梁材 馬文澤 蔡宇 李文成

摘要：目的? 評估肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折的臨床療效。方法? 選取2014年5月～2017年7月我科收治的尺骨冠狀突骨折患者12例，采用肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后第2天開始肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1、2、3、6、12、24個月定期復(fù)查X線了解骨折愈合情況進行隨訪，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口愈合、骨折愈合及術(shù)后并發(fā)癥情況，測量肘關(guān)節(jié)屈伸活動度及旋轉(zhuǎn)活動度，術(shù)后1年對肘關(guān)節(jié)功能進行評價。結(jié)果? 患者均獲隨訪12～24個月，平均（15.73±1.83）個月。手術(shù)時間（63.54±8.73）min，術(shù)中平均出血量（30.24±6.38）ml。12例患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均獲得臨床愈合。2例早期患者術(shù)后出現(xiàn)示指、中指掌側(cè)麻木，伴有肘部TILE征陽性，術(shù)后1周明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月隨訪時感覺完全恢復(fù)。末次隨訪時，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動（118.42±12.26）°，旋轉(zhuǎn)（132.37±17.18）°。術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%。結(jié)論? 采用肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可早期功能鍛煉，具有良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：尺骨骨折;骨折固定術(shù);微型鋼板

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.062

文章編號：1006-1959（2019）13-0186-04

Abstract：Objective? To evaluate the clinical efficacy of the anterior approach of the elbow joint for the treatment of ulnar coronoid process fractures. Methods? 12 patients with ulnar coronoid process fractures admitted to our department from May 2014 to July 2017 were treated with mini-plate internal fixation with anterior elbow approach. On the second day after operation， the elbow flexion and extension function was started. After 1， 2， 3， 6， 12， and 24 months， the X-ray was reviewed regularly to understand the fracture healing. The operation time， intraoperative blood loss， wound healing， and observation were observed. Fracture healing and postoperative complications were measured. The flexion and extension of the elbow joint and the degree of rotational activity were measured. The elbow joint function was evaluated 1 year after operation. Results? All patients were followed up for 12 to 24 months， with an average of （15.73±1.83） months. The operation time was （63.54±8.73） min， and the average intraoperative blood loss was （30.24±6.38） ml. All 12 patients underwent incision in the first stage， and the fractures were clinically healed. 2 patients with early stage showed numbness of the index finger and middle finger volar， accompanied by positive TILE of the elbow， which was significantly improved 1 week after operation， and felt completely recovered after 3 months of follow-up. At the last follow-up， the flexion and extension of the affected elbow joint （118.42±12.26）°， rotation （132.37±17.18）°. The excellent and good rate of elbow joint function was 91.67% after 1 year.Conclusion? The anterior approach of the elbow joint for the treatment of ulnar coronoid process fractures with small trauma， quick recovery after operation， early functional exercise and good clinical results.

Key words：Ulnar fracture;Fracture fixation;Microplate

尺骨冠狀突骨折常合并肘關(guān)節(jié)其他外傷，很少單獨發(fā)生。常用的Regan-Morrey分型中，Ⅰ型骨折常發(fā)生于恐怖三聯(lián)征中，Ⅱ型骨折常發(fā)生于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，Ⅲ型骨折為經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位中[1]。尺骨冠狀突在維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用，可以對抗軸向、內(nèi)翻、前內(nèi)、后內(nèi)傳遞的暴力，在肘關(guān)節(jié)脫位的患者中發(fā)生率為2%～15%[2，3]。尺骨冠狀突骨折常發(fā)生于車禍、墜落傷、摔傷、直接暴力等[4，5]，發(fā)生率不高，如若缺乏正規(guī)的治療，常常會發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙，因此，初次治療的選擇尤為重要[6]。目前切開復(fù)位內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于尺骨冠狀突骨折的治療[7]，但是采用入路內(nèi)固定的方式仍有較大爭議。筆者在2014年5月～2017年7月采用肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折12例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2014年5月～2017年7月天津港口醫(yī)院骨科收治的尺骨冠狀突骨折患者12例，男9例，女3例;年齡27～45歲，平均年齡（37.32±4.26）歲。交通事故致傷6例，摔傷4例，直接暴力2例?！翱植廊?lián)征”7例，單純尺骨冠狀突骨折5例。右側(cè)外傷9例，左側(cè)3例，手術(shù)時間為傷后5～10 d，平均時間（7.17±2.16）d。按Regan-Morrey分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型4例;按ODriscoll分型：冠狀突尖部骨折7例，前內(nèi)側(cè)面骨折3例，基底部骨折2例。

1.2手術(shù)方法? 患者入室取仰臥位，臂叢麻醉;患肢外展，上氣壓止血帶并置于側(cè)方手術(shù)小桌。常規(guī)消毒鋪巾，于肘前側(cè)做“S”狀切口，切口沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)，肘橫紋下一指水平平行肘橫紋，弧形經(jīng)過肘窩皮膚延伸至前臂肱橈肌內(nèi)側(cè)緣，暴露切開肱二頭肌腱膜，尋找分離肱動靜脈和正中神經(jīng)間隙，分別向兩側(cè)牽拉，顯露肱肌，縱向劈開肱肌，顯露骨折部位及肘關(guān)節(jié)前方。屈肘30°位置，仔細清理復(fù)位冠狀突骨折，克氏針臨時固定，并根據(jù)骨折大小和形態(tài)選擇合適微型鋼板置于關(guān)節(jié)突上方，螺釘固定，拔出克氏針。合并橈骨頭骨折和（或）外側(cè)副韌帶損傷，單獨行外側(cè)入路進行修復(fù)和固定。內(nèi)側(cè)副韌帶根據(jù)術(shù)中肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性決定是否進行修復(fù)。檢查肘關(guān)節(jié)活動，行內(nèi)外翻應(yīng)力檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，C臂透視骨折復(fù)位內(nèi)固定位置良好，沖洗關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理? 術(shù)后第2天開始肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，部分患者佩戴可調(diào)節(jié)肘關(guān)節(jié)支具，屈伸范圍循序漸進。患者術(shù)后1、2、3、6、12、24個月定期復(fù)查X線了解骨折愈合情況進行隨訪，進一步指導患者功能鍛煉。

1.4隨訪和評價標準? 隨訪并記錄包括術(shù)中手術(shù)時間（僅為使用該入路治療冠狀突骨折時間）、術(shù)中出血量，傷口愈合、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥情況，測量肘關(guān)節(jié)屈伸活動度及旋轉(zhuǎn)活動度。測量患肘和正常肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直、旋前和旋后角度，術(shù)后采用梅奧肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)（mayo elbow performance index，MEPI）[8]評分對肘關(guān)節(jié)功能進行評價：90～100分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，<60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

患者均獲隨訪12～24個月，平均隨訪（15.73±1.83）個月。手術(shù)時間（63.54±8.73）min，術(shù)中出血量（30.24±6.38）ml。12例患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均獲得臨床愈合。2例早期患者術(shù)后出現(xiàn)示指、中指掌側(cè)麻木，伴有肘部TILE征陽性，術(shù)后1周明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月隨訪時感覺完全恢復(fù)。無血管并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪時，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍85.47°～135.28°，平均（118.42±12.26）°;旋轉(zhuǎn)范圍112.24°～145.37°，平均（132.37±17.18）°。術(shù)后1年MEPI評定：優(yōu)秀7例，良好4例，一般1例，優(yōu)良率為91.67%（11/12）。

3典型病例

患者，男性，35歲，主因“交通事故摔傷致左肘關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙1 d”入院，診斷：左側(cè)尺骨冠狀突骨折（Regan-Morrey Ⅱ 型）。查體：患肢腫脹明顯，伴明顯壓痛，無明顯成角畸形，未聞及骨擦音，橈動脈搏動可捫及，手指血循感覺良好，活動良好。傷后6 d行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采取肘前側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定，術(shù)后功能鍛煉，定期復(fù)查X線片，見圖1、圖2。

4討論

尺骨冠狀突骨折的發(fā)生率不高，Stoneback JW等[9]報道美國尺骨冠狀突骨折的發(fā)生率5.21/10萬，但是在維持肘關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性方面起到很大的作用，多數(shù)學者傾向于采用手術(shù)方法恢復(fù)尺骨冠狀突的解剖恢復(fù)穩(wěn)定性[10]。

4.1前側(cè)入路的優(yōu)點? 目前治療冠狀突骨折的收入入路有多種：內(nèi)側(cè)，外側(cè)，后側(cè)，前側(cè)。外側(cè)入路可以很好的暴露橈骨頭骨折及橈側(cè)副韌帶，不能直接顯露冠狀突，對于橈骨頭部分骨折暴露范圍大，同時不能良好的固定。內(nèi)側(cè)入路治療冠狀突骨折暴露范圍大，需要軟組織廣泛的分離，術(shù)后并發(fā)癥較多[11，12]，同時不能達到從前向后的固定。后正中入路需向內(nèi)外側(cè)同時暴露，創(chuàng)傷較大，后期傷口并發(fā)癥對，對于冠狀突尖部暴露不足[13]。朱刃[14]等采用肘前入路治療冠狀突骨折取得滿意的療效，并發(fā)癥低。

本組病例采用肘前入路，肱血管與正中神經(jīng)間隙進入，可以完整暴露冠狀突及前側(cè)關(guān)節(jié)部分，有充分的操作窗口用于骨折復(fù)位鋼板固定，同時結(jié)合外側(cè)切開處理橈骨頭骨折，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可早期開始功能鍛煉等優(yōu)點。但是有2例早期的病例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能障礙，與早期開展手術(shù)牽拉神經(jīng)時間長有關(guān)系，經(jīng)過后期治療都完全恢復(fù)。

4.2內(nèi)固定的選擇? 尺骨冠狀突骨折的內(nèi)固定選擇有多種，固定方法包括錨釘、縫線套索技術(shù)、拉力螺釘和微型鋼板等。Garrigues GE等[15]采用錨釘固定治療尺骨冠狀突骨折病例，發(fā)現(xiàn)錨釘固定有較高的內(nèi)固定失敗率;套索技術(shù)用于固定尺骨冠狀突Regan-MorreyⅠ型骨折，但是Ring D等[16]認為套索縫線固定Ⅰ型冠狀突骨折對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響很小。Lian X等[17]研究認為，前入路微型鋼板治療Regan-Morrey Ⅲ型骨折取得良好的效果。Chen HW等[18]對164例冠狀突骨折病例隨訪發(fā)現(xiàn)，前入路微型鋼板結(jié)合螺釘內(nèi)固定有損傷小，手術(shù)時間短，功能恢復(fù)好等優(yōu)勢。本研究也發(fā)現(xiàn)，微型鋼板內(nèi)固定適用于各型骨折，手術(shù)操作容易，術(shù)后功能恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，特別是對于粉碎骨折可以前后位一體固定，提供足夠的穩(wěn)定性，容許肘關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉。

總之，前路微型鋼板內(nèi)固定是治療尺骨冠狀突骨折的一種有效的方法，具有創(chuàng)傷小，固定牢固，術(shù)后可早期功能鍛煉等優(yōu)勢。

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收稿日期：2018-12-22;修回日期：2019-1-29

編輯/楊倩