歐陽沙西，歐 欣，袁志軍，劉抗寒，付雙雙，晏思源，龔鈺婷，梁玉梅△

(1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科，長沙 410005；2.湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸內(nèi)科，長沙 410013)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者易并發(fā)心血管疾病。研究數(shù)據(jù)顯示，終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者的5年生存率僅為50%，透析患者死亡人數(shù)的增加使ESRD患者病死率逐漸上升，大約一半的透析患者死于心血管疾病[1]，且心血管疾病事件是腹膜透析患者死亡的主要原因[2]。內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化和心血管疾病事件的獨(dú)立預(yù)測因子[3]，同時也參與了持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者心血管病變的進(jìn)展[4]。CKD患者大多存在維生素D缺乏，低維生素D水平與CKD患者高心血管病死率和內(nèi)皮功能障礙相關(guān)[5]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1)是血管內(nèi)皮功能紊亂的常用血清指標(biāo)[6]。ZHAO等[7]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF可能是尿毒癥患者透析治療期間動脈粥樣硬化發(fā)展的潛在生物標(biāo)志物。有學(xué)者報(bào)道，給予8周的維生素D治療后，多囊卵巢綜合征患者的VEGF水平下降，且可能與血清三酰甘油的明顯下降有關(guān)[8]。sVCAM-1主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，是ESRD患者心血管發(fā)病率及病死率增加的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。有研究表明，維生素D可以增加一氧化氮的產(chǎn)生，減少內(nèi)皮細(xì)胞中黏附分子的表達(dá)，減少巨噬細(xì)胞的浸潤[10-11]。因此，本研究檢測腹膜透析患者25羥基維生素D[25(OH)D]水平與VEGF及sVCAM-1的相關(guān)性，探討25(OH)D對腹膜透析患者血管內(nèi)皮功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月至2017年10月在湖南省人民醫(yī)院規(guī)律行CAPD的77例患者為腹膜透析組，其中男40例，女37例，年齡18～80歲，平均(48.55±11.99)歲，透析齡3個月以上，平均(15.81±6.80)個月。同時選取本院體檢中心年齡、性別與腹膜透析組人群相匹配的健康人34例為對照組，其中男15例，女19例，平均年齡(50.24±11.52)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個月內(nèi)使用活性維生素D或類似物制劑；(2)近6個月內(nèi)使用免疫抑制劑、他汀類藥物；(3)患有惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能不全；(4)曾經(jīng)進(jìn)行過腎移植；(5)存在急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重外周血管疾病。根據(jù)K/DOQI指南維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)25(OH)D的水平將腹膜透析組分為A組和B組，定義25(OH)D<20 ng/mL為A組，包括維生素D缺乏和嚴(yán)重缺乏；25(OH)D≥20 ng/mL為B組，包括維生素D正常及不足。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測 所有研究對象均次日清晨空腹采集血標(biāo)本，所有血液及生化指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科檢測，包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血磷、鈣、血肌酐、尿素氮、清蛋白、前清蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油、甲狀旁腺激素。采用MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)=186×(血肌酐/88.4)-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)。采用校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+[40-血清清蛋白(g/L)]×0.025(mmol/L)。

1.2.2血清25(OH)D、VEGF、sVCAM-1水平測定 抽取研究對象清晨空腹靜脈血4 mL于乙二胺四乙酸(EDTA)管中抗凝，離心后收集上層血清，分裝后-80 ℃保存。嚴(yán)格按照人25(OH)D、VEGF、sVCAM-1試劑盒(上海酶聯(lián)科技公司，96T)使用說明書用ELISA法檢測25(OH)D、VEGF、sVCAM-1的水平。

2 結(jié) 果

2.1腹膜透析組與對照組一般資料比較 腹膜透析組25(OH)D、清蛋白水平低于對照組，而VEGF、sVCAM-1、收縮壓、舒張壓、三酰甘油水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、年齡、高密度脂蛋白、總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腹膜透析組與對照組一般資料比較

2.2A組與B組一般資料、生化指標(biāo)比較 A、B組原發(fā)病、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、eGFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組間透析齡及BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組血磷、總膽固醇、三酰甘油、甲狀旁腺激素高于B組，校正鈣、高密度脂蛋白、前清蛋白、清蛋白低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 A、B兩組一般資料比較

表3 A、B兩組生化指標(biāo)比較

2.3VEGF、sVCAM-1的相關(guān)因素比較 VEGF與BMI(r=0.338，P=0.003)、透析齡(r=0.278，P=0.014)呈正相關(guān)(P<0.05)，與25(OH)D(r=-0.613，P=0.000)、校正鈣(r=-0.403，P=0.000)、高密度脂蛋白(r=-0.302，P=0.008)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。sVCAM-1與BMI(r=0.253，P=0.027)、透析齡(r=0.325，P=0.004)、收縮壓(r=0.306，P=0.007)、舒張壓(r=0.324，P=0.004)、尿素氮(r=0.238，P=0.037)、三酰甘油(r=0.566，P=0.000)呈正相關(guān)(P<0.05)，與25(OH)D(r=-0.674，P=0.000)、校正鈣(r=-0.392，P=0.000)、高密度脂蛋白(r=-0.564，P=0.000)、前清蛋白(r=-0.279，P=0.014)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

2.4多元線性回歸分析 VEGF與25(OH)D存在線性回歸關(guān)系，sVCAM-1與25(OH)D也存在線性回歸關(guān)系，見表4、5。

表4 VEGF的多元線性回歸分析

-：無數(shù)據(jù)

表5 sVCAM-1的多元線性回歸分析

-：無數(shù)據(jù)

3 討 論

血管內(nèi)皮功能障礙是一種早期的病理狀態(tài)，主要特點(diǎn)是內(nèi)皮細(xì)胞的性質(zhì)改變，血管舒張能力降低，是動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高血壓、慢性心力衰竭等心血管疾病的早期事件[12]。內(nèi)皮功能障礙是CKD患者不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。范迎春等[13]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者25(OH)D水平越低，miR-221水平越高，冠狀動脈病變越重，血管內(nèi)皮功能障礙越嚴(yán)重。補(bǔ)充維生素D治療對CKD患者的內(nèi)皮功能具有保護(hù)作用[14-15]。既往研究顯示，維持性血透患者中VEGF表達(dá)上調(diào)，增加了透析患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率[16]。尿毒癥患者血清sVCAM-1水平顯著升高[17]，是ESRD患者心血管病死率增加的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。本研究中腹膜透析組患者VEGF及sVCAM-1水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致[18-19]，且在A組患者中VEGF及sVCAM-1均較B組更高，提示腹膜透析患者存在血管內(nèi)皮功能障礙，且維生素D缺乏組中更加嚴(yán)重。

本研究提示，腹膜透析患者25(OH)D水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與腹膜透析患者外出日曬減少，營養(yǎng)不良，尿毒癥毒素蓄積等原因引起。本研究還提示，63.64%腹膜透析患者存在維生素D缺乏，與既往研究結(jié)果類似[20]。

研究表明，在CKD患者中，帕立骨化醇治療可減少促炎因子生成，降低VEGF水平，改善內(nèi)皮功能[21]。一項(xiàng)關(guān)于腹膜透析大鼠的動物研究顯示，經(jīng)7周活性維生素D(帕立骨化醇)治療后，腹膜透析大鼠組的VEGF水平較前減弱[22]。本研究顯示，25(OH)D與VEGF呈負(fù)相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[23]。此外，有學(xué)者報(bào)道，維生素D通過激動維生素D受體，抑制高糖環(huán)境下脯氨酰異構(gòu)酶1(Pin1)蛋白表達(dá)和活性增加，抑制促氧化斜接蛋白p66Shc的線粒體轉(zhuǎn)位，減少活性氧(ROS)生成，減少VCAM-1表達(dá)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)血管內(nèi)皮功能[24-25]。KONO等[26]對非肥胖2型糖尿病大鼠的研究也發(fā)現(xiàn)，維生素D可降低NADPH氧化酶p22phox和p47phox亞基mRNA表達(dá)水平，同時抑制細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、sVCAM-1、單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)mRNA的表達(dá)，進(jìn)而改善內(nèi)皮功能。本研究25(OH)D與sVCAM-1負(fù)相關(guān)的結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)，且與既往結(jié)果一致[27]。

綜上所述，腹膜透析患者普遍存在維生素D缺乏，且維生素D缺乏的腹膜透析患者VEGF、sVCAM-1水平升高，這說明25(OH)D缺乏可能導(dǎo)致腹膜透析患者血管內(nèi)皮功能異常，以維生素D為靶點(diǎn)的治療可能對腹膜透析患者血管內(nèi)皮功能的改善有益，同時也為降低腹膜透析患者心血管病死率提供了臨床思路和依據(jù)。然而，維生素D缺乏可能只是影響腹膜透析患者血管內(nèi)皮功能的潛在危險因素之一，還有其他影響內(nèi)皮功能的因素筆者未進(jìn)行深入研究，且僅為單中心小樣本量研究，存在一定局限性。因此，日后還需大樣本量、多中心研究來證實(shí)結(jié)果的可靠性，并進(jìn)一步探索維生素D對腹膜透析患者血管內(nèi)皮功能影響的具體機(jī)制。