陳 婷，洪慶玲，鄭佩莊，劉 猛，劉江蘭

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院腎內科，廣州 510515)

慢性腎臟病(CKD)需要進行腹膜透析，目前尚不能完全治愈，但是可以得到有效控制，其控制不僅需要多方面的綜合治療，而且還依賴于患者具有長期堅持良好習慣的自我管理行為[1-2]。隨著CKD相關知識的普及，良好的自我管理行為在CKD治療中的作用越來越受到重視，行為改變被認為是CKD健康教育成功的重要措施，近年來，大量研究已經開始應用于CKD的行為改變中[3]。其中營養(yǎng)支持在腎病?？谱o理管理中具有較強應用意義，慢性腎病營養(yǎng)不良使機體防御能力下降，易造成腹膜炎的發(fā)生[1]。臨床護理支持法是通過強化CKD腹膜透析患者的胃腸營養(yǎng)干預，建立正確飲食行為，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)來優(yōu)化腎臟功能與治療效果的干預手段。營養(yǎng)支持法強調飲食為中心，顯示分歧、化解阻抗、激發(fā)自我效能是該理論的核心，通過幫助患者探索并解決患者內心的矛盾而誘發(fā)其健康飲食行為改變[4-5]。本研究通過對本院CKD腹膜透析患者實施營養(yǎng)支持法后患者的營養(yǎng)狀態(tài)與腎功能生理指標得到優(yōu)化，現(xiàn)將本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年11月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院門診就診的CKD患者200例，其中男101例，女99例，年齡20～70歲，平均(56.34±10.26)歲。納入標準：符合CKD需要進行腹膜透析診斷標準[6]；依從性強，知情同意，并簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標準：(1)年齡小于20歲或大于70歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；(2)有嚴重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；(3)有嚴重的其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒等；(4)有精神病家族史和個人史；(5)不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。采用隨機數(shù)字表法將200例患者分為研究組和對照組，每組各100例。研究組男49例，女51例，年齡40.9～69.5歲，平均(50.83±10.32)歲，患病時間(8.43±2.31)年，腹膜透析時間(14.35±4.58)個月，文化程度：高中及以上45例，初中及以下55例。對照組男52例，女48例，年齡41.9～68.9歲，平均(50.63±10.91)歲，患病時間(8.43±2.31)年，腹膜透析時間(14.35±4.58)個月，文化程度：高中及以上47例，初中及以下53例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究采用的干預與分組方法經本院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法 兩組均采用常規(guī)治療及CKD健康教育，教育內容按照《中國慢性腎臟病防治指南》向患者告知CKD防治措施，并督促患者按照計劃實施[7]。 研究組在常規(guī)干預的基礎上采用營養(yǎng)支持法。

營養(yǎng)指導路線：(1)營養(yǎng)評估項目為腎小球濾過率(eG-FR)、尿酸(UA)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、24 h尿蛋白定量(24-UP)水平、體質量指數(shù)、勞動強度、飲食習慣、參與意愿。評估人員為慢性腎病專職營養(yǎng)師。(2)方案制訂為針對不同改變階段患者的生理、生活與心理現(xiàn)象設定相應方案，根據(jù)護理營養(yǎng)指導線，指定1名學習并掌握護理營養(yǎng)指導技術的CKD?？浦鞴茏o師承擔，負責飲食方案實施指導、集體營養(yǎng)指導、矛盾心理評估、營養(yǎng)攝取指導。

營養(yǎng)支持路徑：(1)飲食方案。設置蛋白質飲食、熱量飲食兩個板塊，蛋白質飲食中將生活常見蛋白質食物及其每100 g食物中蛋白質含量，熱量飲食中將常見食物每100 g熱量值與脂肪值寫出，患者可根據(jù)專職營養(yǎng)師建議的蛋白質與熱量攝入值進行食物選擇。食物選擇方法：以優(yōu)質蛋白質食物攝入量為基本要求，食物總熱量減去優(yōu)質蛋白質食物熱量獲得熱量缺失值，在熱量補充食物列表中選擇合適食物，確定進食量。(2)強化營養(yǎng)支持效果：①集體營養(yǎng)指導。將調查中了解的情況如飲食行為轉變、心理行為轉變等指標與患者交流，簡要介紹護理營養(yǎng)指導的意義和目的，利用科室宣傳教育、多媒體課件資料等集體講解。②評估改變意愿探測矛盾心理。掌握患者的疾病進展及營養(yǎng)支持過程中的困難，鼓勵患者堅持進行。③針對不同改變階段采取干預措施。針對性的護理營養(yǎng)指導，根據(jù)患者的所處的行為階段進行個性化的營養(yǎng)指導。④總結患者的治療關鍵點以指導接下來的營養(yǎng)攝取。根據(jù)患者的回答，再次強調疾病治療的幾個關鍵點，對下次階段干預和護理營養(yǎng)指導的內容進行告知。(3)營養(yǎng)支持優(yōu)化方法。前2次營養(yǎng)指導均采用面談形式，根據(jù)患者的具體情況而采取相關針對性的指導，第3次開始采取電話隨訪形式，平均電話隨訪4次，每次間隔2周至1個月。根據(jù)2000年國際腎臟疾病預后和生存質量工作組(K-DOQI)的營養(yǎng)指南要求，保證蛋白質的合理攝入，結合病情、血壓、生化檢查指標、飲食習慣和經濟能力調配個體化飲食。初次營養(yǎng)指導時間在30～50 min，第2次面談及電話隨訪時間根據(jù)患者所處改變階段和教育內容的不同，時間控制在15～30 min，以滿足患者需求為營養(yǎng)指導重點，可適當延長營養(yǎng)指導的時間。

1.2.2評價指標 (1)飲食達標情況：分別與干預第1天、干預2個月、干預4個月及干預6個月對患者的飲食達標情況進行調研，計算達標率。(2)營養(yǎng)評分[8]：主綜合性營養(yǎng)評估量表(subjective global assessment,SGA)，該量表為國際推薦使用的綜合營養(yǎng)評估工具，分別與患者干預第1天、干預2個月、干預4個月及干預6個月進行評估。(3)生理指標[9]：分別于干預第1天及干預6個月對兩組患者的eG-FR、UA、ALB、Hb、24-UP指標水平進行檢測。(4)自我管理行為評估：CKD自我管理行為量表包括6個維度，遵從醫(yī)囑服藥、尿酸的監(jiān)測、飲食控制、規(guī)律鍛煉、并發(fā)癥護理和預防、處理高低蛋白血癥，共26個條目。采用5點記分方法，分別代表完全做到5分、經常做到4分、有時做到3分、很少做到2分、完全沒做到1分。評價標準：所有條目分數(shù)累積為總分，總分越高說明自我管理行為越好。

2 結 果

2.1兩組患者不同節(jié)段飲食達標率比較 兩組患者在干預第1天的飲食達標率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者在干預2個月、干預4個月及干預6個月4個節(jié)點的飲食達標率均高于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同節(jié)段飲食達標率對比[n(%)]

2.2兩組患者不同節(jié)點營養(yǎng)評分對比 兩組患者在干預第1天的SGA營養(yǎng)得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者在干預2個月、干預4個月及干預6個月4個節(jié)點的SGA得分低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者不同節(jié)點SGA評分對比分)

2.3兩組患者干預前與干預6個月后生理指標變化 干預前兩組患者eG-FR、UA、ALB、Hb、24-UP指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者的UA、ALB、Hb、24-UP指標水平均得到優(yōu)化(P<0.05)，觀察組指標水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。但兩組eG-FR水平改善均不明顯，同組干預前后及兩組干預后組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前與干預6個月后生理指標變化

a：P<0.05，與對照組干預后比較

表4 兩組患者CKD自我管理行為量表得分對比分)

a：P<0.05，與對照組干預后比較；b：P<0.05，與對照組干預前比較

2.4兩組患者CKD自我管理行為量表得分對比 干預前兩組CKD自我管理行為量表各個維度得分無明顯差異(P>0.05)，干預后兩組各個維度得分均得到提高(P<0.05),但觀察組得分高于對照組(P<0.05)，見表1。

3 討 論

隨著我國腎病患者逐漸增加，晚期腎病患者的數(shù)量也與日俱增，該類患者因機體免疫力差、透析治療費用高、社會與家庭支持度不足等因素極易發(fā)生疾病惡化等意外事件，影響患者的生活質量[10-12]。李美珍等[13]在其研究中提出營養(yǎng)宣教能夠提高CKD患者的飲食治療能力與知識水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。王丹[14]在其研究中提出營養(yǎng)支持治療能夠延緩慢性腎衰竭血液透析患者的病情進展。本研究應用臨床營養(yǎng)支持法后患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，實施效果滿意。

隨著醫(yī)學模式的轉變和更新，人們逐漸認識到提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)對生活質量產生重要影響，對患者的治療和預后有著重要的意義。慢性腎病患者的臨床預后不僅與腹膜透析治療效果有關，也存在著一些其他的影響因素，腹膜透析患者中腹膜形態(tài)結構隨著透析時間的增長呈現(xiàn)漸進性規(guī)律性的改變，纖維結締組織的大量裸露形成腹膜衰竭。同時腹膜透析患者也存在一定的微炎癥狀態(tài)，該狀態(tài)與終末期腎病腸道內促炎癥代謝物質主流，內毒素的吸收量增加，增重了透析患者營養(yǎng)不良的程度。由此可見腹膜透析患者進行營養(yǎng)支持干預對并發(fā)癥的控制具有重要的臨床意義[15]。本研究中采用的營養(yǎng)支持干預方案是由慢性腎病專職營養(yǎng)師依據(jù)患者不同階段的實際情況制訂的，具有更強地針對性、適用性、接受度，患者易于接受且實施后效果更佳。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的飲食達標率與不同節(jié)點的SGA營養(yǎng)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示在專職營養(yǎng)師指導下實施營養(yǎng)干預較常規(guī)干預飲食改善與營養(yǎng)優(yōu)化效果更佳。在實施營養(yǎng)支持的過程中，設計了專用配餐表，讓患者能夠在營養(yǎng)師計劃的蛋白質與熱量攝入標準范圍內自由搭配飲食，而摒棄傳統(tǒng)強制性干預或無干預的弊端，使患者能夠更自由、更科學地選擇食物，從而降低患者不良進食行為發(fā)生率，提高飲食達標率與營養(yǎng)支持效果。在鄧俊娜等[16]的研究中也提出配餐表的營養(yǎng)能夠優(yōu)化患者的飲食管理能力，優(yōu)化營養(yǎng)支持效果。且營養(yǎng)支持法中對營養(yǎng)指導的方法與頻率進行規(guī)定，依據(jù)干預時間改變指導方法與頻率實現(xiàn)了干預的針對性，可優(yōu)化指導效果與患者接受度。本研究結果顯示，觀察組患者的UA、ALB、Hb、24-UP指標得到優(yōu)化，自我管理能力得分高于對照組，提示干預方法具有更好的患者接受度與營養(yǎng)支持效果。

綜上所述，對慢性腎病腹膜透析患者實施營養(yǎng)支持干預法能夠提高患者營養(yǎng)狀態(tài)與腎功能指標水平，且該方法具有較好的飲食指導與自我管理能力優(yōu)化效果。