李旭 李發(fā)輝 李金元

【摘要】 目的：對比兩種不同牽引法對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的效果，探索一種PPH治療內(nèi)痔的最佳牽引方法。方法：選取2016年3月-2018年3月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院肛腸外科收治的80例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為二點牽引法組和四點牽引法組，各40例。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、黏膜寬度、術(shù)后住院時間、術(shù)后出血量、創(chuàng)面愈合時間，術(shù)后3、7、30 d的疼痛程度評分，術(shù)前1 d和術(shù)后3、7、30 d癥狀評分。所有患者術(shù)后1、3個月均進(jìn)行門診隨訪，比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、肛墊上移率和總有效率。結(jié)果：二點牽引法組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于四點牽引法組，黏膜寬度長于四點牽引法組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，二點牽引法組的癥狀評分低于四點牽引法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后30 d，二點牽引法組的疼痛評分低于四點牽引法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。二點牽引法組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于四點牽引法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.04，P<0.05）;二點牽引法組的肛墊上移率為100%（40/40），四點法牽引組肛墊上移率為90%（36/40），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.37，P>0.05）。術(shù)后隨訪1、3個月，兩組的總有效率均為100%，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后隨訪1個月時，二點牽引法組治愈及有效例數(shù)與四點牽引法組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.70，P<0.05）;術(shù)后隨訪3個月時，兩組的治愈及有效例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.14，P>0.05）。結(jié)論：二點牽引法在保證PPH切除痔上黏膜寬度的同時，相較于四點牽引法能更好地降低術(shù)中出血量、術(shù)后癥狀評分，減輕患者術(shù)后長期疼痛，減少手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生，值得在PPH治療中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 二點牽引法; 四點牽引法; 內(nèi)痔; 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

【Abstract】 Objective：To compare the effects of two different traction method to procedure for prolapse and internal hemorrhoids treating hemorrhoid（PPH）of Ⅲ-Ⅳ degrees and explore the best method of traction.Method：Eighty patients with Ⅲ-Ⅳ degree internal hemorrhoids admitted to the Department of Anorectal Surgery，F(xiàn)irst Peoples Hospital of Shaoguan City from March 2016 to March 2018 were selected.According to the random number table，they were divided into two-point traction method group and four-point traction method group，40 cases in each group.The operation time，intraoperative blood loss，mucosal width，postoperative hospital stay，postoperative bleeding volume，wound healing time，pain scores at 3，7 and 30 days after surgery，symptom scores 1 d before surgery and 3，7 and 30 d after surgery between the two groups were compared.All patients were followed up 1 and 3 months after the operation，the incidence of complications，the rate of anal pad displacement and the total effective rate were compared between the two groups.Result：The operative time and intraoperative blood loss of the two-point traction group were less than those of the four-point traction group，and the mucosal width was longer than that of the four-point traction group，with statistically significant differences（P<0.05）.3 days after surgery，the symptom score of the two-point traction group was lower than that of the four-point traction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.30 days after surgery，the pain score of the two-point traction group was lower than that of the four-point traction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the two-point traction group was lower than that in the four-point traction group，the difference was statistically significant（字2=9.04，P<0.05）.The anal pad displacement rate of the two-point traction group was 100%（40/40），and that of the four-point traction group was 90%（36/40），there was no significant difference between the two groups（字2=2.37，P>0.05）.After 1 and 3 months of postoperative follow-up，the total effective rate of the two groups were all 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）;at 1 month of postoperative follow-up，the number of cured and effective cases in the two-point traction group were significantly higher than those in the four-point traction group，the difference was statistically significant（字2=5.70，P<0.05）;at 3 months postoperative follow-up，there were no significant differences in the number of cured cases and effective cases between the two groups（字2=0.14，P>0.05）.Conclusion：The two-point traction method can better reduce the intraoperative blood loss and postoperative symptom score，reduce the long-term pain after surgery，reduce the operation time and concurrency，while ensuring the width of the mucosa on the PPH，the occurrence of the disease is worthy of promotion and application in the treatment of PPH.

【Key words】 Two-point traction method; Four-point traction method; Haemorrhoids; PPH

First-authors address：The First Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.002

痔（俗稱痔瘡）位于肛門部位，是長期飲酒、攝取大量刺激性食物、便秘等所致的常見疾病，臨床表現(xiàn)為便血、瘙癢、感染、疼痛難忍等癥狀，患者數(shù)量龐大[1]。這種疾病可發(fā)生在所有年齡階段，但隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增加[2]。Ⅲ～Ⅳ重度痔為肛腸外科較難治疾病之一，常規(guī)治療方式為外剝內(nèi)扎術(shù)[3]，然而隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）已成為臨床外科醫(yī)生治療重度痔病的首選，其操作簡單，操控性好，術(shù)中及術(shù)后出血量相對較少、療程短術(shù)后住院時間短，恢復(fù)正常生活和工作較快，經(jīng)過十余年的臨床實踐與改進(jìn)，目前在PPH操作基本成熟[4-6]。術(shù)中牽引是PPH的重要一環(huán)，目前臨床實踐關(guān)于二點及四點牽引法的使用存在較大爭議。本文旨在對比研究單荷包二點牽引法和單荷包四點牽引法對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度痔的效果，探索一種最佳荷包牽引方法在臨床上推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2018年3月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院肛腸外科收治的80例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會制定的《痔臨床診治指南（2006版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，（1）臨床主要癥狀：出血和脫出。（2）臨床分級：Ⅲ度，便血，因外力因素，如排便、負(fù)重、咳嗽時痔脫出需用手還納;Ⅳ度，便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。（3）直腸指診：有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。（4）電子直腸鏡檢查：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。（5）大便隱血試驗：排除全消化道腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《痔臨床診治指南（2006版）》Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌證、肛門部手術(shù)病史者;（2）合并其他肛門直腸疾病;（3）全消化道其他出血性病變;（4）合并心、肝、腎、肺等臟器功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者平均分為二點牽引法組和四點牽引法組，各40例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料 PPH吻合器和組件（常州市賀利氏微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司提供），其組件包括圓形痔吻合器、半弧形肛鏡縫扎器、環(huán)形肛管擴(kuò)張器等。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者術(shù)前正常予以常規(guī)檢查后禁食12 h，手術(shù)過程中，采用截石位，常規(guī)消毒，選擇蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。在患者充分麻醉后，擴(kuò)肛，無創(chuàng)皮鉗分別固定截石位3、7、11點處的肛緣皮膚，將人肛管擴(kuò)張器固定在肛周皮膚上并插入肛鏡縫扎器，用2-0prolene線可吸收縫線從截石位3點處開始順時針單荷包縫合。

二點牽引法組：荷包縫合時，在9點鐘處貫穿一條7號絲線作牽引用，置入吻合器后收荷包線并打結(jié)，將縫合線、牽引線分別從3、9點的孔道帶出，做二點牽引。

四點牽引法組：荷包縫合時，將準(zhǔn)備好的3根7號絲線分別從6、9、12點位穿過荷包縫合線，形成牽引點，置入吻合器后收荷包線并打結(jié)，將縫合線、牽引線分別從3、6、9、12點孔道帶出，做四點牽引。

旋轉(zhuǎn)吻合器至安全刻度內(nèi)的同時做向外牽引，固定激發(fā)吻合器3 min后，旋開并慢慢退出并止血。通常女性患者須在術(shù)前及激發(fā)前行陰道指診，避免陰道后壁損傷。取出切開的直腸黏膜以檢查狀態(tài)和寬度是否符合標(biāo)準(zhǔn)，寬度一般為2～4 cm。若發(fā)現(xiàn)活動性出血，應(yīng)及時縫合止血。部分回縮不全的齒線下痔組織選擇性行懸吊加固法，在跨吻合口的痔上黏膜點狀縫扎，可進(jìn)一步提拉痔組織至回納滿意。術(shù)后使用適量抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染并臥床休息，一段時間內(nèi)建議患者保持粗纖維飲食，輔助恢復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、黏膜寬度、術(shù)后住院時間、術(shù)后出血量、創(chuàng)面愈合時間）。（2）采用視覺模擬量表（VAS評分）：1～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越強(qiáng)烈[8]，對兩組患者術(shù)后3、7、30 d的疼痛程度進(jìn)行評分。（3）根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后3、7、30 d的肛門疼痛、肛門出血、肛門瘙癢、肛門水腫癥狀進(jìn)行評分，分為4級（0、1、2、3分），癥狀評分等于各項之和，分?jǐn)?shù)愈高說明癥狀愈嚴(yán)重[9]。（4）所有患者于術(shù)后1、3個月進(jìn)行門診隨訪，行直腸指檢及電子直腸鏡檢查，以了解吻合口情況，比較兩組術(shù)后3個月的并發(fā)癥發(fā)生率及肛墊上移率情況。

（5）評價兩組近期臨床療效，治愈：臨床癥狀如肛門疼痛和便血均完全消失，沒有脫垂黏膜;有效：肛門疼痛、便血均明顯消失，基本沒有脫垂黏膜;無效：相較于治療前以上癥狀及脫垂黏膜均未改善[10]，總有效=治愈+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 二點牽引法組男28例，女12例，年齡23～78歲，平均（55.63±14.81）歲;病程1～34年，平均（8.45±3.64）年;Ⅲ度內(nèi)痔23例，Ⅳ度內(nèi)痔17例。四點牽引法組男30例，女10例，年齡21～76歲，平均（54.73±15.07）歲;病程1～34年，平均（8.12±3.34）年;Ⅲ度內(nèi)痔22例，Ⅳ度內(nèi)痔18例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的臨床指標(biāo)情況比較 二點牽引法組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于四點牽引法組，黏膜寬度長于四點牽引法組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的術(shù)后住院時間、出血量、創(chuàng)面愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后的癥狀評分比較 術(shù)前1 d和術(shù)后7、30 d，兩組癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，二點牽引法組癥狀評分顯著低于四點牽引法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分比較 術(shù)后3、7 d，兩組疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后30 d，二店發(fā)牽引組疼痛評分顯著低于四點牽引法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛墊上移率比較 二點牽引法組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于四點牽引法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.04，P<0.05），見表4。二點牽引法組的肛墊上移率為100%（40/40），四點法牽引組肛墊上移率為90%（36/40），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.37，P>0.05）。

2.6 兩組近期療效比較 術(shù)后隨訪1、3個月，兩組的總有效率均為100%，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后隨訪1個月時，二點牽引法組治愈及有效例數(shù)與四點牽引法組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.70，P<0.05）;術(shù)后隨訪3個月時，兩組的治愈及有效例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.14，P>0.05），見表5。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，正常的痔組織可以起到輔助人體精細(xì)控便的作用，但若發(fā)生位移或增生肥大便會產(chǎn)生病理性改變[11]。目前，常規(guī)藥物治療很難根治，手術(shù)仍是治療痔的首選方式[12]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）通過阻斷直腸動脈對肛墊的供血，使痔體逐步萎縮，恢復(fù)肛管正常黏膜，降低肛管內(nèi)壓、調(diào)整內(nèi)外括約肌的活動，改善肛門自制功能[13]，其臨床療效很大程度上取決于術(shù)中的牽引方法，本研究發(fā)現(xiàn)，二點牽引法與四點牽引法相比，基本可以保證肛墊重新進(jìn)入肛管內(nèi)，同時降低術(shù)后出血量，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的疼痛感及不適感，縮短患者療程。

目前，PPH的常見牽引方式主要包括一點、二點及四點牽引法，一點牽引法雖操作簡便耗時短，但手術(shù)效果相對較差，常造成術(shù)中黏膜牽引不均勻，易造成黏膜損傷且術(shù)中、術(shù)后出血量較大，對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)困難。二點牽引法在3、9點鐘處為牽引受力點，同時兩點牽引力均勻，牽引力越大，切除黏膜環(huán)就越寬，肛墊上移效果就越好，可調(diào)可控。故本研究對兩組進(jìn)行臨床指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，二點牽引法的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，黏膜寬度長，明顯優(yōu)于四點牽引法組（P<0.05）;但兩組的住院時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。二點牽引法組在術(shù)后30 d，疼痛評分明顯低于四點牽引法（P<0.05），在術(shù)后3 d，癥狀評分明顯低于四點牽引法（P<0.05），這可能是二點牽引法的縫合位置在齒狀線上左右，牽引點少，術(shù)后患者的恢復(fù)較快，發(fā)生肛門不適癥狀、痔脫出情況較少，進(jìn)而減輕了患者術(shù)后長時間的疼痛，也表明術(shù)后疼痛、術(shù)后癥狀與PPH的牽引方法有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，二點牽引法組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于四點牽引法組（P<0.05），其中術(shù)中縫扎止血、尿潴留、肛門狹窄和肛門墜脹是本研究的常見并發(fā)癥[14-15]，兩組均出現(xiàn)術(shù)中縫扎止血，分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)中止血效果是影響術(shù)后出血發(fā)生的關(guān)鍵因素[16]，所以在檢查吻合口的切割及出血狀況時，若發(fā)現(xiàn)活動性出血，應(yīng)及時置入肛鏡縫扎器，分別于吻合口上方的右前、右后、左位的直腸上動脈分支處及時縫合止血縫扎[17]，降低術(shù)后出血的發(fā)生率。兩組均發(fā)生尿潴留，分析發(fā)現(xiàn)：女性患者術(shù)后大多可自行排尿，而年齡較大的男性患者，應(yīng)在術(shù)后誘導(dǎo)排尿。二點法牽引組出現(xiàn)肛門狹窄，四點法牽引組出現(xiàn)肛門狹窄和肛門墜脹，其誘發(fā)原因可能為：（1）吻合口黏膜下血腫;（2）吻合釘脫落（3）吻合口位置設(shè)計較高;（4）縫合組織過多;（5）術(shù)后疼痛、術(shù)中麻醉、瘢痕形成;（6）患者精神緊張等。

肛墊又稱痔區(qū)，是人肛管內(nèi)齒狀線上方的環(huán)狀組織帶，主要協(xié)助括約肌，保證肛門閉合，維持糞便自制和刺激排便[18]。有研究提出，所切黏膜環(huán)不均勻或術(shù)中出血量較大將直接影響肛墊上移率，進(jìn)而破壞手術(shù)效果[19]，本研究采用PPH術(shù)不會切除全部肛墊，通過保留正常的肛墊，以達(dá)到保護(hù)肛門精細(xì)感知覺及對括約肌收縮調(diào)控功能的目的[20]。本研究兩組患者的肛墊上移率均較高，達(dá)到了預(yù)期效果。在近期療效方面，兩組的總有效率均高達(dá)100%，說明二點牽引法和四點牽引法的近期療效均較好。

綜上所述，二點牽引法和四點牽引法的近期治療效果、肛墊上移率均較好，但二點牽引法在保證PPH切除痔上黏膜寬度的同時，能夠更好地降低術(shù)中出血量、術(shù)后癥狀評分，減輕患者術(shù)后長期疼痛，減少手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生，值得在PPH治療中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-23） （本文編輯：張爽）