牟天易，簡華剛，麥 超，陽雪梅， 李志恒，尹松林

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充 637000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 400010;3.四川省南充市營山縣人民醫(yī)院病理科 637700)

黃蜂蜇傷是丘陵山區(qū)夏秋季節(jié)的常見病及多發(fā)病，根據(jù)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院蜂蟄傷就診情況統(tǒng)計(jì)，黃蜂蜇傷的發(fā)生率有逐年增加的趨勢。黃蜂蜇傷后輕者出現(xiàn)局部紅腫疼痛、蕁麻疹、頭暈、惡心嘔吐、心慌，重者出現(xiàn)過敏性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至死亡。及時(shí)、早期、準(zhǔn)確地判斷蜂蟄傷患者病情的嚴(yán)重程度將有利于臨床醫(yī)師制訂合理的臨床決策，為患者的預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。 張祥文等[1]報(bào)道:白細(xì)胞(WBC) 是評價(jià)急性黃蜂蜇傷嚴(yán)重程度的早期敏感指標(biāo)，且與器官功能損害密切相關(guān)，可推薦為早期判斷急性黃蜂蜇傷患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。但筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)對急性黃蜂蜇傷患者病情的嚴(yán)重程度敏感性及特異性有所欠缺，所以尋找判斷蜂蟄傷后反映患者病情嚴(yán)重程度相對靈敏及特異的指標(biāo)迫在眉睫。本文研究探討了急性黃蜂蟄傷患者肉眼血紅蛋白尿與器官功能損害、預(yù)后、病死率及住院時(shí)間的關(guān)系，旨在為臨床提供早期判斷急性蜂蜇傷嚴(yán)重程度的敏感性及特異性指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2015年9月至2017年12月收治的急性黃蜂蜇傷患者156例為研究對象，其中男95例，女61例;年齡5～84歲，平均(60.4±13.7)歲;入院時(shí)均有明確的黃蜂蜇傷病史，入院時(shí)間在蜂蟄傷后數(shù)分鐘至24 h，查體皮膚可見多處蜂蜇傷皮損。排除以下情況:起病至入院超過24 h者;入院前使用激素及維生素C者;既往有腎臟疾病、慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病、冠心病及神經(jīng)肌肉疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等患者。根據(jù)蜂蜇傷患者肉眼血紅蛋白尿的有無進(jìn)行分組：肉眼血紅蛋白尿組(A組，30例)；非肉眼血紅蛋白尿組(B組，126例)，急性黃蜂蟄傷患者肉眼血紅蛋白尿的發(fā)生率為19.2%(30/156)。見表1。各組患者性別構(gòu)成和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 回顧性收集患者入院時(shí)、第1、2、3、5、8、10天時(shí)的血常規(guī)、肝功、腎功、凝血、心肌損傷標(biāo)志物、清潔中段尿液檢測結(jié)果，收集相應(yīng)時(shí)段清潔中段尿液標(biāo)本尿液顏色，并記錄每日尿量。檢測結(jié)果取值為：住院期間檢測結(jié)果相對于正常值最為異常的值，入院時(shí)血常規(guī)中血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)為基準(zhǔn)值。

1.3治療 入院后所有患者均給予止痛、抗過敏、補(bǔ)液、破傷風(fēng)抗毒素注射、堿化尿液、保護(hù)內(nèi)臟器官功能;若患者出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿，給予甲強(qiáng)龍1 000 mg，靜脈滴注1～3 d， 血液灌流1～3次；急性腎損傷者視情況行血液透析。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn) 肉眼血紅蛋白尿：尿液常規(guī)檢查中，尿隱血試驗(yàn)陽性且尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于血尿判斷下限，尿液顏色呈褐色、醬油色或紅葡萄酒色[2-5]。MODS定義為機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等損害24 h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)及以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征[6]。

表2 第2～3天時(shí)肉眼血紅蛋白尿組與非肉眼血紅蛋白尿組臨床數(shù)據(jù)的比較

續(xù)表2 第2～3天時(shí)肉眼血紅蛋白尿組與非肉眼血紅蛋白尿組臨床數(shù)據(jù)的比較

表3 住院期間兩組中發(fā)生器官功能損傷、MODS及死亡例數(shù)的比較

2 結(jié) 果

2.1器官功能臨床指標(biāo)比較 在蜂蟄傷后第2～3天時(shí)肉眼血紅蛋白尿組中血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽紅素(TBil)，肌鈣蛋白I(cTnI)，肌酸激酶(CK-MB)及血尿素(Urea)、血肌酐(Crea)較非肉眼血紅蛋白尿組明顯異常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2器官功能損傷病例數(shù)及病死率的比較 在住院期間非肉眼血紅蛋白尿組未出現(xiàn)死亡病例，肉眼血紅蛋白尿組的部分患者出現(xiàn)死亡；肉眼血紅蛋白尿組中發(fā)生MODS為30例，其中死亡9例，占其30%。死亡原因?yàn)椋篗OF 5例，ARDS 3例，心力衰竭1例。肉眼血紅蛋白尿發(fā)生時(shí)間越早(特別是6 h內(nèi))，MODS越嚴(yán)重，若住院期間合并少尿甚至無尿，其可能愈后不良、住院時(shí)間延長，病死率明顯升高。見表3、4。

表4 肉眼血紅蛋白尿組內(nèi)血紅蛋白尿發(fā)生時(shí)間與病死率的關(guān)系(n)

3 討 論

黃蜂蟄傷是丘陵地區(qū)的常見病及多發(fā)病，輕者疼痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)MODS，甚至死亡。及時(shí)、早期、準(zhǔn)確地判斷急性黃蜂蟄傷病情的嚴(yán)重程度將為治療及預(yù)后產(chǎn)生積極作用。黃蜂尾刺中含有黃蜂毒素，黃蜂毒素呈堿性，成分主要包括磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶、蜂毒肽、蜂毒明肽、胡蜂激肽、組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、前列腺素、腎上腺素、血栓素、溶血素、膽堿酯酶等[7-8]。

本研究中，黃蜂蟄傷數(shù)量越多，其發(fā)生肉眼血紅蛋白尿及MODS的概率越大，其病情越嚴(yán)重；有19.2%的黃蜂蟄傷患者表現(xiàn)出肉眼血紅蛋白尿，不同程度血紅蛋白的降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)重度貧血，不同程度的膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主。蜂毒進(jìn)入體內(nèi)，首先引起血液系統(tǒng)中溶血的發(fā)生，溶血的發(fā)生機(jī)制：(1)蜂毒肽作用于血液循環(huán)中的紅細(xì)胞膜，引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，并抑制細(xì)胞膜表面的Na-K泵，改變了紅細(xì)胞的滲透壓，引起急性血管內(nèi)溶血[9]；(2)蜂毒中的磷脂酶A可作用于細(xì)胞膜，引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞穩(wěn)定破壞，可能出現(xiàn)紅細(xì)胞破裂，引起溶血[10]，蜂毒肽與磷脂酶對細(xì)胞膜的損傷有協(xié)同作用；(3)蜂毒的蛋白成分黏附于紅細(xì)胞表面，形成的半抗原，激活機(jī)體補(bǔ)體反應(yīng)，引起了免疫性溶血[11]。這也證明了在肉眼血紅蛋白尿患者中使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療能一定程度抑制溶血。蜂蟄傷后急性溶血不是單因素所致，而是多種成分及多種機(jī)制相互作用的結(jié)果。急性血管內(nèi)溶血的發(fā)生，血紅蛋白釋放，血紅蛋白分解，轉(zhuǎn)化為膽紅素；當(dāng)血紅蛋白超過了機(jī)體分解及腎臟的重吸收能力，部分血紅蛋白就隨尿液排出，開始出現(xiàn)血紅蛋白尿，輕者就表現(xiàn)為隱血陽性，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肉眼血紅蛋白尿。蜂蟄傷患者肉眼血紅蛋白尿的出現(xiàn)預(yù)示著蜂毒使患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的急性血管內(nèi)溶血，并將引起其他器官損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)MODS；且肉眼血紅蛋白尿發(fā)生時(shí)間越早，說明其蜂毒毒性越強(qiáng)，引起的器官損傷更為嚴(yán)重，其病死率越高。

肉眼血紅蛋白尿組中患者WBC、APTT、AST、ALT、TBil、CTNI、CK-MB及Urea、Crea較非肉眼血紅蛋白尿組的患者明顯異常，且肝功損傷發(fā)生率為100%。進(jìn)入體內(nèi)的蜂毒毒素能引起嚴(yán)重的急性血管內(nèi)溶血并產(chǎn)生肉眼血紅蛋白尿，其毒素也將足以引起肝細(xì)胞的損傷、壞死，轉(zhuǎn)氨酶的釋放；短時(shí)間內(nèi)大量肝細(xì)胞的損傷，會(huì)降低肝臟的解毒功能，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性肝衰竭、死亡。蜂毒毒素還將激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起WBC的升高，在肉眼血紅蛋白尿組中升高率為100%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。體內(nèi)的WBC明顯升高，預(yù)示著機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，瀑布式的炎性反應(yīng)可能誘發(fā)ARDS，危及生命。蜂毒毒素激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起凝血功能異常，以部分APTT異常最為明顯，在本研究中肉眼血紅蛋白尿組中全部患者出現(xiàn)APTT異常，且與非肉眼血紅蛋白尿組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但APTT明顯異?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯出血傾向。

黃蜂毒素可直接作用于腎臟，引起急性腎損傷[12-13]；嚴(yán)重的溶血致大量血紅蛋白堵塞腎小管，也可能引起急性腎損傷，本研究發(fā)現(xiàn)蜂蟄傷后導(dǎo)致了部分患者出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高、少尿及無尿；住院期間患者出現(xiàn)少尿或無尿比出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高更有臨床意義，若患者在6 h內(nèi)出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿，并在24 h內(nèi)出現(xiàn)少尿或無尿，其預(yù)后較差，病死率明顯升高。雖然血液凈化治療的普及，急性腎損傷的患者病死率有所下降，但患者的住院時(shí)間未見縮短。黃蜂毒素可引起心臟損傷，肉眼血紅蛋白尿組肌鈣蛋白及肌酸激酶(CK-MB)明顯高于非肉眼血紅蛋白組；蜂毒毒素主要抑制心肌細(xì)胞膜及線粒體 Na+-K+-ATP 酶活性，導(dǎo)致心肌酶學(xué)升高、心肌缺血、缺氧、心力衰竭及心律失常。

黃蜂蜇傷肉眼血紅蛋白尿組患者全部出現(xiàn)MODS，其發(fā)生率為100%，并出現(xiàn)了部分患者死亡，死亡時(shí)間主要在黃蜂蟄傷后的72 h內(nèi)，死亡原因與MOF、ARDS有關(guān)[14]；肉眼血紅蛋白尿組的MODS發(fā)生率及病死率明顯高于非肉眼血紅蛋白尿組；與孫毓徽等[15]提出的國內(nèi)黃蜂蟄傷的重癥患者以MODS為主相吻合。由于肉眼血紅蛋白尿患者基本上都發(fā)生MODS，所以住院時(shí)間明顯高于非肉眼血紅蛋白尿患者。

本研究中發(fā)現(xiàn)有肉眼血紅蛋白尿的急性黃蜂蟄傷患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的臟器功能損傷、MODS、MOF,部分患者出現(xiàn)死亡；肉眼血紅蛋白尿?qū)毙渣S蜂蟄傷患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測靈敏度較高，特異度較好，而且肉眼血紅蛋白尿觀察簡單、快速、經(jīng)濟(jì)。故認(rèn)為黃蜂蜇傷后肉眼血紅蛋白尿可作為預(yù)測病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，可用于指導(dǎo)臨床。