林卓鵬，劉 念，李集源，張艷靜，張忠其△

(1.順德和平外科醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528308；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528308)

經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)，與全身麻醉相比，不良反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求方面具有一定優(yōu)勢。在外周神經(jīng)阻滯麻醉中，為提高其安全性，降低局部麻醉(局麻)藥中毒的風(fēng)險，希望使用較低劑量的局麻藥以達到良好的阻滯效果。有些研究將右美托咪定、阿片類、地塞米松等藥物作為佐劑添加至局麻藥中不但可以降低局麻藥所需濃度，還可以縮短阻滯起效時間、延長阻滯時間，極大地提高了外周神經(jīng)阻滯質(zhì)量[1-3]。也有研究使用不同溫度的局麻藥進行外周神經(jīng)阻滯，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)能影響其濃度、劑量及起效時間[4-6]。溫度越低需要阻斷神經(jīng)所需要的局麻藥濃度越低[4]，然而，不同溫度羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯最低有效濃度還未知。本研究將采用兩種不同溫度的羅哌卡因(4 ℃及23 ℃)經(jīng)超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度(EC50)的影響，為臨床麻醉使用低溫羅哌卡因提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7-8月順德和平外科醫(yī)院擇期行單側(cè)手部手術(shù)的患者60例，美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ，隨機分為2組，每組30例，A組為低溫羅哌卡因，B組為室溫羅哌卡因，每組容量定量為25 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：無本研究所用藥物過敏史，無經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，近期無使用其他鎮(zhèn)痛藥物史等。兩組患者男女比例、年齡、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)平均動脈壓(MAP)、神經(jīng)阻滯30 min后MAP、基礎(chǔ)心率(HR)、神經(jīng)阻滯30 min后HR、手術(shù)時間、麻醉維持時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者家屬簽訂麻醉知情同意書。

1.2麻醉方法 本研究手術(shù)室溫度設(shè)定在23 ℃，所有患者入室后均常規(guī)吸氧并連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測MAP、HR、心電圖(ECG)與血氧飽和度(SpO2)并使用加溫系統(tǒng)對患者上半身進行加溫處理，加溫系統(tǒng)溫度設(shè)置為40 ℃，將測溫探頭置入患者前額皮膚，持續(xù)監(jiān)測前額皮膚體表溫度。神經(jīng)阻滯技術(shù)操作參照前期研究[7]：常規(guī)開放外周靜脈通道，患者仰臥位，上肢外展90°，將高頻線狀探頭放置于胸大肌與肱二頭肌交點，探頭掃描呈矢狀面且與腋動脈走行相垂直。在超聲圖像上識別搏動的腋動脈，以及與動脈相伴行的腋靜脈，加壓探頭可使靜脈閉合。腋動脈周圍可見臂叢神經(jīng)的分支，它們在超聲圖像顯示為中間呈低回聲、外周呈高回聲的小圓圈結(jié)構(gòu)。采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針由超聲探頭外側(cè)進針，采用多點注射技術(shù)分別阻滯位于動脈后外側(cè)的橈神經(jīng)、上內(nèi)方的尺神經(jīng)、上外方的正中神經(jīng)，以及位于肱二頭肌及喙肱肌肌筋膜之間的肌皮神經(jīng)。根據(jù)下一患者濃度，A組預(yù)先用生理鹽水稀釋好的羅哌卡因25 mL密封無菌保存在4 ℃冰箱30 min，B組按照手術(shù)室溫度保存好的藥液稀釋后注射。注藥后30 min內(nèi)每5 min測定橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)皮膚阻滯區(qū)域疼痛感覺(針刺痛覺評分標(biāo)準(zhǔn):正常0分、減退1分、痛覺消失2分)，測定痛覺消失時間，即麻醉起效時間，痛覺消失2分至正常0分，即為阻滯持續(xù)時間。兩組初始的羅哌卡因濃度設(shè)定為0.5%，以醫(yī)學(xué)序貫實驗方法(up-down method)確定下一患者羅哌卡因濃度。若阻滯開始至30 min內(nèi)感覺神經(jīng)被阻滯能滿足手術(shù)切皮要求則定義為“成功”，否則定義為“失敗”。如“成功”，下一患者則降低一個濃度，相反則升高一個濃度，濃度相差比值為1.2。對神經(jīng)阻滯效果不全的病例，加用舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg靜脈注射行強化麻醉;仍不能滿足手術(shù)要求者，改行全身麻醉。以術(shù)中心率及血壓變化降低為基礎(chǔ)值的20%定義為心率減慢和血壓降低；以術(shù)中SpO2低于90%定義為呼吸抑制；以前額皮膚體表溫度低于36 ℃為低體溫。當(dāng)出現(xiàn)心率減慢或血壓降低時，使用阿托品或麻黃素進行處理；當(dāng)出現(xiàn)呼吸抑制時，充分給氧，必要時正壓通氣。

表1 兩組患者一般資料比較

-:無數(shù)據(jù)

1.3觀察指標(biāo) 按順序記錄所有患者用藥濃度，記錄入室和神經(jīng)阻滯30 min后的MAP、HR，記錄麻醉維持時間，不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、寒顫、低體溫、注射痛、呼吸抑制、低心率、低血壓、止血帶反應(yīng))等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不良反應(yīng)比較 惡心、嘔吐、寒顫、注射痛、呼吸抑制、低心率、低血壓、止血帶反應(yīng)等兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較(n)

-:無數(shù)據(jù)

2.2兩組患者序貫法反應(yīng)趨勢圖比較 兩組第1例患者使用羅哌卡因濃度統(tǒng)一設(shè)置為0.5%，A組其中20例取得“成功”，10例“失敗”，具體分布順序見圖1。B組其中17例取得“成功”，13例“失敗”，具體分布順序見圖2。

圖1 A組30例患者羅哌卡因濃度序貫圖

圖2 B組30例患者羅哌卡因濃度序貫圖

2.3兩組羅哌卡因EC50值 根據(jù)序貫法Massey公式計算得出A組羅哌卡因的EC50為0.203%(95%CI:0.163%～0.252%)，B組羅哌卡因的EC50為0.322%(95%CI:0.300%～0.345%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討 論

羅哌卡因作為一種長效局麻藥，具有比布比卡因更低的親脂性，因此心血管及神經(jīng)系統(tǒng)毒性也更低，目前常應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯。雖然毒性較低，但仍然有進入血管造成局麻藥中毒可能，因此，應(yīng)用最合適的濃度或容量在保證麻醉質(zhì)量的同時又能將局麻藥中毒概率降低至最低。ROSENBERG等[4]研究顯示，阻斷大鼠坐骨神經(jīng)隨著溫度的下降所需要的利多卡因濃度也越低。本研究將低溫與室溫羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)A組羅哌卡因EC50為0.203%(95%CI：0.163%～0.252%)，B組為0.322%(95%CI:0.300%～0.345%)，A組羅哌卡因EC50低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡瑢⒕致樗庍M行低溫處理后應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯能達到明顯降低局麻藥所需濃度。

雖然低溫本身不能產(chǎn)生麻醉作用，但是低溫能使組織局部血管收縮，作用于神經(jīng)產(chǎn)生類似于局部麻醉樣效果。局麻藥與溫度的改變都會影響神經(jīng)膜蛋白的構(gòu)像發(fā)生變化，從而影響鈉通道通透性。有研究顯示，溫度越低引起動作電位閾電位越高，其阻斷作用越強，因此低溫局麻藥就能產(chǎn)生越強的麻醉作用[7]。筆者前期研究結(jié)果顯示，使用低溫局麻藥能產(chǎn)生更強的麻醉作用，麻醉起效時間更快，維持時間更長[8]。本研究根據(jù)痛覺消失的時間定義為阻滯起效時間，痛覺消失2分至正常0分定義為阻滯維持時間，從兩組序貫圖可以發(fā)現(xiàn)，上下患者使用的羅哌卡因濃度并不一致，低溫組更多患者使用羅哌卡因濃度較室溫組低，結(jié)果卻顯示低溫組阻滯起效時間稍快、麻醉維持時間稍長，雖然臨床上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但提示，如果濃度統(tǒng)一，低溫羅哌卡因在阻滯起效時間及維持時間上有的一定的優(yōu)勢，這也可能與筆者前期的研究結(jié)果相一致。也有研究使用更高溫度局麻藥，發(fā)現(xiàn)能同時加快感覺與運動阻滯時間[9]，還能有效減少寒顫發(fā)生率[10]。本研究使用低溫(4 ℃)羅哌卡因注射過程中并沒有發(fā)現(xiàn)患者有寒顫反應(yīng)，體溫監(jiān)測過程中并未發(fā)生低體溫現(xiàn)象，其原因可能是：(1)4 ℃局麻藥容量較小，不足以影響體溫變化；(2)整個圍術(shù)期筆者給予患者適當(dāng)?shù)谋卮胧?/p>

BAINBRIDGE等[11]認(rèn)為體溫與室溫局麻藥相比，室溫產(chǎn)生的注射痛更加明顯。但也有研究認(rèn)為，注射前將局麻藥進行加熱沒有任何好處[12]。注射痛的產(chǎn)生與注射速度、注射部位及參與者年齡密切相關(guān)[13]。在臨床麻醉操作過程中通常通過降低注藥速度以達到有效降低注射痛的產(chǎn)生。雖然有學(xué)者有不同的意見，但是HOGAN等[13]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，將局麻藥加溫能明顯減少注射痛發(fā)生率。本研究采用A組采用的是4 ℃的羅哌卡因進行注射，30例患者中出現(xiàn)了3例注射痛，雖然與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是為了降低注射痛的發(fā)生率，應(yīng)該相應(yīng)地減慢注藥速度。

SONG等[14]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯使95%患者最低有效容量為17 mL。與經(jīng)鎖骨上臂叢不同，腋路臂叢神經(jīng)更加分散，所需要的麻藥容量會更大，一般采用30～40 mL局麻藥能獲得較好的麻醉效果，在超聲技術(shù)引導(dǎo)下，可以進一步降低所需容量。本研究羅哌卡因采用的總?cè)萘繛?5 mL，除橈神經(jīng)給予7 mL，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)與肌皮神經(jīng)均給予6 mL。前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每支神經(jīng)6 mL的容量就能提供足夠的手術(shù)鎮(zhèn)痛需求?？梢姡狙芯苛_哌卡因總?cè)萘繛?5 mL是合理的。

醫(yī)學(xué)序貫法最大的優(yōu)勢就是利用最小的樣本量可以得到較為準(zhǔn)確的結(jié)果[15]，但作為本研究的方法，也存在最大的局限性。因為使用這種實驗方法得出的羅哌卡因濃度會影響到下一患者濃度選擇，而每個個體對疼痛的敏感程度不同就會導(dǎo)致整體結(jié)果的不準(zhǔn)確，反過來就需要更多的樣本量，才可能得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。另外，其他溫度的羅哌卡因如何影響其結(jié)果尚需要進一步研究。

綜上所述，使用低溫(4 ℃)羅哌卡因進行外周神經(jīng)阻滯能明顯降低其EC50，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。