田景媛 李孔玲 羅和生

小腸為消化道中最長的器官，距離消化道兩端均較遠，其特殊的解剖結構及位置導致小腸的檢查具有一定的難度，而小腸疾病臨床表現缺乏特異性，常規(guī)檢查方法的敏感度及特異性均欠佳，且小腸為胃、結腸鏡檢查的盲區(qū)。近年來雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)以及多層螺旋CT小腸成像(multi-detector computed tomography enteroclysis, MDCTE)的開展對小腸疾病的診斷及治療提供了很大的幫助[1]。DBE具有對小腸腸腔進行直視檢查同時進行活檢、治療等優(yōu)點，但檢查時間久，且患者需在麻醉狀態(tài)下進行，對于年齡較大的患者，基礎疾病多，麻醉風險大，需權衡檢查的風險及獲益綜合決定。MDCTE雖為非侵襲性，可對小腸及周圍器官組織進行較全面檢查，但與DBE比較，對腔內病灶存在漏診可能。另外不同年齡階段的患者常見的小腸疾病可能不同，因此本研究旨在探討MDCTE及DBE在不同年齡患者中的診斷價值及安全性，以期為小腸疾病的診斷決策制定提供幫助。

資料與方法

1.一般資料：收集2015年1月～2017年12月期間筆者醫(yī)院疑似小腸疾病且進行MDCTE及DBE檢查的患者，對臨床、內鏡、病理、診治、隨訪等資料進行回顧性分析。將患者分為中老年組(≥45歲)及青少年組(≤45歲)，適應證包括不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)、慢性腹痛、腹脹、需明確原因的不全腸梗阻等，對于OGIB患者，多表現為持續(xù)或反復發(fā)作的黑便、血便或糞隱血陽性，無急性消化道大出血，檢查均于活動性出血停止后進行；不全腸梗阻的患者梗阻均已解除，可完成必要的腸道準備。所有患者均已行胃、結直腸鏡等相關檢查但未能發(fā)現病灶，進行MDCTE及DBE檢查時間間距均在2周以內。

2.檢查方法：(1)DBE檢查方法：所有患者DBE檢查前3天流質飲食，前1天口服復方聚乙二醇電解質水溶液清潔腸道，至排出無渣水樣便為止。DBE選用FujingEN-450P5/20型。所有患者均經過麻醉醫(yī)生評估，檢查過程中給予丙泊酚進行全身麻醉。根據患者臨床表現及影像學檢查結果選擇進鏡方式，若為解黑便或者影像學結果可疑空腸病變首選經口側進鏡，若可疑回腸病變則首選肛側進鏡。當首次進鏡至最深處仍未發(fā)現異常，以亞甲藍溶液5ml黏膜下注射標記后，從另一側進鏡至標記處。所有患者均簽署知情同意書。(2)MDCTE檢查方法：MDCTE采用GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機?；颊邫z查前1天口服復方聚乙二醇電解質水溶液清潔腸道，且于檢查前1小時(1500ml)及半小時(500ml)口服2.5%甘露醇充盈腸道。為減少腸道蠕動，檢查前10min肌內注射丁溴東莨菪堿注射液10mg。MDCTE掃描層厚及層距均為5mm，掃描時注射非離子型碘對比劑后采集動脈及門脈期圖像。檢查過程中囑患者屏氣以消除呼吸對結果的影響。

3.資料分析及結果判斷：MDCTE結果由兩名放射科醫(yī)生雙盲觀察，DBE檢查由至少兩名消化科醫(yī)生實施，各至少含1名具有10年工作經驗以上的高年資醫(yī)生。統(tǒng)計各檢查方法對小腸病灶的檢出情況，手術患者依據手術病理結果做出診斷，其余患者綜合內鏡病理、影像學檢查、臨床情況以及隨訪結果，依據相關診斷標準進行診斷。DBE并發(fā)癥主要有操作及麻醉相關的并發(fā)癥，內鏡操作并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎、腹脹等，麻醉相關并發(fā)癥主要有呼吸抑制、心律失常等。MDCTE主要并發(fā)癥包括東莨菪堿相關并發(fā)癥(排尿困難、腸梗阻等)及造影劑過敏。

4.統(tǒng)計學方法：應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，采用McNemar檢驗對各組數據間差異進行檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料：本研究共納入106例患者，中老年組(≥45歲)62例，青少年組(≤44歲)44例。62例中老年患者中，男性37例(59.7%)，女性25例(40.3%)，根據病史記錄有10例患者既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎疾病。青少年患者中，男性37例(84.1%)，女性7例(15.9%)。

2.不同適應證的檢出率：MDCTE及DBE在不同適應證患者中的檢出情況見表1及表2。在中老年及青少年中，OGIB患者DBE陽性檢出率均高于MDCTE，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DBE聯合MDCTE檢出率高于單一檢查方法，與CTE比較差異有統(tǒng)計學意義，其余差異均無統(tǒng)計學意義。因此對于不同適應證患者，年齡對于各檢查方法陽性檢出率無明顯影響。

3.不同疾病的檢出率:在所有患者中，不同年齡患者最終確診病種分類不盡相同。中老年組最常見的依次為血管畸形、腫瘤及炎性疾病，青少年組最常見為炎性疾病，詳見表3。對整體患者而言，DBE對各常見疾病的檢出率均高于MDCTE，但二者差異僅在炎性疾病(P=0.039)和腫瘤(P=0.039)中有統(tǒng)計學意義，對于血管畸形，二者陽性檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表4。

表1 中老年患者不同適應證患者陽性檢出率[n(%)]

*DBE與MDCTE比較P值；**DBE+MDCTE與單獨MDCTE比較P值

表2 青少年患者不同適應證患者陽性檢出率[n(%)]

*DBE與MDCTE比較P值；**DBE+MDCTE與單獨MDCTE比較P值

表3 不同年齡組患者的疾病分布[n(%)]

4.并發(fā)癥:DBE檢查后有6例(中老年組3例、青少年組3例)患者出現一過性脂肪酶或淀粉酶升高，其余患者均未發(fā)生檢查及麻醉相關并發(fā)癥。

討 論

本項納入106例患者的回顧性分析發(fā)現在不同年齡患者中，DBE對于小腸疾病的檢出率均高于MDCTE，與之前報道的結果相符合[2]。本研究中MDCTE對于小腸疾病的檢出率遠低于既往報道，可能受研究對象納入標準、閱片者的能力以及樣本量影響[3]。

表4 不同疾病類型DBE及MDCTE的檢出率比較[n(%)]

*DBE與MDCTE比較P值；**DBE+MDCTE與單獨MDCTE比較P值

中老年患者中OGIB最常見原因為血管畸形及腫瘤，與之前的報道相符[4]。一項對年齡超過75歲的OGIB患者行DBE檢查的結果發(fā)現約38.0%的病因為血管畸形，且其中46.8%患者需內鏡下治療[5]。本研究中DBE對血管畸形的檢出率與其相似，但大多數無需內鏡下治療。MDCTE由于無法直視黏膜以觀察表面血管情況，對血管畸形的檢出率低于DBE[6,7]。對于腫瘤性病變，既往研究表明，DBE為診斷腫瘤準確度最高的檢查手段，本研究結果證實了該觀點[2,8]。DBE在小腸腫瘤方面的檢查優(yōu)勢來源于可直觀、清晰地對小腸黏膜進行觀察以及定位，對可疑病灶進行取樣行病理學檢查。與DBE比較，MDCTE受限于其檢測黏膜病變的敏感度，但具有評估腸壁、鄰近血管、腸系膜及淋巴結的優(yōu)點，在小腸腫瘤的診斷中具有較高的價值[1,9]。

本研究結果顯示，潰瘍及炎癥為青少年患者組最常檢出的病因，DBE對炎性疾病的檢出率高于MDCTE，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。文獻報道，MDCTE對于克羅恩病的診斷率僅為21%，MDCTE對于早期黏膜炎性病變漏診率較高，且對炎性腸病嚴重程度及活動度的評估準確度較低[10～12]。DBE不僅可于鏡下直接觀察行病理取樣，且對于炎性腸病的病變范圍、活動性以及并發(fā)癥的判斷均有重要價值。小腸憩室等結構異常為青少年OGIB的原因之一，本研究中DBE的檢出率為100%(7/7)，MDCTE為42.9%(3/7)，DBE遠高于MDCTE，與既往研究結論類似[13, 14]。消化道造影對于小腸憩室具有一定的診斷價值，但對于較小的病灶存在一定漏診率，DBE對于小腸憩室的檢查不僅可以發(fā)現病灶，還可對其進行定位，為后續(xù)手術提供位置參考。對于寄生蟲病，DBE直視腸腔可直接發(fā)現蟲體，而MDCTE則難以確診。

國內外對于DBE并發(fā)癥發(fā)生率的報道有一定的差異，DBE相關小腸出血、穿孔發(fā)生率約為1.0%～1.7%，急性胰腺炎的發(fā)生率約為0.3%[15，16]。本研究除少數患者有一過性脂肪酶及淀粉酶升高外，未見其他嚴重的并發(fā)癥。因此對于不同年齡組的患者，DBE均為較安全的小腸檢查手段，但在檢查過程中仍需謹慎，術后需密切監(jiān)測。

本研究顯示，雖然對于各不同適應證，DBE及MDCTE檢出率差異在不同年齡的患者中無明顯區(qū)別，但各年齡段小腸疾病分布不盡相同，因此診斷方案有所差異。中老年患者最常見的小腸疾病為腸血管畸形及腫瘤，雖然DBE對二者的檢出率高于MDCTE，但MDCTE對于腔外生長腫瘤、淋巴結轉移等的評估具有重要意義，可指導腫瘤分期的確定以及治療方案的選擇[17, 18]。因此對于中老年患者，可首選DBE聯合MDCTE檢查，并且MDCTE的檢查可為DBE進鏡方式的選擇提供幫助，進而縮短DBE檢查時間。對于青少年患者，炎性疾病占大多數，DBE可直視觀察黏膜同時進行病理取樣，此為優(yōu)于其他檢查方法的主要特點。另外，膠囊內鏡也為小腸疾病可視性檢查的方法之一，具有操作簡單、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，但與DBE比較，膠囊內鏡對早期黏膜病變或小病灶的誤診及漏診率較高，且無法進行病理取樣[19]。因此對于青少年患者，可疑炎性病變時可直接行DBE檢查，必要時輔助行MDCTE檢查。另外，腸結核及炎性腸病等炎性疾病以回盲部病變多見，因此推薦首選肛門側進鏡方式。MDCTE及DBE均為小腸有效且安全的檢查方法，二者各有優(yōu)缺點，具有互補性，雖DBE在疾病檢出方面較MDCTE有優(yōu)勢，但為侵襲性檢查，費用較高，耗時長，因此需結合患者實際情況綜合決定。

本研究尚存在一些不足之處，因本研究為單中心小樣本回顧性研究，存在一定的選擇偏倚和回顧偏倚，因此其結果有待進一步大樣本多中心研究的驗證。但本研究仍對臨床決策具有一定的提示作用。MDCTE及DBE均為小腸有效且安全的檢查方法，雖然DBE的整體診斷率高于MDCTE，但仍需結合患者年齡及小腸疾病在不同年齡人群中分布的特點選擇最佳的診斷方案。