王 鼎 沈永鋒 杜垣峰 俞文華

經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression,PBC)自1983年被Muller等[1]提出后，憑借其操作安全、風險較低、治療效果(以下簡稱療效)可靠等優(yōu)勢，迅速成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要外科治療方法之一。年輕三叉神經(jīng)痛患者因基礎(chǔ)條件較好，可選擇的外科治療方案多樣，而70歲以上的老年患者有時因自身基礎(chǔ)疾病較多，無法耐受微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)，此時低風險的PBC也許可作為首選外科治療方案。目前國內(nèi)報道PBC治療老年患者臨床療效的文獻較少，本研究回顧性分析了筆者單位2014年1月～2015年12月采取PBC治療的197例70歲以上老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床療效并予以總結(jié)探討，以期為老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)方案選擇提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:筆者單位2014年1月～2015年12月采用PBC治療的70歲及以上原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共197例，其中男性94例，女性103例，患者年齡70～91歲，平均年齡78.16±4.98歲，所有患者術(shù)前均行MRI檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并行顱底CT三維重建觀察卵圓孔的形態(tài)與位置。

2.手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)注射阿托品0.5mg預(yù)防三叉神經(jīng)心臟反射，全身麻醉(以下簡稱全麻)插管后取仰臥體位(條件允許予以喉罩減輕術(shù)后不適)，頭部放自然正中位，C臂X線機正側(cè)位影像結(jié)果提示雙側(cè)骨性外耳道完全重疊，采用 Hartel前入路法，患側(cè)口角外2～3cm處進針，在C臂X線機機正側(cè)位監(jiān)視引導(dǎo)下，采用14號穿刺針穿刺卵圓孔，當針尖抵達卵圓孔時即撤出針芯，通過穿刺針將帶導(dǎo)絲4號Fogarty球囊經(jīng)卵圓孔導(dǎo)入Meckel′s腔，撤出球囊導(dǎo)絲，緩慢向球囊內(nèi)注射非離子造影劑Omnipaqne充盈球囊，一般充盈量為0.45～0.85ml(平均0.60ml)，邊注射對比劑邊檢查球囊的形狀及位置，根據(jù)顯影情況及時排空球囊并調(diào)整導(dǎo)管位置，直至理想的“梨形”出現(xiàn)(圖1)，維持充盈3min左右后排空球囊，并與穿刺針同時撤出，壓迫穿刺點止血約5～10min后予無菌敷貼覆蓋穿刺點，循序蘇醒患者，治療完畢。

圖1 術(shù)中球囊在X線下呈理想的“梨形”

3.術(shù)后隨訪及療效評估:統(tǒng)計患者術(shù)后療效及并發(fā)癥種類，術(shù)后療效評判標準采用巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級(BNI疼痛評分，表1)，Ⅰ級～Ⅱ級定義為有效，所有即刻有效患者術(shù)后每月隨訪1次，共24個月[2]。隨訪過程中疼痛級別由Ⅰ、Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級定義為復(fù)發(fā)，死亡或失訪例數(shù)予以剔除。

表1 巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級表(BNI疼痛評分)

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，預(yù)后采用Kaplan-Meier法進行生存分析。

結(jié) 果

197例患者術(shù)后疼痛評分中Ⅰ級163例、Ⅱ級23例、Ⅲ級7例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例。術(shù)后即刻有效者186例，整體有效率為94.4%。186例有效患者術(shù)后長期隨訪過程中4例死亡，5例失訪。通過Kaplan-Meier生存分析得出術(shù)后12個月、24個月有效率分別為90.9%、85.4%(圖2)。相關(guān)并發(fā)癥主要包括患側(cè)面部麻木176例(89.3%)、患側(cè)咀嚼肌乏力92例(46.7%)、口唇皰疹79例(40.1%)等，絕大部分程度較輕，于術(shù)后6～12個月內(nèi)恢復(fù)，術(shù)中發(fā)生三叉神經(jīng)心臟反射13例(6.6%)，無角膜炎、角膜潰瘍、聽覺、嗅覺受損、顱內(nèi)出血及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 術(shù)后隨訪Kaplan-Meier生存曲線

討 論

PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要機制是選擇性損傷傳導(dǎo)痛覺的的大、中有髓神經(jīng)纖維，保留傳導(dǎo)角膜反射的無髓神經(jīng)纖維[3]。此機制雖不同于MVD針對病因地解除三叉神經(jīng)入腦干區(qū)血管壓迫，但較微血管減壓相對嚴格的手術(shù)前提而言，針對70歲以上、基礎(chǔ)情況一般、不愿意接受開顱手術(shù)的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，PBC有著操作安全、快速有效、技術(shù)易行等優(yōu)勢，這也使得其可取代微血管減壓術(shù)成為老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的首選外科治療手段[4～6]。

相關(guān)研究表明，PBC的術(shù)后即刻有效率與射頻熱凝、MVD相當，均較為滿意[7～9]。本研究中197例患者有186例術(shù)后即刻有效，通過24個月的術(shù)后隨訪，筆者得出PBC術(shù)后12個月及24個月的遠期有效率分別為90.9%、85.4%，略低于MVD的96.7%、93.3%[10]。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，近一半的復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時間及集中在術(shù)后12個月左右，而大部分患者術(shù)后面部麻木也多于12個月前恢復(fù)，目前尚無研究表明其間的關(guān)系，但可能與三叉神經(jīng)自身修復(fù)有關(guān)。本研究患者的術(shù)后有效率高于國外研究者平均水平，與筆者對球囊梨形形態(tài)的嚴格要求有關(guān)，只有當術(shù)中球囊呈現(xiàn)梨形或類梨形時，才認為手術(shù)成功，若呈現(xiàn)其他形態(tài)，則需反復(fù)調(diào)整球囊及導(dǎo)管位置，直至形態(tài)滿意為止，這也可能是術(shù)后面部麻木發(fā)生率較高的原因之一。

術(shù)中球囊的形狀、壓迫時間、囊內(nèi)壓力及球囊位置等參數(shù)是影響手術(shù)療效和并發(fā)癥的主要因素。在側(cè)位X線下，球囊可呈現(xiàn)梨形、橢圓形、啞鈴形等多種形狀，結(jié)合研究報道及筆者自身經(jīng)驗，術(shù)中球囊呈典型梨形的患者術(shù)后療效要明顯優(yōu)其他幾種[11]。梨形中的突起表明球囊已進入三叉神經(jīng)Meckel′s腔，可以有效的毀損傳導(dǎo)痛覺的有髓神經(jīng)纖維，而橢圓形提示球囊未進入Meckel′s腔，啞鈴型則表明球囊已擴展至顱內(nèi)橋小腦角上池，后兩者都無法取得較滿意的療效[12]。球囊壓迫時間的把握對疼痛的消失及術(shù)后面部麻木的發(fā)生率有著決定性的影響，早期Mullan等采取的壓迫時間為3～10min，雖然術(shù)后患側(cè)疼痛消失，但許多患者無法忍受術(shù)后產(chǎn)生的嚴重面部感覺減退及麻木。后其將壓迫時間減少至1min，發(fā)現(xiàn)療效并沒有明顯下降的同時，術(shù)后面部不適等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。術(shù)者需要綜合評估患者疼痛程度及全身情況的個體差異，結(jié)合術(shù)前顱底CT三維重建所提示的卵圓孔形態(tài)，決定壓迫時間。結(jié)合筆者自身經(jīng)驗，一般認為3min左右較為合適，患者術(shù)后疼痛明顯消失的同時嚴重面部不適的發(fā)生率也較低。針對球囊的位置對療效的影響，有研究者指出導(dǎo)管位于Meckel′s腔內(nèi)側(cè)，對三叉神經(jīng)第一支痛患者效果較好；位于Meckel′s腔中心位置，對第二支痛患者效果較好；位于Meckel′s腔外側(cè)，則對第三支痛患者療效顯著[13]。至于囊內(nèi)壓力的參數(shù)水平，Lee等也有過相關(guān)研究，不同患者Meckel′s腔大小及形態(tài)各異，所需壓力不同，只有球囊進入Meckel′s腔，合適的壓力才能夠帶來滿意的療效[14,15]。

在穿刺卵圓孔及壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)時，有些患者會出現(xiàn)血壓、心率的驟然變化，嚴重者甚至出現(xiàn)心臟驟停，Chowdhury等[16]將其稱為三叉神經(jīng)心臟反射。這一現(xiàn)象的具體機制尚未明確，在手術(shù)過程中會給患者帶來潛在的風險，特別是70歲以上、基礎(chǔ)情況一般、心功能欠佳的老年患者，突發(fā)的血流動力學(xué)改變可能會對心臟、腦等臟器造成嚴重的影響，嚴重時可危及生命。所以術(shù)中對血壓、心率的密切監(jiān)測以及麻醉師對此類突發(fā)情況的及時處理都是減低風險必不可少的要素。老年患者本身基礎(chǔ)條件欠佳，心血管條件較年輕人差，更應(yīng)注意三叉神經(jīng)心臟反射的防治，本研究患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用阿托品提升心率，術(shù)中也明顯減少了此現(xiàn)象的發(fā)生率，降低了風險，應(yīng)予以提倡。

相比于開顱手術(shù)治療，PBC術(shù)后的并發(fā)癥較輕微，絕大部分經(jīng)過后期康復(fù)治療可在6～12個月內(nèi)恢復(fù)，其中面部麻木最為常見[17]。本研究患者術(shù)后面部麻木的發(fā)生率達89.3%，術(shù)后隨訪中，絕大部分老年患者認為術(shù)后一定程度的面部麻木，相比于術(shù)前的劇烈疼痛，是可以忍受的，這種麻木也隨著進一步的治療逐漸好轉(zhuǎn)。分析本研究患者面部麻木發(fā)生率較高的原因，很大程度上與術(shù)中球囊呈“梨形”的高比例有關(guān)，鑒于球囊壓迫毀損神經(jīng)的機制，滿意的“梨形”及合適的壓迫時間不可避免的會造成不同程度的面部麻木，程度因人而異，絕大部分在6～12個月恢復(fù)。咀嚼肌乏力及口唇皰疹的發(fā)生也較為常見，主要原因可能是穿刺時損傷咀嚼肌、壓迫時損傷運動支以及三叉神經(jīng)半月節(jié)潛伏的單純皰疹病毒在壓迫時被激活延外周支感染所致。值得一提的是本研究無病例出現(xiàn)聽力喪失、腦出血甚至死亡等嚴重并發(fā)癥，這對于老年患者是極具優(yōu)勢的，相對于年輕患者，老年患者對開顱手術(shù)可能出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、神經(jīng)血管及小腦損傷的耐受性較差，一旦出現(xiàn)此類嚴重并發(fā)癥，預(yù)后欠佳。除此之外，高血壓、糖尿病、心臟病等老年人常見疾病也是影響開顱手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的因素，面對此類患者，是否可行MVD治療也變得極其慎重，這也是PBC成為基礎(chǔ)情況較差的老年三叉神經(jīng)痛患者首選治療方案的優(yōu)勢之一。

憑借低風險、高療效、易操作的特點，PBC不僅在70歲以上老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的外科治療中有著獨特的優(yōu)勢，對于MVD、PBC、射頻熱凝等手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者、再次行PBC治療也具有較高的可行性[18,19]。PBC手術(shù)過程中相關(guān)技術(shù)問題因術(shù)者的個異性標準不一，術(shù)后療效及并發(fā)癥的發(fā)生率也各有差異，針對70歲以上老年患者的治療中，相關(guān)參數(shù)水平的設(shè)定較年輕人是否需要調(diào)整目前也暫時沒有可靠地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但總體來說，隨著技術(shù)的改良，目前PBC的近期療效與MVD、射頻熱凝等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，遠期療效雖低于MVD，但其操作的可重復(fù)性明顯優(yōu)于開顱手術(shù)，術(shù)后療效可靠地同時帶來的并發(fā)癥也較輕微。

綜上所述，PBC作為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療方法之一，有著安全、有效、簡單、易行、并發(fā)癥輕微等獨特優(yōu)勢，特別是對于基礎(chǔ)情況一般的70歲以上老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，可作為首選治療方案。