蔣茂林，袁 嵐，霍俊明，鄧孝智，向 梅，劉麗榮，楊 靜，謝曉麗△

(1.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院消化科 610091；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400014)

嬰幼兒病毒性腹瀉多由輪狀病毒感染引起，好發(fā)于秋冬季節(jié)，流行性強(qiáng)[1-2]。由于嬰幼兒的免疫力較差、發(fā)生輪狀病毒感染的風(fēng)險較大?；純号R床表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，不及時治療會造成水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重影響其身體健康及正常發(fā)育[3-4]。目前，臨床上主要采用抗感染、抗病毒、補(bǔ)液等方法治療嬰幼兒病毒性腹瀉[5]。蒙脫石散為臨床常用止瀉藥物，對腸道病毒有較穩(wěn)定的抑制作用[6-7]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌被報道有利于嬰幼兒腸道微生物平衡，可以改善腹瀉和腸道功能紊亂等癥狀[8-9]。因此，蒙脫石散+雙歧桿菌三聯(lián)活菌的治療方法在臨床上得到了應(yīng)用[6-7]。近年來，隨著對病毒性腹瀉發(fā)生機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)輪狀病毒感染后主要侵襲小腸上皮細(xì)胞，造成細(xì)胞損傷從而引起腹痛、腹瀉等癥狀[2]。而鋅對于維持小腸上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能具有重要作用，鋅缺乏與輪狀病毒性腹瀉的病情惡化密切相關(guān)[10-12]。最近的研究中，甘草鋅等鋅劑已被報道在小兒腹瀉治療過程中可輔助使用，并初見療效[13-14]。但以往報道主要從增強(qiáng)免疫力，改善免疫功能等方面來進(jìn)行研究比較[15]，對于補(bǔ)鋅與胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)性研究報道較少。本文系統(tǒng)地分析了鋅劑輔助治療輪狀病毒性腹瀉的療效、臨床癥狀恢復(fù)時間、免疫和炎性因子，以及內(nèi)毒素、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸、胃泌素(GAS)、胃動素(MOT)、生長抑素(SS)、胃竇收縮次數(shù)(FB)、胃體蠕動次數(shù)(FA)、胃排空率(GER)、雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸埃希菌等胃腸道相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院消化科就診的輪狀病毒腹瀉患兒180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情符合輪狀病毒性腹瀉的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實驗室檢查確診為輪狀病毒性腹瀉；(2)臨床資料完整；(3)年齡均小于36個月；(4)入院前未使用止瀉藥、抗生素及抗病毒類藥物；(5)在監(jiān)護(hù)人陪同下，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鋅制劑過敏；(2)藥物過敏史；(3)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等器官功能不全。所有患兒分為觀察組和對照組，每組各90例。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、病程、腹瀉頻次、脫水、嘔吐、發(fā)熱等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患兒入院后均進(jìn)行常規(guī)的對癥治療，包括補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗感染、降溫退熱、補(bǔ)充維生素和營養(yǎng)等處理。待患兒進(jìn)食后，均口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌片(國藥準(zhǔn)字S10950032)，1 g/次，每天3次[7]。對照組患兒采用蒙脫石散(國藥準(zhǔn)字H20094210)治療，1歲以下患兒每天服用3 g，>1歲患兒每天服用3～6 g，分3次口服[6]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予甘草鋅(國藥準(zhǔn)字1328H4027)治療，<6個月患兒給予10 mg/次，1次/天；≥6個月患兒給予20 mg/次，1次/天，連續(xù)治療7 d[13]。

1.2.2觀察指標(biāo)及檢測方法

1.2.2.1療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評價參考《中國腹瀉病診斷治療方案》中的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：發(fā)熱、脫水等各項臨床癥狀、體征完全消失或顯著好轉(zhuǎn)，糞便性狀、腹瀉程度明顯改善，胃腸道狀況恢復(fù)正常。有效：發(fā)熱、脫水等各項臨床癥狀、體征有效好轉(zhuǎn)，糞便性狀、腹瀉程度有所改善，胃腸道狀況基本恢復(fù)正常。無效：治療后患兒發(fā)熱、脫水等各項臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)或病情惡化，糞便性狀、腹瀉程度無改善，胃腸道狀況未恢復(fù)甚至嚴(yán)重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[16-17]。

1.2.2.2臨床觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患兒腹痛消失、嘔吐停止、發(fā)熱消退、大便次數(shù)和大便性狀恢復(fù)、進(jìn)食和住院時間。

1.2.2.3血鋅、炎性因子及免疫指標(biāo) 治療前和治療后7 d，分別抽取兩組患兒肘靜脈血，采用原子吸收光譜儀(島津，日本)測定血清鋅元素水平[5]，采用酶聯(lián)免疫法測定患兒血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、免疫球蛋白(Ig)A和IgG水平[16]，采用流式細(xì)胞分選儀(貝克曼庫爾特，美國)檢測CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+比值[7]。

1.2.2.4胃腸屏障功能指標(biāo) 分別于治療前和治療后7 d采集兩組患兒靜脈血，采用鱟試劑偶氮顯色法測定血漿內(nèi)毒素水平[8]，采用分光光度法檢測D-乳酸和DAO水平。

1.2.2.5胃腸激素和運動功能指標(biāo) 分別于治療前和治療后7 d，在進(jìn)食后1 h采集兩組患兒的靜脈血，采用放射免疫法檢測患兒血清GAS、血漿MOT及SS的水平[18]。采用超聲顯像儀測得空腹時胃竇部面積和進(jìn)食后1 h胃竇部面積，胃排空率(GER)=(空腹時胃竇部面積-進(jìn)食后1 h胃竇部面積)/空腹時胃竇部面積×100%。并觀察記錄進(jìn)食后1 h內(nèi)的胃竇收縮次數(shù)(FB)及胃體蠕動次數(shù)(FA)[19]。

1.2.2.6腸道菌群 分別于治療前和治療后7 d采集兩組患兒的糞便標(biāo)本，采用試劑盒提取糞便DNA，利用特異性引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，根據(jù)擴(kuò)增曲線計算雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸埃希菌的水平[8,12]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)情況比較 觀察組患兒的嘔吐停止時間、發(fā)熱消退時間和進(jìn)食時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒的腹痛消失時間、大便次數(shù)恢復(fù)時間、大便性狀恢復(fù)時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患兒血鋅、炎性因子及免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒血鋅、TNF-α、IL-6、IgA、IgG和CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d，觀察組血鋅、IgA、IgG和CD4+/CD8+水平高于對照組，且血鋅和IgA水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組TNF-α和IL-6水平均低于對照組，且TNF-α水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患兒胃腸屏障功能比較 治療前，兩組患兒內(nèi)毒素、DAO和D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d，觀察組內(nèi)毒素、DAO和D-乳酸水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

2.4兩組患兒胃腸激素和運動指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒GAS、MOT、SS、FB、FA和GER水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d，兩組患兒SS、FB和FA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組GAS、MOT和GER水平均顯著低于對照組(P<0.01)，見表4。

表2 兩組患兒臨床恢復(fù)情況比較

2.5兩組患兒腸道菌群變化 治療前，兩組患兒雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸埃希菌的數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d，觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量顯著高于對照組，而大腸埃希菌的數(shù)量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

2.6兩組患兒療效比較 兩組患兒顯效率和有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患兒血鋅、炎癥因子及免疫指標(biāo)比較

a:P<0.05

圖1 兩組患兒治療前后內(nèi)毒素、DAO和D-乳酸水平比較表4 兩組患兒胃腸激素和運動指標(biāo)比較

a:P<0.05

圖2兩組患兒治療前及治療后7d腸道菌群比較

表5 兩組患兒療效比較[n(%)]

3 討 論

在嬰幼兒病毒性腹瀉的治療過程中，鋅劑已經(jīng)被報道與多種止瀉藥或微生態(tài)制劑聯(lián)用，能提高治療的總有效率。鋅劑聯(lián)合思密達(dá)治療小兒腹瀉的臨床療效顯著,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低[20]。甘草鋅聯(lián)合秋瀉靈能改善腹瀉患兒的臨床癥狀，療效顯著[21]。甘草鋅聯(lián)合蒙脫石散等治療嬰幼兒腹瀉病臨床效果顯著，復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率低[22-23]。鋅劑聯(lián)合思連康治療小兒腹瀉能顯著促進(jìn)臨床癥狀的緩解，提高治療效果[17]。鋅劑聯(lián)合酪酸梭菌治療小兒腹瀉的臨床效果顯著，無不良反應(yīng)[16]。鋅劑聯(lián)合雙歧四聯(lián)活菌治療小兒腹瀉效果確切，能夠提高治療效果[9]。鋅劑聯(lián)合葉酸治療小兒腹瀉的臨床療效也更佳[24]。

以往研究報道，鋅劑輔助治療后，觀察組患兒的大便性狀恢復(fù)正常時間、大便次數(shù)恢復(fù)正常時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間、脫水糾正時間、體溫恢復(fù)時間及住院時間等均低于對照組[21,24]。本研究結(jié)果與之相同，但只有腹痛消失、大便次數(shù)恢復(fù)、大便性狀恢復(fù)和住院時間的縮短具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另據(jù)報道顯示，病毒性腹瀉使得患兒胃腸黏膜受損，使得機(jī)體的炎性反應(yīng)增加，免疫力下降[7,25]。在接受鋅劑輔助治療后，觀察組患兒的血鋅水平高于對照組[5,16]，血清IL-6和TNF-α水平低于對照組[9,16-17]，免疫細(xì)胞CD4+/CD8+比值高于對照組[15,25]，血液IgA和IgG水平高于對照組。這些結(jié)果在本研究中也得到了驗證，治療后7 d，觀察組患兒血鋅和IgA水平均顯著高于對照組(P<0.05)，而觀察組TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。鋅劑對這些免疫和炎性因子的改善作用可能與其和巰基形成蛋白質(zhì)，阻止上皮細(xì)胞被破壞，并修復(fù)上皮細(xì)胞[13-14]，以及鋅劑調(diào)節(jié)體內(nèi)激素[18]，改善患兒機(jī)體功能有關(guān)。

鋅劑輔助治療雖已得到較為廣泛的應(yīng)用，但其對病毒性腹瀉嬰幼兒胃腸道功能恢復(fù)的影響鮮少被報道。之前，只有少數(shù)研究提及鋅劑輔助治療后，觀察組患兒糞便中大腸埃希菌的水平低于對照組，雙歧桿菌和乳酸桿菌的水平均高于對照組。此外，觀察組患兒的胃腸屏障功能相關(guān)性指標(biāo)血清內(nèi)毒素、DAO和D-乳酸水平也被報道低于對照組，這與本研究檢測到的結(jié)果完全一致。此外，本研究還觀測了GAS、MOT、SS、FB、FA和GER等胃腸運動功能相關(guān)的指標(biāo)，結(jié)果顯示，鋅劑輔助治療后7 d，觀察組GAS、MOT和GER水平均顯著低于對照組(P<0.05)。鋅劑輔助治療對病毒性腹瀉嬰幼兒胃腸道功能的改善作用可能與以下幾點有關(guān)：(1)補(bǔ)鋅可以維持體內(nèi)鋅元素平衡，恢復(fù)細(xì)胞對電解質(zhì)和水分的吸收[3]；(2)鋅劑對腸道微生物的生長有促進(jìn)作用[16]；(3)鋅劑可以幫助修復(fù)上皮細(xì)胞，提高胃腸黏膜屏障功能[8]；(4)鋅劑與GAS和MOT等激素有拮抗作用，可以幫助改善胃腸蠕動[18]。

綜上所述，鋅劑輔助治療對患兒免疫功能和胃腸道功能的恢復(fù)有積極作用，表明鋅劑作為嬰幼兒輪狀病毒性腹瀉的輔助治療藥物具有臨床推廣價值。