王曉燕 張流忠 周莉 劉磊 鐘筑寧

(貴陽市第一人民醫(yī)院，550002)

膿毒癥臨床上根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克。對(duì)于存活的膿毒癥休克患者而言，心功能障礙是一個(gè)可逆性過程。因此必須加強(qiáng)患者心功能評(píng)估并及時(shí)干預(yù)能降低心功能障礙發(fā)生率[1-5]。近年來，QT間期離散度和左室射血分?jǐn)?shù)在部分膿毒癥心功能障礙患者中得到應(yīng)用，且效果理想。為了探討膿毒癥心功能障礙患者與QT間期離散度和左室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性，收集2012年01月至2014年11月急診重癥監(jiān)護(hù)室和急診科病房確診膿毒癥住院患者，并采用ECG機(jī)及Philips IE33超聲心動(dòng)圖測(cè)定QT間期離散度及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年01月～2014年11月急診重癥監(jiān)護(hù)室和急診科病房確診膿毒癥住院患者90例，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將患者分為膿毒癥組(n=30)、嚴(yán)重膿毒癥組(n=30)和膿毒性休克組(n=30)。膿毒癥組男18例，女12例，年齡(51-76)歲，平均(63.7±2.6)歲。嚴(yán)重膿毒癥組男17例，女13例，年齡(50-75)歲，平均(64.0±2.8)歲。膿毒性休克組男16例，女14例，年齡(49-76)歲，平均(62.9±2.5)歲。入選患者均符合2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議關(guān)于膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，所有病人排除年齡<18歲；冠狀動(dòng)脈性疾?。患毙怨诿}綜合征，擴(kuò)張型心肌病、左心室射血分?jǐn)?shù)<55%、慢性腎功能不全、長QT綜合征、短QT綜合征、Brugade綜合征和長期服用β受體阻滯劑及其他致QT間期延長藥物的患者；肺栓塞；1周內(nèi)死亡者；臨床資料數(shù)據(jù)缺失，不能順利完成評(píng)分者。本次臨床診斷試驗(yàn)均經(jīng)患者、家屬同意，試驗(yàn)通過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 采用ECG機(jī)及彩色超聲機(jī)及彩色超聲儀測(cè)定QT間期離散度及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)方法：(1)QT間期離散度測(cè)定。采用日本電811OK型ECG，控制紙速為50mm/s，選擇I IIavF V2-V6d導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)的QT間期，R-R間期，QT間期測(cè)量從QRS波起點(diǎn)，到T波重點(diǎn)，每例患者測(cè)量7個(gè)導(dǎo)聯(lián)，同一導(dǎo)聯(lián)均測(cè)量3個(gè)心搏，取其平均值，得到QT離散度(QTd)。QTIC=QT+0.154(1+RR)，然后采用QTIC最大值減去QTIC最小值，獲得改良矯正后的QT離散度[8]。(2)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用Philips IE33超聲心動(dòng)圖檢查患者LVEF，探頭頻率為1-3MHz，利用改良的Simpson單平面法計(jì)算LVEF。采用APEACHE II評(píng)分對(duì)三組健康狀況進(jìn)行評(píng)估[9-10]。

2 結(jié) 果

膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組APEACHE II評(píng)分、QT間期離散度呈正相關(guān)，病情越嚴(yán)重APEACHE II評(píng)分、QT間期離散度越高(P<0.05)；膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組LVEF水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 2組APEACHE II評(píng)分、QT間期離散度及LVEF水平比較

與嚴(yán)重膿毒癥組相比，*P<0.05；與膿毒性休克組相比，△P<0.05。

3 討 論

膿毒癥是臨床上常見的疾病，屬于過度的炎性反應(yīng)綜合征，當(dāng)機(jī)體免疫反應(yīng)在特定的條件下被激活，將會(huì)引起炎性反應(yīng)失控，對(duì)于合并感染者則會(huì)引起全身劇烈性炎性反應(yīng)，造成多器官功能發(fā)生衰竭，嚴(yán)重者將威脅患者生命[11-12]。心臟是膿毒癥時(shí)易損靶器官，在以往的臨床觀察已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)心功能不全，現(xiàn)有研究表明，膿毒癥休克患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖觀察發(fā)現(xiàn)所有患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著降低，并且隨著心功能損害程度不同死亡率明顯增加[13-14]。目前，臨床上常用的膿毒癥評(píng)估指標(biāo)主要有APACHE II評(píng)分、生物學(xué)指標(biāo)(如：降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)等，這些檢測(cè)指標(biāo)相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)要采集血標(biāo)本、并且隨著患者病情的變化，將會(huì)出現(xiàn)特異性變化，難以預(yù)測(cè)患者病情[15-16]。近年來，QT間期離散度和左室射血分?jǐn)?shù)在膿毒癥心功能障礙患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組APEACHE II評(píng)分、QT間期離散度呈正相關(guān)，病情越嚴(yán)重APEACHE II評(píng)分、QT間期離散度越高(P<0.05)；膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組LVEF水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。QT間期離散度(QTd)能動(dòng)態(tài)反應(yīng)機(jī)體心室肌復(fù)極化不均勻程度，是惡性心律失常及心臟病猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是評(píng)價(jià)心臟收縮功能的常用指標(biāo)，經(jīng)常用于心功能的預(yù)后判斷。臨床上，膿毒癥心功能障礙者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)QT間期離散度和左室射血分?jǐn)?shù)能了解患者心臟功能情況，能作為左心室功能狀態(tài)的篩查指標(biāo)，發(fā)揮不同檢測(cè)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，正確的指導(dǎo)患者治療，避免病情進(jìn)一步發(fā)展[17]，從臨床實(shí)踐操作來看，心電圖、超聲檢查對(duì)身體無傷害，并且可反復(fù)進(jìn)行，可接受程度高。

綜上所述，膿毒癥心功能障礙患者與QT間期離散度和左室射血分?jǐn)?shù)關(guān)系密切，并且臨床操作簡單，對(duì)病人無創(chuàng)傷，能可靠評(píng)估心臟收縮功能及膿毒癥患者心功能障礙情況，二者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒癥，特別是重度膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估及臨床的治療療效評(píng)估具有較大意義，值得臨床推廣。本研究樣本量較少，故大樣本多中心的研究仍將是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一項(xiàng)重要工作。