method：30 patients with tibial plateau fracture and ligament injury admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected，patients were divided into study group and control group according to the random number table method，15 cases in each group.The control group was treated with conventional surgery，and the study group was treated with anterior cruciate ligament reconstruction.The surgical indexes，clinical effects and complications were compared between the two groups.Result：The operation time and hospital stay of the study group were longer than those of the control group（P<0.05），and the amount of bleeding was higher than that of the control group（P<0.05）.The total effective rate in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）.The incidence of knee joint instability in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）.The incidences of poor wound healing，infection，joint stiffness and osteofascial compartment syndrome were compared between the two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of patients with tibial plateau fracture combined with ligament injury，anterior cruciate ligament reconstruction can effectively improve the surgical indicators of patients，optimize the clinical effect and reduce the occurrence of complications，which is of great significance for improving the quality of life of patients and should be further promoted in clinical practice.

【Key words】 Anterior cruciate ligament reconstruction; Tibial plateau fracture; Ligament injury; Clinical effect; Complications

First-authors address：Shahe Hospital，Changping District，Beijing 102206，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.012

脛骨平臺(tái)骨折是常見骨折的一種類型，它位于膝關(guān)節(jié)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了不良影響，加之韌帶損傷，如果沒有及時(shí)治療，會(huì)破壞患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力[1]。甚至?xí)l(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等狀況。因此，必須尋找合適的方式來進(jìn)行治療。前交叉韌帶重建術(shù)在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，逐漸被醫(yī)生以及患者所認(rèn)可[2]。為了進(jìn)一步探究前交叉韌帶重建術(shù)的臨床效果，本文選取了部分患者進(jìn)行了該手術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年1月本院收治的脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X線、CT、MRI檢診斷為脛骨平臺(tái)骨折，并伴有前交叉韌帶損傷;（2）均為韌帶撕脫或撕裂，或交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，均為閉合性損傷。（3）重要器官功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者;（2）心腦肝腎功能障礙患者。所有患者左膝傷16例，右膝傷14例，均為單側(cè)損傷;墜落5例，砸傷4例，運(yùn)動(dòng)傷7例，交通事故傷14例?；颊呔趥?.5 h～2 d就診，Schatzker分類Ⅰ型13例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅴ型骨折6例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各15例。所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書。該研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對(duì)患者實(shí)施麻醉，評(píng)定關(guān)節(jié)損傷程度，原則遵循最大程度內(nèi)固定和骨折解剖以及近解剖，用空心拉力螺釘或支撐鋼板固定，結(jié)合螺釘、克氏針鋼絲、骨栓等輔助固定。術(shù)后使用石膏托對(duì)患者肢體進(jìn)行外固定，并進(jìn)行抗生素治療以及肢體功能鍛煉。

1.2.2 研究組 使用前交叉韌帶重建術(shù)治療，和骨折手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。（1）骨折固定：對(duì)患者實(shí)施麻醉，然后評(píng)定關(guān)節(jié)損傷程度，原則遵循最大程度內(nèi)固定和骨折解剖，依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)患者確定切口方案，包括前外側(cè)切口（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），前正中S形切口（V型）。Ⅰ型用3枚拉力螺釘進(jìn)行固定;Ⅱ、Ⅲ型先把凹陷骨塊拔出，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常形狀，凹陷程度較大的患者進(jìn)行植骨，一般采用自體髂骨或同種異體松質(zhì)骨，復(fù)位后選用支撐鋼板或者空心拉力螺釘固定;Ⅴ型使用支撐鋼板固定，骨折嚴(yán)重者應(yīng)結(jié)合骨栓螺釘?shù)燃右怨潭╗3]。（2）交叉韌帶重建：利用自身鵝足中半鍵肌進(jìn)行重建交叉韌帶，然后用擠壓螺釘進(jìn)行固定。手術(shù)過程中使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)交叉韌帶損傷以及關(guān)節(jié)面復(fù)位平整狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（3）術(shù)后鍛煉：使用石膏托對(duì)患者肢體進(jìn)行固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體抬高、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸以及股四頭肌收縮鍛煉。同時(shí)注意肌肉萎縮和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過度[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）定期對(duì)兩組患者進(jìn)行回訪，使用Lysholm評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，統(tǒng)計(jì)臨床效果[6]。90分以上為顯效，60～90分為有效，60分以下為無效，總有效=顯效+有效。（3）觀察記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口不良愈合、感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組15例，男8例，女7例;年齡22～49歲，平均（36.9±10.7）歲;受傷位置：左膝7例，右膝8例;受傷原因：墜落2例，砸傷1例，運(yùn)動(dòng)傷3例，交通事故傷9例;Schatzker分類：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅴ型骨折5例。研究組15例，男10例，女5例，年齡26～51歲，平均（38.4±11.2）歲;受傷位置：左膝9例，右膝6例;受傷原因：墜落3例，砸傷3例，運(yùn)動(dòng)傷4例，交通事故傷5例;Schatzker分類：Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅴ型骨折1例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均長于對(duì)照組，出血量大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組切口不良愈合、感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨筋膜室綜合征發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折作為一種骨科疾病，在日常生活中比較常見，當(dāng)合并韌帶損傷時(shí)，容易發(fā)生漏診，引發(fā)不能逆轉(zhuǎn)的功能傷害。脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病機(jī)制主要是高能量損傷，比如重物砸傷、墜落傷、交通事故傷等，一般有半月板損傷、側(cè)副韌帶、交叉韌帶側(cè)等并發(fā)癥，如果沒有及時(shí)采取治療措施，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況[8-10]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和生活質(zhì)量的改善，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率逐年上升，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量造成了較大影響[11]。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者一般采取手術(shù)治療的方式，原則是徹底解剖復(fù)位患者的關(guān)節(jié)面情況，同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)力的固定支持，保證充足的植骨量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重建[12]。制造切口時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎把握長度，避免局部皮膚壞死。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，減少或避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷反應(yīng)。另外指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠防止膝關(guān)節(jié)粘連，具體活動(dòng)情況需按照患者身體素質(zhì)以及病情變化進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整[13]。

結(jié)合以往以及本文研究，總結(jié)在治療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)有以下幾個(gè)方面：（1）在手術(shù)之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行正確評(píng)估，脛骨平臺(tái)骨折由于發(fā)病原因的不同在患者臨床表現(xiàn)上存在差異，因此，處理方案也不一樣。在保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中，關(guān)節(jié)韌帶占據(jù)著關(guān)鍵地位，韌帶損傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)喪失穩(wěn)定性，從而進(jìn)一步引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給預(yù)后帶來不利影響，影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。所以，為了保證患者的預(yù)后恢復(fù)效果，醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)患者的機(jī)體狀況以及骨折損傷機(jī)制進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估。同時(shí)利用物理體征以及影像學(xué)檢查，對(duì)患者骨折合并韌帶損傷的具體狀況做出初步判斷，在手術(shù)過程中，再利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步檢查，一方面有利于手術(shù)順利進(jìn)行，另一方面避免韌帶漏診，有助于改善臨床治療效果[14]。（2）骨折的復(fù)位固定。脛骨平臺(tái)骨折的主要治療措施有復(fù)位、有限切開、生物學(xué)固定等。在本研究中，遵循的原則是最大程度內(nèi)固定和骨折解剖復(fù)位，首先選擇合適類型的骨折固定器材，然后創(chuàng)建骨性結(jié)構(gòu)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，為骨折愈合提供好的環(huán)境，從而促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能修復(fù)。（3）處理合并損傷的措施。膝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折移位，比較容易造成患者韌帶損傷，因此，脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷比較常見。在本研究中，合并韌帶在進(jìn)行骨折復(fù)位固定的時(shí)候，使用擠壓螺釘進(jìn)行固定，這種螺釘最好選用生物降解型。促進(jìn)關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性以及損傷韌帶修復(fù)。需要注意的是，對(duì)于韌帶撕脫或撕裂的患者，可進(jìn)行骨折手術(shù)聯(lián)合韌帶重建，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或者前直向不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。如有患者交叉韌帶實(shí)質(zhì)部完全斷裂，不應(yīng)該創(chuàng)造骨隧道來對(duì)韌帶固定產(chǎn)生不良效果，應(yīng)該先行骨折內(nèi)固定，在愈合后再將內(nèi)固定物取出，愈合后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)。（4）術(shù)后恢復(fù)。在骨折合并韌帶損傷患者手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員需使用石膏托對(duì)患者肢體進(jìn)行固定，并指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌鍛煉，增加患者關(guān)節(jié)囊滑液分泌，保持關(guān)節(jié)面潤滑，避免軟組織攣縮，為關(guān)節(jié)面軟骨增加營養(yǎng)。韌帶修復(fù)后關(guān)節(jié)具備活動(dòng)度，結(jié)合肢體鍛煉，來促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[15-20]。（5）為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，在手術(shù)結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該對(duì)患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的具體病情調(diào)整患者的膳食結(jié)構(gòu)，避免高鹽、高油等，多食用青菜以及富含蛋白質(zhì)的食物。指導(dǎo)患者保證充足的睡眠時(shí)間，建立良好科學(xué)的生活習(xí)慣。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者以及家屬的健康教育，說明疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，告知術(shù)后注意事項(xiàng)，避免劇烈活動(dòng)，防止生活中對(duì)膝關(guān)節(jié)的傷害。多講解成功案例，家屬的支持可以增加患者的恢復(fù)動(dòng)力，因此，醫(yī)護(hù)人員要讓家屬陪伴在患者身邊，增強(qiáng)治療自信心，提高依從性。加強(qiáng)對(duì)患者的情緒監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)不良情緒，比如焦慮抑郁等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立樂觀情緒，良好情緒能夠?qū)Υ龠M(jìn)患者恢復(fù)起積極作用，促進(jìn)機(jī)體循環(huán)，增強(qiáng)免疫力等，指導(dǎo)患者按時(shí)服用藥物。

脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷具有較高的漏診率和處理難度，科學(xué)有效的手術(shù)方式能夠最大程度恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。創(chuàng)造穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)，為韌帶恢復(fù)附著平面后，進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)，可以有效促進(jìn)患者功能恢復(fù)，是應(yīng)用越來越廣泛的一種手術(shù)治療方式。在手術(shù)結(jié)束后，功能鍛煉可以對(duì)患者的恢復(fù)起促進(jìn)作用，因此醫(yī)護(hù)人員以及患者必須加強(qiáng)對(duì)功能鍛煉的重視程度，加快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)量必須根據(jù)患者骨折程度以及韌帶受損程度來進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免過強(qiáng)過弱?；颊呒皶r(shí)進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)股骨髁正常對(duì)應(yīng)關(guān)系。對(duì)于不具有韌帶損傷的患者，應(yīng)該在術(shù)后2.5 d后，拔出引流管，指導(dǎo)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。從本研究結(jié)果中可以看出，在手術(shù)指標(biāo)方面，研究組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間均長于對(duì)照組（P<0.05），出血量大于對(duì)照組（P<0.05）;在臨床治療效果方面，研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;在并發(fā)癥方面，研究組膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組切口不良愈合、感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨筋膜室綜合征發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步證明了采取前交叉韌帶重建術(shù)可以取得較好的臨床效果。因此，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，促進(jìn)骨性平臺(tái)穩(wěn)定，該病處理難度高，醫(yī)生要根據(jù)患者個(gè)體化情況選擇合適的手術(shù)方式，加快骨折部位愈合。如果患者韌帶完全撕裂，則應(yīng)將手術(shù)治療進(jìn)行延期。

綜上所述，在對(duì)脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者進(jìn)行治療的過程中，采用前交叉韌帶重建術(shù)，能夠有效改善患者手術(shù)指標(biāo)，優(yōu)化臨床效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提升患者生存質(zhì)量具有重要意義。應(yīng)當(dāng)在臨床中進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-12-24） （本文編輯：張爽）