吳強樂,林 俊,唐 棟

(杭州師范大學附屬醫(yī)院放射科,杭州 310015)

子宮肌瘤又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤，是由子宮平滑肌細胞增生而成的婦科常見良性腫瘤，以子宮出血、月經(jīng)異常、腹部包塊、盆腔壓迫感、失血性貧血等為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病好發(fā)于40～50歲婦女且發(fā)病率高達60%[2]，嚴重影響婦女身心健康。而子宮肉瘤為一種罕見惡性腫瘤，惡性度高，預后較差，其與變性子宮肌瘤癥狀非常相似，通過B超、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、宮腔鏡等檢查可初步鑒別子宮肉瘤和變性子宮肌瘤，但仍然不能確診。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是建立在水分子運動理論基礎之上的新興磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)，可反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況，將腫瘤組織與周圍正常組織進行良好對比，還可通過圖像獲得表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)進行定量評估[3]。近年來磁共振DWI聯(lián)合ADC已在原發(fā)性肝癌[4]、子宮內(nèi)膜癌[5]、腦梗死[6]診斷中獲得較為理想的診斷效果，但目前少見兩者聯(lián)合對子宮肉瘤和變性子宮肌瘤的鑒別診斷?；诖耍狙芯坎捎么殴舱馜WI聯(lián)合ADC鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤，旨在探討其診斷價值，為臨床提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月本院收治的27例子宮肉瘤患者和62例變性子宮肌瘤患者的臨床資料。27例子宮肉瘤患者年齡32～67歲，平均(48.30±13.01)歲，包括腺肉瘤1例，癌肉瘤5例，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤6例，平滑肌肉瘤15例；臨床表現(xiàn)為腹脹1例，腹痛4例，月經(jīng)量增多8例，陰道排血14例。62例變性子宮肌瘤患者年齡30～65歲，平均(47.28±12.95)歲，包括囊變28例，玻璃樣變性18例，脂肪變性9例，紅色樣變性7例；臨床表現(xiàn)為腹脹6例，腹痛8例，月經(jīng)量增多20例，陰道排血28例。納入標準：(1)病理學檢查符合子宮肉瘤及變性子宮肌瘤相關(guān)診斷標準[7]；(2)入組前未進任何治療；(3)均為有孕產(chǎn)史的絕經(jīng)前婦女；(4)未合并糖尿病或高血壓；(5)未合并惡性腫瘤。排除標準：(1)檢查過程不能配合；(2)入院資料不詳細；(3)合并嚴重精神??；(4)合并急慢性感染性疾??；(5)處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有研究對象及家屬對本研究內(nèi)容知情了解，并自愿簽署知情同意書。

1.2方法 檢查前30 min肌肉注射10 mg山莨菪堿(上海瑞陽制藥有限公司，國藥準字H31021743)以減少腸蠕動偽影。采用Avanto Iclass 1.5T磁共振掃描儀(德國SIEMENS公司)，表面相控陣線圈，DWI掃描采用平面回波成像(Echo planar imaging，EPI)序列[設置擴散系數(shù)b=0、800 s/mm2，回波時間為87 ms，重復時間為4 500 ms，矩陣為256×256，視場為300 mm×300 mm，層厚為4 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層間距1 mm]，共激發(fā)4次進行采樣。所得影像傳入Siemens Syngo處理工作站后，采用雙盲法進行閱片，選取腫瘤最大層面，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)制訂的相關(guān)標準判定圖像興趣區(qū)域內(nèi)腫瘤大小、邊緣規(guī)整度、液質(zhì)分布、信號強度、內(nèi)膜受累等情況，然后將影像轉(zhuǎn)換為ADC映射圖模式，避開壞死、囊變、出血等特殊區(qū)域。于正常子宮肌層和相同層面興趣區(qū)域內(nèi)選取大于或等于15個體積元素，計算其ADC后取平均值，ADC≥1.15×10-3mm2/s為變性子宮肌瘤，ADC<1.15×10-3mm2/s為子宮肉瘤。

2 結(jié) 果

2.1子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像特點比較 子宮肉瘤腫瘤邊緣模糊，有內(nèi)膜侵襲征象，信號不均勻且局部較高；變性子宮肌瘤腫瘤邊緣規(guī)整，基本無內(nèi)膜侵襲征象，信號強度高低不定。子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像中邊緣規(guī)整度、信號強度、內(nèi)膜受累情況比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像特點比較[n(%)]

2.2子宮肉瘤與變性子宮肌瘤各部位ADC比較 子宮肉瘤患者正常肌層ADC與變性子宮肌瘤患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；子宮肉瘤患者腫瘤內(nèi)部ADC較變性子宮肌瘤患者明顯降低(P<0.05)；子宮肉瘤與變性子宮肌瘤內(nèi)部ADC較正常肌層均明顯降低(P<0.05),見表2。

2.3磁共振DWI、ADC及二者聯(lián)合診斷子宮肌瘤的診斷效能比較 以模型Logit(P)=-3.062+0.836強度+0.454邊緣+1.237內(nèi)膜，產(chǎn)生磁共振DWI項。ADC診斷子宮肌瘤的診斷效能明顯優(yōu)于磁共振DWI，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；磁共振DWI聯(lián)合ADC診斷子宮肌瘤的診斷效能明顯優(yōu)于單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2子宮肉瘤與變性子宮肌瘤各部位ADC比較

子宮肌瘤類型n腫瘤內(nèi)部 正常肌層子宮肉瘤270.90±0.181.50±0.18*變性子宮肌瘤621.35±0.221.48±0.15*t9.3450.543P<0.010.588

*：P<0.05，與同組內(nèi)腫瘤內(nèi)部比較

表3 磁共振DWI、ADC及二者聯(lián)合診斷子宮肌瘤的診斷效能比較(%)

*：P<0.05，與磁共振DWI比較；#：P<0.05，與ADC比較

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，子宮周期性出血為其主要癥狀，表現(xiàn)為經(jīng)期縮短或延長、經(jīng)量增多等，而月經(jīng)長期過多會引起失血性貧血[8]。隨著肌瘤逐漸生長，子宮內(nèi)膜腺體增多，可出現(xiàn)各種周圍器官壓迫癥狀，肌瘤壓迫膀胱時表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿潴留等[9]，肌瘤壓迫輸卵管時可引起管腔不通暢，影響精子進入宮腔，阻礙孕囊著床，導致不孕[10]。子宮肉瘤是一種癥狀與子宮肌瘤極其相似的罕見惡性腫瘤，起源于子宮內(nèi)組織、子宮間質(zhì)、子宮平滑肌組織或子宮外組織，除腺肉瘤好發(fā)于青年女性外，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤等類型均好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。關(guān)于子宮肉瘤確切病因尚不清楚，臨床研究發(fā)現(xiàn)其生長與生長激素(growth hormone，GH)、人胎盤催乳素(human placental prolactin，HPL)有關(guān)，GH、HPL可協(xié)同雌激素促進有絲分裂，加速肉瘤生長[11]。此外，TRK等[12]從組織發(fā)生學上認為其與胚胎細胞殘留及間質(zhì)細胞生化有關(guān)。

近年來影像學技術(shù)不斷發(fā)展，B超、MRI、宮腔鏡等檢查手段在婦科疾病篩查中廣泛應用，通過MRI可清晰呈現(xiàn)出子宮漿膜層、肌層及內(nèi)膜影像，MRI上子宮肉瘤表現(xiàn)為腫瘤邊界模糊，較大軟組織腫塊伴肌層浸潤，呈不均勻高信號，易出現(xiàn)囊變、出血等，而變性子宮肌瘤與子宮肉瘤MRI征象極為相似，鑒別困難，易造成誤診。子宮肉瘤雖較為少見，但在治療方式上較變性子宮肌瘤存在較大差異，且預后效果普遍較差。因此，尋找有效的方法對子宮肉瘤與變性子宮肌瘤進行診斷有助于提高其早期診斷率，及時明確治療方案進行治療。DWI是一種新興的MRI技術(shù)，該技術(shù)主要通過檢測目標組織中水分子擴散運動的方向觀察組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其變化情況。T1WI上多為中低信號，T2WI多為高信號，邊界模糊，出現(xiàn)囊變、壞死征象，應初步考慮為子宮肉瘤。本研究中，發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤可見實體硬塊，信號不均勻且局部較高，周圍內(nèi)膜受累明顯，而變性子宮肌瘤基本無內(nèi)膜侵襲征象，信號強度普遍偏低?？赡苁且驗樽訉m肉瘤細胞核偏大，異型性明顯，核漿較高，采集信號衰減程度小，導致最終所得DWI信號偏高。此結(jié)果表明DWI可作為子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的診斷方法，但其特異性不足，仍無法切實準確辨別。獲取DWI影像后可對比產(chǎn)生ADC映射圖，ADC不僅受細胞大小、排列方式、數(shù)目影響，與細胞器數(shù)目、核漿比及微循環(huán)情況相關(guān)，還可將腫瘤組織與周圍正常組織進行對比，近年來ADC已逐漸應用于盆腔疾病診斷中。有研究發(fā)現(xiàn)良性腫瘤ADC明顯高于惡性腫瘤，可能與子宮肉瘤惡性程度高，對周圍組織侵襲有關(guān)[13]。LIN等[14]認為ADC<1.06×10-3mm2/s時可考慮為子宮肉瘤，且以此作為ADC診斷子宮肉瘤的最佳截斷值，對應靈敏度為95.68%，特異度為99.05%。本研究中，子宮肉瘤患者腫瘤內(nèi)部ADC較變性子宮肌瘤患者明顯降低，子宮肉瘤與變性子宮肌瘤內(nèi)部ADC較正常肌層均明顯降低，可能是子宮肉瘤細胞大量增殖，密集度較高，胞外基質(zhì)分布稀疏，導致水分子擴散受阻；而變性子宮肌瘤含有較多囊變、出血成分，導致水分子擴散受限程度較低。此結(jié)果提示ADC在子宮肉瘤與變性子宮肌瘤中差異明顯，且與周圍正常組織對比度較大，有較高評估價值。但有報道提到，結(jié)締纖維組織大量存在于良性腫瘤基質(zhì)中，水分子分布與擴散程度不足，其ADC可能降低造成誤診，故應結(jié)合其他診斷結(jié)果進行鑒別[15]。本研究中DWI聯(lián)合ADC鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的靈敏度為100.00%，特異度為98.39%，說明DWI聯(lián)合ADC對子宮肉瘤與變性子宮肌瘤有相當高的鑒別診斷價值。初步猜測認為，盡管子宮肉瘤與變性子宮肌瘤均有囊變壞死情況，但子宮肉瘤呈實體硬塊，且囊變壞死程度不及變性子宮肌瘤，水分子活動受阻較變性子宮肌瘤更為明顯，因而在DWI成像、ADC映射圖中存在明顯差異。

綜上所述，磁共振DWI聯(lián)合ADC是診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的有效方法，能提高診斷準確性，可在臨床廣泛推廣應用。但由于子宮肉瘤發(fā)病率較低，故納入病例較少，有待擴大樣本作進一步研究。