張 軼 馮 斌 劉 筱 姚愛明

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，江蘇省徐州市 221000； 2 徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系

不穩(wěn)定骨盆骨折是急診創(chuàng)傷中較為多見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，是骨盆環(huán)受高能量外力作用所致，創(chuàng)傷機(jī)理復(fù)雜，多伴有開書樣、垂直性損傷，通常包括骨盆不穩(wěn)定前環(huán)骨折以及骨盆不穩(wěn)定后環(huán)骨折。骨盆環(huán)骨折不僅引發(fā)較高死亡率，而且存活患者也受治療條件所限，容易并發(fā)骨盆畸形愈合、功能障礙、慢性疼痛等并發(fā)癥[1]。早期固定復(fù)位可降低不穩(wěn)定骨盆骨折患者的致殘率和死亡率。隨著骨盆微創(chuàng)手術(shù)治療理念的不斷發(fā)展，前外固定技術(shù)(Anterior pevlic external fixation，APEF)和微創(chuàng)經(jīng)皮橋接鋼板固定技術(shù)(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)已在骨盆骨折的治療中應(yīng)用，且效果明顯。APEF操作相對簡單，可盡快糾正骨折畸形、控制出血、預(yù)防再出血，及時糾正休克，缺點(diǎn)是在骨盆骨折的應(yīng)用中存在一定的局限性，支架摩擦皮膚，患者行動不便，容易發(fā)生斷針、感染等情況，對于愈合不佳的患者需要再次進(jìn)行內(nèi)固定治療等[2-3]。MIPPO在腹膜外操作，術(shù)野清晰，手術(shù)操作相對髂腹股溝入路簡單，術(shù)中神經(jīng)血管損傷風(fēng)險小[4-5]。有關(guān)APEF和MIPPO治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折的研究鮮有報道，本研究擬比較二者治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月—2018年6月37例在我院急診外科治療的不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折病患者，其中19例采用APEF治療，作為APEF組，18例采用MIPPO治療，作為MIPPO組。APEF組男11例，女8例；年齡25～70歲，平均年齡(38.56±10.24)歲；致傷原因：交通傷6例，高處墜落11例，重物撞擊傷2例；Tile分型：B型9例，C型10例。為MIPPO組男12例，女6例；年齡26～74歲，平均年齡(38.91±10.53)歲；致傷原因：交通事故10例，墜落傷5例，重物擠壓傷3例；Tile 分型：B型9例；C型9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行，并和患者簽署治療知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為不穩(wěn)定骨盆骨折，平均ISS評分>16分；②均進(jìn)入損傷控制流程，均由專業(yè)創(chuàng)傷小組全程評估并治療；③均為非開放性損傷；④后環(huán)損傷選擇手術(shù)或非手術(shù)治療；⑤患者資料完整且均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定者；②累及髖臼骨折者； 后環(huán)損傷合并骶神經(jīng)損傷需手術(shù)減壓者；④髂骨翼粉碎骨折者；⑤惡性腫瘤者；⑥伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、精神疾患不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法 所選患者從入院急診始，由專業(yè)團(tuán)隊依照損傷控制原則迅速在30min～2h內(nèi)穩(wěn)定血液動力學(xué)，完善CT三維影像學(xué)檢查，明確不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折診斷，傷側(cè)均行骨牽引，所有手術(shù)均在病情穩(wěn)定0.5～9d內(nèi)完成。

1.3.1 APEF組：選用局麻或全麻，患者仰臥位。牽引床輔助牽引，兩側(cè)髂前下棘各做一1.5cm皮膚切口，切開皮膚后鈍性分離縫匠肌間隙達(dá)骨面，套筒建立保護(hù)通路，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，電鉆打磨出進(jìn)針骨面，進(jìn)針指向淚滴與軀體矢狀面呈 30°～40°方向，于髖臼上方向髂后上棘擰入Ф5.0cm SCHANCEZ螺釘各1枚，置釘深度10cm以上。選兩側(cè)髂前上棘上外1～2cm處做1cm 左右皮膚切口，顯露髂骨翼外板骨面，套筒建立通路保護(hù)打磨出進(jìn)針骨面，于板障間擰入Ф5.0cm SCHANCEZ螺釘各1枚，置釘深度5cm，若一側(cè)把持力不足可于同側(cè)增加1枚或兩側(cè)增加一組螺釘固定，不可于同一釘?shù)婪磸?fù)置釘固定。C 臂機(jī)下透視，持釘通過手法向內(nèi)或向外擠壓旋轉(zhuǎn)釘桿及牽引復(fù)位恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離，雙側(cè)恥骨支骨折骨折端漂移時可于恥骨聯(lián)合前方做皮膚小切口，予長螺釘置入復(fù)位器輔助下手法提拉旋轉(zhuǎn)等方法復(fù)位，顯示復(fù)位后骨折間隙<0.5cm，上下移位<0.5cm，骨折端骨面存在接觸面。維持復(fù)位，鋼針固定夾卡槽式固定鋼針及外連連接桿，并予橫桿橫向桿桿夾固定穩(wěn)定骨盆。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d，低分子肝素1周，維持骨牽引1周，釘?shù)莱Ｒ?guī)酒精或潔悠神護(hù)理。次日復(fù)查床邊X 線。術(shù)后第3天啟開始骨盆部分功能鍛煉，傷后3～6周開始帶架活動。

1.3.2 MIPPO組：氣管插管全麻，仰臥位，牽引床輔助牽引，在髂前上棘向上外1cm處沿髂骨翼內(nèi)側(cè)下緣做4～6cm皮膚切口，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并保護(hù)，顯露出髂骨翼骨面，沿真骨盆界面剝離，手指探及髂腹肌在髂脊的止點(diǎn)并松解，找尋股動脈，于其下向恥骨支方向潛行分離約6cm，在兩側(cè)恥骨節(jié)結(jié)上方做4～5cm橫行切口，松解腹直肌止點(diǎn)，顯露內(nèi)上方恥骨支骨面，手指鈍性分離，由內(nèi)側(cè)腹外斜肌腱膜向髂骨翼間建立通路，手指擴(kuò)撐后卵圓鉗適度擴(kuò)撐。牽引加頂棒擠壓技術(shù)復(fù)位高位恥骨支骨折，牽引直視下復(fù)位低位恥骨支骨折，牽引鉗夾復(fù)位恥骨聯(lián)合分離，注意通道建立的方向、鈍性分離的手速及復(fù)位力量的維持，注意及時發(fā)現(xiàn)并保護(hù)或處理副閉孔動脈，復(fù)位骨折使其移位<0.5cm。復(fù)位后將塑型好的鋼板沿前方通道由內(nèi)向外置入，置入時曲髖屈膝同術(shù)者指端并入，置放鋼板前需確認(rèn)精索、中間窗股血管神經(jīng)束及股外側(cè)皮神經(jīng)的位置，先固定一端，確認(rèn)安全后在固定另一端，螺釘固定角度需避免同一方向。術(shù)中行C壁透視，以期鋼板盡量帖服、貼近恥骨上支髖臼前柱骨面，如不能鋼板可調(diào)整成弓形，但不可頂壓迫股血管神經(jīng)束。置釘總數(shù)4～6枚，兩側(cè)2～3枚，內(nèi)側(cè)螺釘不過恥骨節(jié)結(jié)。合并恥骨聯(lián)合分離者先于前方安放鋼板復(fù)位固定后再行MIPPO固定，雙側(cè)恥骨支骨折者分別建立通路一側(cè)復(fù)位固定后在復(fù)位固定另一側(cè)。術(shù)后置放負(fù)壓引流3d拔除，術(shù)后不做骨牽引。亦早期床上活動。兩組均術(shù)后隨訪6～18個月。

1.4 評價指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折復(fù)位優(yōu)良率、骨痂形成時間，觀察并發(fā)癥(感染、出血、行走疼痛、畸形愈合等)、Majeed評分、臨床療效等。骨折復(fù)位(Matta標(biāo)準(zhǔn))[6]：優(yōu)：分離移位<4mm；良：分離移位介于4～10mm；可：分離移位介于11～20mm，差：分離移位>20mm。術(shù)后1個月評定Majeed評分和臨床療效，Majeed評分包括站立(36分)、疼痛(30分)、工作(20分)、坐立(10分)和性生活(4分)，分?jǐn)?shù)越高，表示骨盆功能越好[7]。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)：臨床癥狀消失，可正常參加工作及日?；顒樱琈ajeed評分>85分；良：偶爾感疼痛，但不影響日常工作，Majeed評分介于70～84分；中：臨床癥狀存在，藥物治療后緩解，Majeed評分介于55～69分；差：臨床癥狀無改善，無法進(jìn)行體力活動，Majeed評分<55分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 APEF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于MIPPO組(P<0.05)，兩組術(shù)中透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后骨折復(fù)位、骨痂形成時間及并發(fā)癥比較 兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率、骨痂形成時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。APEF組感染1例，螺釘松動1例、大腿外側(cè)麻木1例，行走疼痛1例，肌間血栓2例；MIPPO組切口脂肪液化1例，出血1例，行走疼痛1例， DVT 1例；兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.410，P=0.522)。

表2 兩組術(shù)后骨折復(fù)位、骨痂形成時間

2.3 術(shù)后效果比較 兩組術(shù)后Majeed評分、臨床療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后效果比較

3 討論

完整的骨盆環(huán)能保護(hù)盆腔臟器神經(jīng)血管，支撐脊柱，完成軀體力量的傳導(dǎo)。骨盆前環(huán)的弓形張力結(jié)構(gòu)在骨盆骨折的損傷中較骨盆后環(huán)更為脆弱，遭受能量沖擊時往往更易骨折，其穩(wěn)定性的丟失較后環(huán)更為嚴(yán)重[9]。對于不穩(wěn)定骨盆骨折的患者，骨盆前環(huán)和后環(huán)的聯(lián)合固定更有利于單一的前環(huán)或后環(huán)固定，對于后環(huán)相對穩(wěn)定的骨盆骨折而言，單純前環(huán)固定即可獲得骨盆環(huán)的穩(wěn)定。故而，在臨床處理不穩(wěn)定骨盆骨折中骨盆前環(huán)骨折的早期診療非常重要。

骨盆前環(huán)骨折經(jīng)典經(jīng)骼腹股溝入路切開鋼板內(nèi)固定治療手段，對于早期骨折患者現(xiàn)較少開展，其手術(shù)創(chuàng)面極大，手術(shù)操作極為復(fù)雜，出血多，損傷神經(jīng)血管的概率大，術(shù)后并發(fā)癥多，不符合損傷控制原則。本研究兩組均采用微創(chuàng)手術(shù)治療，盡可能地減少醫(yī)源性的再損傷，有效地減少出血，以利于患者恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合。目前前環(huán)骨折的微創(chuàng)治療有APEF、MIPPO、經(jīng)皮螺釘固定、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定支架固定[10]。

APEF治療骨盆前環(huán)是臨床常用的微創(chuàng)治療方法，其優(yōu)點(diǎn)明顯，經(jīng)皮置釘切口小，損傷小，出血少，操作一般認(rèn)為便捷簡單。有學(xué)者認(rèn)為其力學(xué)固定強(qiáng)度不足，不能提供有效的力學(xué)穩(wěn)定骨折端，僅建議在骨盆開放性骨折或不能耐受內(nèi)固定治療的患者中運(yùn)用，不建議作為骨盆前環(huán)骨折的終末固定方式[11]。在本研究中，APEF選擇時機(jī)較早，不單單固定骨盆，同時進(jìn)行了早期復(fù)位，利于術(shù)后康復(fù)。依據(jù)解剖標(biāo)準(zhǔn)在髂骨翼和髖臼上方聯(lián)合置釘，經(jīng)皮固定通路建立短且便捷，軟組織損傷極少，組織的鈍性分離和通路保護(hù)可以減少股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，臼上置釘?shù)倪M(jìn)針深度可>10cm，進(jìn)針通路通暢。髂骨翼上置釘雖然進(jìn)針較淺，易穿出骨質(zhì)，但其在內(nèi)外側(cè)板障間行走，亦符合髓內(nèi)中心性固定的原則，能提供早期的固定強(qiáng)度，與臼上置釘聯(lián)合固定后就產(chǎn)生了2個維度的有效固定，對于骨質(zhì)疏松患者而言也可以通過調(diào)整髂骨翼置釘?shù)慕嵌仍黾又冕斏疃?，?或)增加置釘組數(shù)來增加固定的縱深及強(qiáng)度。

MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于減少了開放性手術(shù)對于股血管神經(jīng)中間窗的暴露，減低了其損傷概率，減少了出血及大面積軟組織損傷，同時對于內(nèi)固定物鋼板安放在真骨盆界面，符合張力帶原則，固定較外固定牢固，對于低位恥骨支骨折而言有限的切開即可達(dá)到完美復(fù)位牢固固定[11]，但在相關(guān)文獻(xiàn)報道中其缺點(diǎn)亦有不少[12]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)對于高位恥骨支骨折，累及四邊體及髖臼前柱的骨折，其操作仍是閉合復(fù)位，與切開顯露復(fù)位相比，復(fù)位的精準(zhǔn)程度較差；對于2周以上的、合并有髂坐及骶髂部位的骨折閉合復(fù)位是比較困難的；對于盆腔存在開放性損傷的患者相對存在禁忌；骨盆真骨盆界面崎嶇不平結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通道的建立需要有開放性手術(shù)的經(jīng)驗積累；肥胖患者通道建立困難；鋼板的置放困難，常常塑型呈弓形放置，一旦腹腔臟器突出，卡在鋼板與恥骨支之間不僅形成類似嵌頓疝樣的嚴(yán)重后果，還有可能壓迫股血管、神經(jīng)，導(dǎo)致下肢壞死或功能障礙。有報道稱骨折愈合后在前環(huán)內(nèi)固定鋼板未取出時對性生活體位會有影響。

本研究顯示，APEF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于MIPPO組，兩組術(shù)中透視次數(shù)、骨折復(fù)位優(yōu)良率、骨痂形成時間、并發(fā)癥(感染、出血、行走疼痛、畸形愈合等)、Majeed評分、臨床療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種微創(chuàng)手術(shù)方法均具有良好的手術(shù)效果，但APEF手術(shù)創(chuàng)傷較小。兩組微創(chuàng)手術(shù)固定方式都遵循損傷控制理念，其間接復(fù)位的核心內(nèi)涵基本相同。APEF既遵循了早期急診救治原則，盡早進(jìn)行了固定，能提供相對穩(wěn)定的固定及較為良好的復(fù)位質(zhì)量，避免了患者活動所致的二次創(chuàng)傷，這對于降低并發(fā)癥、改善骨折端預(yù)后具有重要的意義[13]。但最大的缺點(diǎn)是手術(shù)中不能直視骨盆復(fù)位，且手術(shù)中放置的螺釘與外界相通在術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生釘?shù)栏腥?、患者行動不便、下地時間延長等[14]。如何獲得開放性手術(shù)的視野及操作空間以利于提高骨折復(fù)位質(zhì)量，維持骨折穩(wěn)定，獲得完美固定，仍然是困擾間接復(fù)位技術(shù)的難題，但APEF的發(fā)展更符合損傷控制下微創(chuàng)手術(shù)的救治理念。

綜上所述，APEF和MIPPO均是不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折的有效治療方法，兩組術(shù)中透視次數(shù)、骨折復(fù)位優(yōu)良率、骨痂形成時間、并發(fā)癥(感染、出血、行走疼痛、畸形愈合等)、Majeed評分、臨床療效等方面無明顯差異，但APEF術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，具有相對比較優(yōu)勢。