梁 悅，王 培，白 雪，高 航，張 靜，霍夢逸，許保海*

0 引言

近年來，品管圈(Quality control circle，QCC)作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，逐步應(yīng)用于醫(yī)院管理當(dāng)中，該活動(dòng)能夠促進(jìn)工作流程的不斷優(yōu)化，提高工作效率及質(zhì)量[1-2]。醫(yī)院藥房不僅是醫(yī)療服務(wù)的重要部門，也是醫(yī)院對患者進(jìn)行服務(wù)的窗口，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，目前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已從“以藥品供應(yīng)為中心”的工作模式向“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的模式轉(zhuǎn)移[3-4]。隨著我院就診患者人數(shù)的不斷增加，處方量明顯上升，患者對藥房的需求日益多樣化[5]。為了進(jìn)一步提高中藥房的工作質(zhì)量，保障患者安全、合理用藥，提高患者滿意度，我院中藥房于2018年1-10月開展了以“降低中藥房處方不合格率，提高中藥房服務(wù)質(zhì)量”為主題的QCC活動(dòng)，取得較好效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來源于北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)中藥房2017年1-12月開具的處方共293 135張，其中，中成藥門急診藥房處方240 941張，病房處方27 807張，草藥房處方24 387張。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，不合格處方數(shù)量為920張，其中，中成藥門急診藥房763張，病房6張，草藥房151張。

1.2 方法

1.2.1 QCC的成立及主題選定 自2018年1月起，由北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)中藥房的15名藥師組成QCC，由所有成員投票選舉圈長1名，藥房組長擔(dān)任輔導(dǎo)員。采用頭腦風(fēng)暴法確定圈名及圈徽。圈員根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)》的相關(guān)內(nèi)容[6]，進(jìn)行審方及合理用藥知識的相關(guān)培訓(xùn)。結(jié)合實(shí)際工作中遇到的亟待解決的問題，確定“提高中藥房服務(wù)質(zhì)量，提高處方合格率”為本次QCC活動(dòng)的主題。根據(jù)PDCA循環(huán)[7-8]制定本次QCC的活動(dòng)程序，具體流程圖見圖1。本次QCC活動(dòng)開展的時(shí)間為2018年1-10月，每周活動(dòng)1次，每次1 h。

圖1 QCC活動(dòng)的PDCA循環(huán)流程

1.2.2 現(xiàn)狀把握 2017年1-12月北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)共開具處方293 135張，不合格處方920張，不合格處方發(fā)生率為0.31%。不合格處方存在的問題及構(gòu)成比見表1。結(jié)果顯示，處方中藥物聯(lián)用產(chǎn)生降效或不良反應(yīng)，未書寫臨床診斷或診斷不全以及用法用量不合格或使用療程不當(dāng)所占的構(gòu)成比最高，分別為32.4%、26.4%、21.6%。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 改善前(2017年1-12月)平均每月不合格處方數(shù)量=不合格處方總數(shù)/12=920/12=76.7張。設(shè)定改善幅度為20%，則目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)=76.7-(76.7×20%)=61.4張/月。

1.2.4 解析 全體圈員經(jīng)過討論，采用魚骨圖法分析不合格處方的發(fā)生原因，經(jīng)過詳細(xì)解析，認(rèn)為引起處方不合格的原因?yàn)椋孩俨糠轴t(yī)師對于中醫(yī)理論知識一知半解，臨床使用中藥的安全意識較為淡薄，存在一定的經(jīng)驗(yàn)用藥行為；②醫(yī)院管理層對處方規(guī)范性管理的力度不夠；③中藥臨床藥師缺乏培養(yǎng)機(jī)制，中藥師臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，藥學(xué)專業(yè)知識水平相對不足；④目前中藥處方點(diǎn)評缺乏具體的、可行性高的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法；⑤我院處方開具系統(tǒng)缺乏相應(yīng)的用藥支持功能。見圖2。

表1 不合格處方存在的問題及構(gòu)成比

1.2.5 對策實(shí)施與檢討 針對上述原因，制定5項(xiàng)初步對策，于2018年1月開始實(shí)施：①通過積極開展培訓(xùn)班、繼續(xù)教育、專題研討會(huì)等方式，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)藥知識培訓(xùn)，使醫(yī)師深刻學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)思想，充分認(rèn)識中成藥、中藥方劑的組方規(guī)律，掌握中成藥的功效主治、用法用量、配伍禁忌，避免中藥品種的誤用及混用、中西藥配伍不當(dāng)、適應(yīng)證不適宜、用法用量不當(dāng)、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜等情況的發(fā)生。②提高藥師的自身專業(yè)水平，開展藥學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)、進(jìn)修、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)交流等，提高藥師中醫(yī)藥的相關(guān)理論知識，開展臨床藥學(xué)工作，提高審方責(zé)任感和重視程度，及時(shí)向臨床科室反饋不合格的用藥信息，更好地發(fā)揮藥師對處方質(zhì)量監(jiān)督的作用。為患者發(fā)藥時(shí)，要詳細(xì)地為患者講解藥物的用法用量及注意事項(xiàng)，叮囑患者按醫(yī)囑服藥，促進(jìn)患者安全、合理使用藥物。③建議醫(yī)院管理層加強(qiáng)對中藥處方的監(jiān)管力度，制定相關(guān)的規(guī)章制度，定期開展中藥處方分析與評價(jià)工作，對處方合格率不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行公示及通報(bào)，同時(shí)應(yīng)定期組織臨床藥學(xué)部編寫中藥合理用藥的教學(xué)材料及最前沿的藥物研究資料及手冊，方便醫(yī)師、藥師定期掌握藥物研究新進(jìn)展，提高合理用藥水平。此外，將中藥的正確使用納入西醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，并且作為重要指標(biāo)進(jìn)行考核，從而盡量避免醫(yī)師在臨床實(shí)踐中未經(jīng)過辨證論治，僅僅依據(jù)藥名開藥的情況。④與我院信息科進(jìn)行溝通，進(jìn)一步完善處方開具系統(tǒng)中存在的以及需要進(jìn)一步改進(jìn)的問題，如使診斷欄顯示更加全面，確保處方前記打印完全；進(jìn)行相應(yīng)的程序改進(jìn)和開發(fā)，更好地提供用藥支持服務(wù)，如聯(lián)合用藥、超適應(yīng)證用藥自動(dòng)彈出對話框提醒等。⑤對患者開展用藥咨詢、藥學(xué)科普等活動(dòng)，糾正患者對部分中成藥形成的錯(cuò)誤認(rèn)識及使用誤區(qū)。

圖2 魚骨圖分析不合格處方發(fā)生的原因

1.2.6 標(biāo)準(zhǔn)化對策 根據(jù)對策實(shí)施的實(shí)際效果和存在的問題，深入解析，進(jìn)一步討論完善，全體圈員制定標(biāo)準(zhǔn)化對策，并加以貫徹實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 開展QCC后(2018年1-10月)，共開具處方245 778張(包括中成藥門急診藥房205 194張，病房22 245張，草藥房18 339張)，其中不合格處方565張，平均每月不合格處方例數(shù)=不合格處方總數(shù)/10=565/10=56.5張，低于預(yù)期目標(biāo)值的61.4張，目標(biāo)達(dá)成率[9-10]= (改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100% = (56.5-76.7)/(61.4-76.7)×100%=132.0%。處方不合格率由改善前的0.31%降低到改善后的0.23%。

2.2 無形成果 在QCC活動(dòng)前后，全體圈員分別填寫自我評價(jià)表，內(nèi)容包括：團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行力、學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力、自信心、解決問題能力和品管手法8項(xiàng)。每位圈員每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分為75分，活動(dòng)成長值=活動(dòng)后得分均數(shù)-活動(dòng)前得分均數(shù)。通過正負(fù)向來評價(jià)成果，正向結(jié)果表明該項(xiàng)目有所提升，負(fù)向結(jié)果表明該項(xiàng)目有所下降。結(jié)果顯示，QCC活動(dòng)后，圈員的團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任意識、執(zhí)行力等8項(xiàng)能力均有所提升。見表2、圖3。

表2 QCC活動(dòng)無形成果評價(jià)

圖3 雷達(dá)圖顯示無形成果

3 討論

QCC是由日本學(xué)者石川馨于1962年創(chuàng)立，其核心為通過PDCA循環(huán)，自下而上地發(fā)現(xiàn)并解決工作實(shí)踐中所遇到的問題，達(dá)到改善工作質(zhì)量、提高工作效率目的的方法[11-12]。QCC活動(dòng)突破了傳統(tǒng)的“上傳下達(dá)”的部門管理方式，使每位成員都處于管理的前線，從而更好地發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性，積極地發(fā)現(xiàn)并解決問題，有效激發(fā)工作熱情，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和責(zé)任心[13-15]。多項(xiàng)研究表明，該活動(dòng)應(yīng)用于醫(yī)院管理中，能夠有效促進(jìn)工作流程優(yōu)化，提高工作的準(zhǔn)確度，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[16-20]。

本研究中，北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)中藥房于2018年1-10月通過開展QCC活動(dòng)，對于中藥房的工作流程進(jìn)行了優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)，對于藥房的審方、處方干預(yù)、調(diào)配、發(fā)藥、用藥咨詢等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了細(xì)化分析，對于實(shí)踐中出現(xiàn)的降低處方合格率的相關(guān)因素進(jìn)行深入解析，制定相應(yīng)的策略及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。各位圈員通過QCC的相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，均掌握了品管的相關(guān)理念和方法，能夠采用品管手段來分析、解決問題。通過集思廣益、共同解決，到最后標(biāo)準(zhǔn)化方案的制定和實(shí)施，使全體圈員均感受到參與感、滿足感和成就感，不僅提高了中藥房全體成員的凝聚力，共同解決工作中遇到的問題，加強(qiáng)了藥師審方的責(zé)任心，還加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)溝通，融洽了同事關(guān)系，激勵(lì)圈員通過不斷地學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，認(rèn)識到自己工作的重要性與職責(zé)，體會(huì)到工作的目的和意義，增強(qiáng)了工作自豪感，使得質(zhì)量改善真正成為一種文化、習(xí)慣和團(tuán)隊(duì)精神，讓中藥房的工作在不斷改進(jìn)中得以完善。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本次QCC活動(dòng)不僅有效提高了我院門診中藥房處方的合格率，完成了既定目標(biāo)，進(jìn)一步提高了合理用藥水平，還加強(qiáng)了醫(yī)師和藥師之間的溝通和協(xié)作，提高了工作效率。此外，通過更好的用藥咨詢服務(wù)，有效提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，從而有效提升患者滿意度。

綜上所述，QCC作為近年來新興的管理理念，能夠提高藥劑科人員的自我管理意識及解決問題的能力，充分調(diào)動(dòng)藥學(xué)服務(wù)人員的積極性，不斷提高藥學(xué)知識及專業(yè)技術(shù)水平，不斷尋求更高效的工作方式，為進(jìn)一步提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。