胡 珊 綜述，熊光武 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)中心，重慶 401120)

羊水栓塞癥(amniotic fluid embolism，AFE)是一種罕見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，常發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)，發(fā)病驟然而兇險(xiǎn)，病死率高，甚至“不可預(yù)測(cè)，不可預(yù)防”[1-2]。然而，其定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期存在著爭(zhēng)議，近期國(guó)際產(chǎn)科調(diào)查系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)(the international network of obstetric survey systems,INOSS)提出了一個(gè)共識(shí)性定義，即“沒(méi)有明確原因的，在分娩、胎盤破裂后6 h內(nèi)出現(xiàn)的急性心臟-呼吸衰竭，隨后在幸存者中出現(xiàn)的急性凝血病”[3-4]。

由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AFE的確診非常困難，往往是以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的排除性診斷。這也給其研究造成了巨大的困難，突出表現(xiàn)為沒(méi)有公認(rèn)的動(dòng)物模型。因此，AFE發(fā)病機(jī)制與病理生理學(xué)雖然有一定的進(jìn)展，但仍存在著很多未知領(lǐng)域。最初認(rèn)為，AFE是由于羊水或其成分進(jìn)入母體循環(huán)引起急性肺栓塞所致，然而隨著研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)與彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)在其發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。本文簡(jiǎn)要回顧了AFE在病理生理學(xué)方面的最新進(jìn)展，重點(diǎn)討論肥大細(xì)胞和補(bǔ)體活化途徑在AFE發(fā)病中的作用。

1 AFE概述

世界范圍內(nèi)，AFE的發(fā)病率存在著較大的差異，目前估計(jì)約為每100 000例分娩中發(fā)生5.1例，但病死率高達(dá)24%～80%，占產(chǎn)婦病死率的13.2%[5]。而歐美國(guó)家發(fā)病率為每十萬(wàn)分之1.9～2.5。這些差異可能是因?yàn)闆](méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而其死亡也存在著較大的差異，其中荷蘭中每10萬(wàn)例生產(chǎn)者中，約0.4例因AFE死亡，美國(guó)1.3例。在發(fā)展中國(guó)家則升高到1.8～5.9例?；颊叩牟∷缆试诓煌瑖?guó)家間也存在著差異，其中澳大利亞和新西蘭為15%，英國(guó)19%，荷蘭為11%。在最近幾年中，因?yàn)樵缙谠\斷技術(shù)的提高和支持療法的快速啟動(dòng)，病死率已經(jīng)明顯下降[6]。

由于我國(guó)AFE研究的不足，流行病學(xué)資料欠缺，具體發(fā)病和病死率尚不清楚，目前僅有少數(shù)地區(qū)性報(bào)道。如2011-2015年，貴州省孕產(chǎn)婦死因前4位依次為產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病和妊娠合并心臟癥，其中羊水栓塞居第2位，占孕婦死亡的9.04%，而這5年間，其病死率占比從2011年的12.84%，逐漸下降到了2015年的7.79%，而其中的原因尚不明確，是否具有代表性也不明確[7]。

迄今為止，國(guó)際、國(guó)內(nèi)發(fā)布的AFE診治的循證醫(yī)學(xué)指南非常少。目前臨床上采用的是一個(gè)排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)：不能用其他任何可能的原因解釋的低血壓、心搏驟停、急性低氧血癥或凝血功能障礙[8]。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)反映了AFE的病理生理特點(diǎn)，即栓塞、過(guò)敏樣反應(yīng)與DIC。

AFE的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是在產(chǎn)婦肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細(xì)胞[9]。但是這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，因?yàn)槲窗l(fā)生AFE的孕婦中，21%～100%的產(chǎn)婦肺循環(huán)中也可以檢測(cè)到胎兒細(xì)胞[10]；而在重癥妊娠高血壓癥患者的圍產(chǎn)期，產(chǎn)婦肺循環(huán)中常發(fā)現(xiàn)有鱗狀細(xì)胞或滋養(yǎng)層細(xì)胞[11]。因此，子宮血管系統(tǒng)中出現(xiàn)胎兒成分并不是意味著一定會(huì)伴隨DIC發(fā)生的產(chǎn)后出血，并且絕大多數(shù)產(chǎn)婦不會(huì)發(fā)生AFE[12]。所以在產(chǎn)婦肺血管中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)胞并不能確診該產(chǎn)婦發(fā)生了AFE。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，AFE可以分為心肺功能衰竭型和DIC型。心肺功能衰竭型，此型所占比例較小，僅占10%～15%[13]，主要是由于羊水的機(jī)械性阻塞所致。大量的羊水進(jìn)入母體循環(huán)，其中胎兒的物質(zhì)造成包括母體肺在內(nèi)的多種器官微血管物理性阻塞，引起休克或意識(shí)喪失。由于心臟及周圍組織中發(fā)現(xiàn)有大量肥大細(xì)胞存在，因此，過(guò)敏樣反應(yīng)在此型中的作用仍有待探討。

大多數(shù)患者是因?yàn)槟阁w對(duì)羊水中胎兒成分發(fā)生了過(guò)敏樣反應(yīng)，引起肺血管收縮、水腫、血小板、白細(xì)胞尤其是肥大細(xì)胞興奮和補(bǔ)體成分的活化，繼而出現(xiàn)DIC。在這些病例中，即使是少量的羊水也能通過(guò)過(guò)敏樣反應(yīng)而導(dǎo)致AFE的臨床表現(xiàn)，肥大細(xì)胞在其中發(fā)揮著重要作用[14]。

2 羊水栓塞癥的發(fā)病機(jī)制與病理生理

AFE的啟動(dòng)需要兩個(gè)必須的條件：(1)胎兒成分流入母體循環(huán)；(2)有效的肺栓子和(或)對(duì)羊水或胎兒成分的母體免疫/過(guò)敏樣反應(yīng)。AFE中肺血管的機(jī)械性阻塞是由羊水/胎兒成分所引起的，而血管痙攣則是由于對(duì)胎兒成分的過(guò)敏樣反應(yīng)[13]。因此，有學(xué)者認(rèn)為AFE是一個(gè)免疫-炎性反應(yīng)，稱為“過(guò)敏樣妊娠綜合征”[15]。

AFE的病理生理可以分為3個(gè)方面：(1)機(jī)械性阻塞，是由于胎兒抗原、羊水和羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)后，阻塞肺血管，引起急性肺栓塞所致；(2)過(guò)敏樣反應(yīng)，這是由于胎兒抗原、羊水和羊水成分誘導(dǎo)母體產(chǎn)生高強(qiáng)度的特異性過(guò)敏反應(yīng)；(3)DIC，凝血途徑被廣泛激活，凝血因子大量消耗，最終形成DIC，并引起母體大出血。DIC可以單獨(dú)發(fā)生，也可以在機(jī)械阻塞或過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生后，隨著病情的進(jìn)展，凝血系統(tǒng)被激活而發(fā)生[16-17]。

2.1機(jī)械阻塞與AFE 機(jī)械性阻塞是由于胎兒抗原、羊水及其成分進(jìn)入母體循環(huán)，機(jī)械性阻塞血管(主要是肺動(dòng)脈)所引起[18]。這些AFE患者常常發(fā)現(xiàn)肺組織水腫、充血和局灶性肺不張[19]。蘇木素-伊紅染色或Alcian blue染色可發(fā)現(xiàn)部分AFE患者肺部有來(lái)自胎兒或羊水的成分，如來(lái)自胎兒皮膚的鱗狀上皮、粘蛋白、胎兒皮脂、胎毛；而使用細(xì)胞角蛋白AE1/AE3可以檢測(cè)到胎兒鱗狀細(xì)胞，或使用ZnCp-1染色可以檢測(cè)到胎糞的存在[20-21]。

機(jī)械阻塞理論是最早提出的AFE發(fā)病機(jī)制，這個(gè)理論也獲得了尸檢結(jié)果的支持，然而這個(gè)理論并不能完全解釋AFE的發(fā)生[13]。首先，羊水成分進(jìn)入母體血液循環(huán)可能是分娩中的一個(gè)正?，F(xiàn)象或機(jī)制[22-24]。在正常的分娩過(guò)程中，也會(huì)常規(guī)地發(fā)生羊水進(jìn)入母體循環(huán)，在子宮破裂或剖宮產(chǎn)過(guò)程中也能發(fā)生[11]，而大部分產(chǎn)婦并未發(fā)生AFE。其次，在臨床診斷的AFE患者中，也只有部分患者肺部血管中發(fā)現(xiàn)胎兒成分[22]。第三，機(jī)械阻塞型主要的臨床表現(xiàn)為心肺功能衰竭，而心肺功能衰竭型僅占AFE患者的10%～15%[13]。因此，除了阻塞之外，還有其他因素也參與了AFE的發(fā)生。

2.2過(guò)敏樣反應(yīng)與AFE 有人認(rèn)為分娩是由炎性反應(yīng)所介導(dǎo)的，炎性介質(zhì)在分娩過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[23]。在分娩前后的極短時(shí)間內(nèi)，胎兒抗原進(jìn)入母體循環(huán)，這是分娩中的一個(gè)普通生理現(xiàn)象[24]。胎兒抗原和羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)后，絕大部分婦女并不會(huì)出現(xiàn)任何問(wèn)題，而僅極少孕產(chǎn)婦產(chǎn)生了異常的過(guò)敏樣免疫反應(yīng)，由此誘發(fā)了AFE的主要病理生理表現(xiàn)[1]。這個(gè)過(guò)敏樣反應(yīng)通常在暴露于胎兒抗原后數(shù)秒至數(shù)分鐘發(fā)生，發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，但卻是AFE發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，甚至有人因此認(rèn)為，AFE的定義應(yīng)該是“妊娠的過(guò)敏樣綜合征”[16]。

非IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒是這種過(guò)敏樣反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞，補(bǔ)體活化也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。補(bǔ)體活化和肥大細(xì)胞興奮介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)，誘導(dǎo)了免疫細(xì)胞興奮，可能在AFE的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[15,25-26]。此反應(yīng)與個(gè)體敏感因素相關(guān)，它可因“任何”胎兒物質(zhì)而發(fā)生，而與胎兒物質(zhì)的量無(wú)關(guān)，即使是極小量的胎兒物質(zhì)也有可能引起重癥AFE。雖然這個(gè)假說(shuō)可以解釋AFE的特征，但其誘發(fā)AFE的機(jī)制仍不明了。

2.3DIC與AFE 超過(guò)83%的AFE患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，它可以出現(xiàn)在呼吸循環(huán)癥狀之后，也可以是首發(fā)癥狀。DIC多表現(xiàn)為嚴(yán)重出血傾向，包括生殖道、消化道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)切口及靜脈穿刺點(diǎn)出血。目前DIC型AFE被定義為：伴有子宮張力缺乏癥的、未知病因的產(chǎn)后出血[25，27-29]?；顧z可以發(fā)現(xiàn)，患者子宮腫大，水腫明顯，子宮肌層肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈現(xiàn)出一種被稱為“產(chǎn)后急性子宮肌炎”狀態(tài)。TAMURA等[11]提出，這些“產(chǎn)后急性子宮肌炎”的表現(xiàn)是產(chǎn)后出血中的一個(gè)組織特征。部分患者的子宮血管中可檢測(cè)到黏蛋白成分和胎糞[21]，但并非所有患者均可檢出，很顯然，機(jī)械性阻塞并不是產(chǎn)后出血的唯一原因。

研究表明，AFE患者子宮肌層和基質(zhì)中CD88陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量增加，肥大細(xì)胞呈活化狀態(tài)，并伴有中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；而CD88是補(bǔ)體C5a的受體，提示在補(bǔ)體活化、炎癥和子宮張力缺乏癥之間存在著某種關(guān)聯(lián)。

產(chǎn)后急性子宮肌炎的發(fā)病，可能首先是由于羊水或胎兒成分觸發(fā)了補(bǔ)體興奮，或誘發(fā)非典型的免疫反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和因肥大細(xì)胞產(chǎn)生的過(guò)敏樣反應(yīng)，最終大量組胺、緩激肽、促炎性細(xì)胞因子和促凝血物質(zhì)的產(chǎn)生、釋放，引起內(nèi)皮細(xì)胞激活和巨大的炎性反應(yīng)，形成了產(chǎn)后急性子宮肌炎，并最終導(dǎo)致DIC的發(fā)生[26,30]。

2.4肥大細(xì)胞在AFE發(fā)病中的作用 肥大細(xì)胞是AFE患者過(guò)敏樣反應(yīng)的關(guān)鍵參與者。活檢發(fā)現(xiàn)，AFE患者肺部、子宮肌層和基質(zhì)、肝門等組織器官中肥大細(xì)胞數(shù)量顯著增加；尤其值得注意的是心臟，在冠狀動(dòng)脈的外膜和心臟壁血管周圍分布著大量的肥大細(xì)胞，而且在AFE發(fā)生時(shí)數(shù)量也顯著升高。肥大細(xì)胞在多種組織器官中的顯著增加，提示羊水組分或胎兒成分誘發(fā)了特異性高敏反應(yīng)[19,25,29,31-32]。

肥大細(xì)胞被胎兒抗原或羊水成分激活的機(jī)制尚不清楚，但肥大細(xì)胞被激活后，與活化的中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞一起，釋放多種炎性介質(zhì)，如類胰蛋白酶、組胺、血小板活化因子、羧肽酶A、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、白三烯、前列腺素D2、蛋白聚糖類、肝素、軟骨素硫酸鹽類和促炎性細(xì)胞因子等。這些炎性介質(zhì)引起微血管滲透性增加。肥大細(xì)胞還可以釋放其他物質(zhì)，如糜蛋白酶、腎素和血管收縮素等，誘導(dǎo)血管收縮[16,32]，并強(qiáng)烈影響心肌和心室功能、心臟節(jié)律、收縮力量，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。而分布于心臟的肥大細(xì)胞活化后所釋放的各種介質(zhì)可以直接作用于心臟，可能是休克和心搏驟停的主要危險(xiǎn)因子，甚至可能引起母體迅速死亡[33]。而且肥大細(xì)胞所釋放的這些活性物質(zhì)，還可以激活補(bǔ)體通路、激肽釋放酶-緩激肽系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的激活，使得過(guò)敏樣反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，并誘發(fā)DIC[34]。

2.5補(bǔ)體系統(tǒng)在AFE發(fā)病中的作用 補(bǔ)體系統(tǒng)是識(shí)別自我和異己的第一道防線，在特異性防御反應(yīng)中，補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫和炎性過(guò)程非常重要。補(bǔ)體通過(guò)3條途徑被激活，包括經(jīng)典途徑、外源凝集素途徑和旁路途徑，最終匯集于補(bǔ)體C3的興奮。

研究表明，DIC型AFE患者C3和C4水平較低[13]，這提示補(bǔ)體被激活。AFE的過(guò)敏樣反應(yīng)可以誘導(dǎo)補(bǔ)體活化，產(chǎn)生過(guò)敏毒素(C5a和C3a)，激活心臟肥大細(xì)胞，激活激肽釋放酶-緩激肽系統(tǒng)。而激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)與內(nèi)源性凝血途徑、纖溶系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)和補(bǔ)體旁路途徑相關(guān)。

損傷或發(fā)炎的內(nèi)皮細(xì)胞表面接觸到含有凝血因子Ⅻ和Ⅺ、高分子量激肽原-前激肽釋放酶系統(tǒng)時(shí)，因子Ⅻ被激活，啟動(dòng)血凝過(guò)程?；罨蜃英€誘導(dǎo)前激肽釋放酶向激肽釋放酶的轉(zhuǎn)化，引起激肽的產(chǎn)生。C1q同時(shí)刺激補(bǔ)體活化，增強(qiáng)C4的產(chǎn)生。補(bǔ)體系統(tǒng)激活后，不僅啟動(dòng)凝血，還啟動(dòng)纖溶、補(bǔ)體激活、激肽生成和血管緊張肽原合成。補(bǔ)體系統(tǒng)的外源凝集素活化途徑特異性地激活緩激肽的產(chǎn)生。補(bǔ)體興奮后可以誘導(dǎo)介質(zhì)的產(chǎn)生[16]。在補(bǔ)體興奮部位，C5a誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素(IL)-1β，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞興奮和血管滲漏，影響血栓形成。C5a還立即誘導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺和類胰蛋白酶，引起更廣泛的過(guò)敏樣反應(yīng)。因此，過(guò)敏樣反應(yīng)與纖溶、補(bǔ)體和血管舒張素-激肽系統(tǒng)協(xié)同，在凝血的形成中可能發(fā)揮著作用。補(bǔ)體活化亞型與產(chǎn)后出血樣癥狀和隨后的DIC相關(guān)[34]。

研究發(fā)現(xiàn)，AFE患者C1抑制性活性下降，添加C1抑制劑后，子宮張力得到一定恢復(fù)，血液的丟失減少[14,35]。因此，胎兒抗原和羊水成分誘導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)、補(bǔ)體系統(tǒng)活化與生理抑制劑之間的平衡狀態(tài)，可能是不同類型、不同嚴(yán)重程度的AFE發(fā)生的重要決定因素。

3 新的研究結(jié)果的臨床意義

3.1診斷 目前美國(guó)ACGN指南將AFE定義為“不能用其他任何可能的原因解釋的低血壓、心搏驟停、急性低氧血癥或凝血功能障礙”[7]，但仍存在著多個(gè)其他的定義。AFE的診斷仍然是一個(gè)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的排除性診斷，而并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,36-37]。

AFE發(fā)病驟然，癥狀多變，全身所有系統(tǒng)均可被累及，可見(jiàn)咳嗽、呼吸困難、低氧血癥、肺水腫、呼吸窘迫，甚至呼吸停止；低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，甚至心搏驟停；出血，甚至DIC；神經(jīng)系統(tǒng)可以出現(xiàn)失眠、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作，甚至意識(shí)喪失；產(chǎn)科可表現(xiàn)為胎兒窘迫、宮縮無(wú)力(表1)[6]。

表1 AFE常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

迄今為止，并沒(méi)有一個(gè)生化指標(biāo)用于AFE的診斷，而發(fā)病機(jī)制與病理生理學(xué)研究的結(jié)果，可能為其早期診斷、預(yù)后判斷提供一定的指標(biāo)。因?yàn)檠a(bǔ)體和肥大細(xì)胞在AFE的發(fā)生中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，因此補(bǔ)體水平檢測(cè)與類胰蛋白酶水平可能是一個(gè)潛在的AFE發(fā)生的指標(biāo)，類胰蛋白酶水平可能是肥大細(xì)胞興奮的特異性指示劑[13]。如FINESCHI等[19]最近發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體C3和類胰蛋白酶及其降解產(chǎn)物可能是診斷致死性AFE的一個(gè)有希望的組織病理學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。

3.2治療 目前AFE的治療仍然是基于臨床表現(xiàn)的對(duì)癥治療，如心肺支持、DIC的治療等。其成功治療的關(guān)鍵是及時(shí)識(shí)別、快速?gòu)?fù)蘇和分娩。當(dāng)懷疑發(fā)生了AFE時(shí)，無(wú)論醫(yī)療條件如何，快速、協(xié)作、多學(xué)科治療都是必不可少的。學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括產(chǎn)科、麻醉學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、血液病學(xué)和新生兒科等專家[36]，并且一旦懷疑，協(xié)作小組應(yīng)快速反應(yīng)，啟動(dòng)復(fù)蘇程序，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室[8,38]。

在處理時(shí)，需要考慮到妊娠者的生理變化[39]。比如孕婦激素水平的變化導(dǎo)致上呼吸狹窄和氣道黏膜脆弱易于損傷，因此插管比其他患者困難；膈肌上抬使得肺容積縮小，因此吸氣困難，氧儲(chǔ)備減少，使得孕婦更易于發(fā)生呼吸功能受損[39]。因此在治療中要注意基本的生命支持，尤其是優(yōu)化通氣和氧氣供應(yīng)是必不可少的一個(gè)方面，而優(yōu)良的氣道管理也是搶救成功的關(guān)鍵[6]。妊娠子宮可能壓迫下腔靜脈，降低前負(fù)荷和心搏量，因此手動(dòng)將子宮向左側(cè)推移或在右髖關(guān)節(jié)下放置楔形托可改善靜脈回心血量，并進(jìn)而改善心輸出量[4]。

如果孕婦尚未分娩，剖宮產(chǎn)可以改善母親和嬰兒的預(yù)后。剖宮產(chǎn)應(yīng)在母親心臟驟停5 min內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后迅速將新生兒送到新生兒組進(jìn)行治療[40]。

一旦患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，治療的重點(diǎn)是糾正低氧血癥和低血壓。建議使用動(dòng)脈導(dǎo)管，其優(yōu)點(diǎn)一是能夠隨時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以確定通氣的效率和低氧血癥的程度，二是能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，三是監(jiān)測(cè)電解質(zhì)代謝紊亂。治療上及時(shí)糾正缺氧、高碳酸血癥，避免酸中毒，這可以阻止肺血管阻力的增加，進(jìn)而減輕右心衰竭。脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)有創(chuàng)通氣策略的調(diào)整，而可能發(fā)生非心臟性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者，必須采取諸如低潮氣量、高呼氣末正壓通氣策略，并增加呼吸速率。而高氧可能使缺血再灌注惡化，因此，目標(biāo)血氧飽和度不應(yīng)該超過(guò)為94%[4]。

指南建議使用大口徑靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管以進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓大于65 mm Hg；可以使用正性肌力藥物和縮血管藥物以糾正低血壓和優(yōu)化前負(fù)荷。在復(fù)蘇過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是必需的，可以使用肺動(dòng)脈民管以監(jiān)測(cè)心輸出量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和肺動(dòng)脈壓。液體復(fù)蘇中避免給予過(guò)多的液體，以防右心室過(guò)度擴(kuò)張。經(jīng)胸或食道超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心室功能以指導(dǎo)復(fù)蘇。留置導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，目標(biāo)尿量在0.5 mL·kg-1·h-1以上[4,7]。

監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能的變化，必要時(shí)輸血，以糾正DIC。輸血治療的目標(biāo)是血小板計(jì)數(shù)在500 000/mm3以上，部分凝血活酶時(shí)間和國(guó)際正?；嚷收?。可以予以冷凍血漿、冷沉淀和血小板。出血量多時(shí)，可予以紅細(xì)胞。呈高纖溶狀態(tài)時(shí)，可予以氨甲環(huán)酸。另外催產(chǎn)素、米索前列醇和甲基麥角新堿也可以使用。藥物治療無(wú)效時(shí)，可使用Bakri catheter球囊堵塞子宮，必要時(shí)可進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。然而，仍有大約20%的患者需要進(jìn)行子宮切除術(shù)[8,41-42]。

除了這些治療之外，既然認(rèn)為AFE是一個(gè)炎性介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)，那么血液濾過(guò)和血漿置換對(duì)于祛除引起過(guò)敏樣反應(yīng)的化學(xué)介質(zhì)和細(xì)胞因子可能是有效的[36]。雖然大劑量皮質(zhì)激素的作用存在著爭(zhēng)議，但是它仍可能在顯著的炎性反應(yīng)中發(fā)揮抑制性作用。C1抑制劑不僅通過(guò)抑制補(bǔ)體興奮而抑制過(guò)敏樣反應(yīng)，而且抑制內(nèi)源性凝血和緩激肽的產(chǎn)生，是AFE治療的一個(gè)候選方法[36]。

4 結(jié) 論

AFE的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)了栓塞和過(guò)敏反應(yīng)兩個(gè)方面。目前的診斷是依據(jù)臨床表現(xiàn)的排除性診斷。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制和病理生理的研究，將為其診斷和治療提供一定的線索，如生物標(biāo)志的鑒定、針對(duì)關(guān)鍵毒性因子的特異性治療，也許是未來(lái)研究的發(fā)展方向?？傊跈C(jī)械性阻塞之外，肥大細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)也許在AFE中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，并將為AFE的治療提供新的可能方向。